การช่วยกู้ชีพทารก neonatal cardiopulmonary resuscitation พญ.ปัฐมาลักษณ์ เผือกผ่อง 9 , 20 กรกฎาคม 2558

บทที่ 1 บทนำและหลักการ ของการช่วยกู้ชีพ บทที่ 1 บทนำและหลักการ ของการช่วยกู้ชีพ

ทารกคนใดที่ต้องการการช่วยกู้ชีพ ทารกเกิดใหม่ส่วนใหญ่แข็งแรง สามารถหายใจได้เองและเปลี่ยนแปลงระบบการไหลเวียนโลหิตมาสู่ภาวะหลังเกิดได้ ประมาณร้อยละ 10 ของทารกต้องการการช่วยเหลือเพียงเล็กน้อยเพื่อให้สามารถเริ่มต้นหายใจเอง มีทารกเพียงร้อยละ 1 ที่ต้องการการช่วยกู้ชีพ Which babies require resuscitation? Most newly born babies are vigorous. About 10% of newborns require some assistance to begin breathing at birth. Only about 1% need extensive resuscitation measures (intubation, chest compressions, and/or medications) to survive. Instructor Tip: Practice resuscitation skills frequently, especially if skills are not used often. This may be done with “mock codes.” 3

การเตรียมการช่วยกู้ชีพทารก บุคลากร และ อุปกรณ์ ในทุกครั้งของการคลอด ควรมีบุคลากรทางการแพทย์อย่างน้อย 1 คน ที่มีทักษะครบถ้วนในการช่วยกู้ชีพทารก พร้อมปฏิบัติงานได้ทันที ถ้าคาดว่าการคลอดนั้นมีความเสี่ยงช่วยกู้ชีพ ควรเตรียมบุคลากรที่ชำนาญไว้ให้พร้อมและเพียงพอก่อนทารกคลอด เตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็น ที่จำเป็น เปิดเครื่องให้ความอบอุ่น (radiant warmer) ตรวจสอบอุปกรณ์สำหรับการช่วยกู้ชีพทารก Every birth should be attended by at least 1 person whose only responsibility is the baby and who is capable of initiating resuscitation. Either that person or someone else who is immediately available should be able to perform a complete resuscitation. It is not sufficient to have someone “on call” (either at home or in a remote area of the hospital) for neonatal resuscitation in the delivery room. If the delivery is anticipated to be high risk and thus may require more advanced neonatal resuscitation, or if the resuscitation will be of a baby less than approximately 32 weeks’ gestation, additional equipment and personnel are necessary in the delivery room. (See Lesson 8.) All personnel should observe appropriate body fluid precautions during resuscitation as defined by hospital policy. Instructor Tip: You should ask yourself these questions: Is every birth in this setting attended by a person who can initiate resuscitation? What is the protocol for assembling team members for an anticipated high-risk birth? Is equipment set up the same in every room so that no one has to search for items?

ปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับความต้องการการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด ปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด มารดาเป็นเบาหวาน ภาวะความดันโลหิตสูง การตกเลือด ภาวะติดเชื้อในมารดา เช่น มาเลเรีย, HIV ถุงน้ำแตกก่อนคลอดนาน > 18 ชั่วโมงก่อนคลอด ครรภ์แฝด อื่นๆ ปัจจัยเสี่ยงขณะคลอด การใช้เครื่องมือช่วยคลอด ทารกท่าก้นหรือท่าผิดปกติ การคลอดก่อนกำหนด การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ ภาวะขี้เทาปนในน้ำคร่ำ สายสะดือย้อย/พันคอ การคลอดยาก ติดไหล่ การเสียเลือดมาก อื่นๆ In many cases, delivery of a depressed newborn can be anticipated on the basis of the antepartum and intrapartum history.

ขั้นตอนเบื้องต้นในการช่วย กู้ชีพทารกแรกเกิด บทที่ 2: ขั้นตอนเบื้องต้นในการช่วย กู้ชีพทารกแรกเกิด 6

AHA 2010 Guidelines

การประเมินทารกแรกเกิด ทันทีที่ทารกคลอด คำถามที่ต้องถาม ได้แก่  อายุครรภ์ครบกำหนด ?  หายใจหรือร้องดัง ?  ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี ? ดูแลทารกตามปกติ  ให้ความอบอุ่นแก่ทารก  เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง  เช็ดตัวให้แห้ง  ประเมินทารก ใช่- อยู่กับมารดา If the answer to all of the initial questions is “Yes,” and the newborn is term, the newborn may receive routine care to continue transition. If the answer to any one of these questions is “No,” the newborn will require some form of resuscitation. Instructor Tip: Assess these criteria simultaneously. The decision to provide routine care or proceed with initial steps takes only a few seconds.

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น รักษาอุณหภูมิกายทารกโดยใช้เตียงให้ความอบอุ่น เปิดทางเดินหายใจโดยจัดท่าให้ศีรษะทารกแหงนเล็กน้อย ดูดเมือกจากทางเดินหายใจ (เท่าที่จำเป็น) วิธีการทำทางเดินหายใจให้โล่งขึ้นกับ ทารกมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำหรือไม่ ระดับความรู้ตัวของทารก (vigorous) If the newborn is term and vigorous, the initial steps, such as thermoregulation and clearing the upper airway, may be provided in modified form, as described in Lesson 1. Babies born preterm are more likely to have difficulty with transition and should be evaluated carefully under a radiant warmer while the initial steps are performed.

การดูแลทางเดินหายใจ (A=airway) การเปิดทางเดินหายใจ วางทารกให้นอนหงายหรือตะแคง จัดท่าให้คอแหงนเล็กน้อยให้อยู่ในท่า “sniffing” ระวังอย่าให้คอแหงนมากเกินไป ทางเดินหายใจ เปิดโล่ง Once the newborn has been placed under a preheated radiant warmer and dried, the next step is to ensure “A” of the ABCs—establishment of an open airway. Correct positioning of the newborn will bring the posterior pharynx, larynx, and trachea in line, which will facilitate unrestricted air entry. Instructor Tip: Although positioning before suctioning is suggested, if meconium is not present, you may position the newborn before or after suctioning. The important point is that opening the airway consists of both suctioning and positioning.

ทางเดินหายใจที่ไม่เปิดโล่ง ทางเดินหายใจอุดตันจากการแหงนคอมากเกินไป ทางเดินหายใจอุดตันจากการงอคอ มากเกินไป The newborn should be placed on his or her back, with the neck slightly extended. Care should be taken to prevent hyperextension or flexion of the neck, since either may decrease air entry. To help maintain correct position, you may place a rolled blanket or towel under the shoulders, elevating them three fourths of an inch to 1 inch off the mattress. This roll may be particularly useful if the newborn has a large occiput. Correct positioning allows an open airway to be maintained. In addition, the newborn will be in the optimal position if assisted ventilation becomes necessary.

การดูแลทารกที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำ ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ ไม่ ใช่ ทารก “vigorous” ใช่ ไม่ ดูดเสมหะในปากและหลอดลมคอ After delivery, the appropriate method for clearing the airway further will depend on The presence of meconium The baby’s level of activity Studies have shown that direct suctioning of the trachea should be performed only if a meconium-stained newborn has depressed respirations, depressed muscle tone, and/or a heart rate less than 100 beats per minute. Instructor Tip: No clinical studies warrant basing tracheal suctioning guidelines on meconium consistency. ให้การช่วยกู้ชีพเบื้องต้น  ดูดเสมหะในปากและจมูก  เช็ดตัวให้แห้ง, กระตุ้น, จัดท่าศีรษะใหม่

ทำการดูดขี้เทาจากหลอดลมคอทันทีก่อนช่วยเหลืออย่างอื่น ทารกไม่ vigorous ไม่หายใจหรือหายใจช้า แขนขาอ่อนแรงไม่ค่อยขยับ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที “Vigorous” is defined as a newborn who has strong respiratory efforts, good muscle tone, and a heart rate greater than 100 beats per minute. If meconium is present and the newborn is not vigorous, suction the baby’s trachea before proceeding with any other steps. If the baby is vigorous, suction the mouth and nose only, and proceed with resuscitation as required. ทำการดูดขี้เทาจากหลอดลมคอทันทีก่อนช่วยเหลืออย่างอื่น

การดูดขี้เทาจากหลอดลมคอ ให้ออกซิเจน และติดตามดูอัตราการเต้นของหัวใจ ใส่ laryngoscope และใช้สายดูดเสมหะเบอร์ 12F หรือ 14F เพื่อจะดูดเสมหะในปาก ช่องคอด้านหลัง ใส่ท่อช่วยหายใจเข้าในหลอดลมคอ ต่อท่อช่วยหายใจกับ meconium aspirator ก่อนต่อกับเครื่องดูดเสมหะ ใช้ท่อช่วยหายใจเป็นตัวดูดเสมหะ โดยถอยท่อออกช้าๆ ทำซ้ำ เมื่อจำเป็น If the newborn has depressed respirations, depressed muscle tone, and/or a heart rate less than 100 beats per minute, direct suctioning of the trachea soon after delivery is indicated before many spontaneous respirations or assisted ventilation has occurred. The procedure for suctioning should be repeated as necessary until little additional meconium is recovered, or until the newborn’s heart rate indicates that resuscitation must proceed without delay.

การดูดขี้เทาในหลอดลมคอ Visualizing the glottis and suctioning meconium from the trachea using a laryngoscope and endotracheal tube are demonstrated in this video. Lesson 5 provides details on endotracheal intubation. When using suction from the wall or from a pump, the suction pressure should be set so that, when the suction tubing is blocked, the negative pressure (vacuum) reads approximately 100 mm Hg. Monitor heart rate during this procedure. Click on the image to play video

การกระตุ้นให้ทารกหายใจ ใช้มือตบหรือใช้นิ้วดีดที่ฝ่าเท้า ใช้มือถูบริเวณหลังลำตัว หรือขา If, after drying and repositioning, the newborn does not have adequate respirations, additional tactile stimulation may be provided briefly to stimulate breathing. Safe and appropriate methods of providing additional tactile stimulation include Slapping or flicking the soles of the feet Gently rubbing the back, trunk, or extremities

การกระตุ้นที่อาจเป็นอันตรายกับทารก การตบบริเวณหลังหรือก้น การเขย่าตัวทารก การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องในทารกที่ไม่หายใจจะทำให้เสียเวลาในการช่วยทารก ทารกที่ยังคงหยุดหายใจไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นจำเป็นต้องได้รับการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกทันที ! Overly vigorous stimulation is not helpful and can cause serious injury. The forms of stimulation listed in this slide may cause bruising, fractures, tearing of internal organs, brain damage, or other consequences. If a baby is in primary apnea, almost any gentle stimulation will initiate breathing. If a baby is in secondary apnea, no amount of stimulation will work.

การประเมินทารกแรกเกิด การหายใจ : ควรมีการหายใจเพิ่มขึ้น สังเกตจาก อัตราการหายใจและการเคลื่อนไหวของทรวงอกที่มองเห็นได้ชัด 2. อัตราการเต้นของหัวใจ : ควรมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ฟังเสียงหัวใจด้วย stethoscope นับการเต้นของหัวใจใน 6 วินาที x 10 Overly vigorous stimulation is not helpful and can cause serious injury. The forms of stimulation listed in this slide may cause bruising, fractures, tearing of internal organs, brain damage, or other consequences. If a baby is in primary apnea, almost any gentle stimulation will initiate breathing. If a baby is in secondary apnea, no amount of stimulation will work. 18

ค่าปกติของ Pre-ductal SpO2 หลังคลอด ไม่ใช่  อายุครรภ์ครบกำหนด ?  หายใจหรือร้องดัง ?  ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี ?  หัวใจเต้น < 100 ครั้ง/นาที  หายใจเฮือก หรือไม่หายใจ ?  หายใจเหนื่อยหรือยังเขียว ? ให้ความอบอุ่น, ดูดเสมหะในปากและจมูกเท่าที่จำเป็น, เช็ดตัวให้แห้ง, กระตุ้น ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก , ติดตามวัด SpO2 ดู ดเสมหะในปากและจมูก, พิจารณาใช้ CPAP ใช่ 1 นาที 60-65 % 2 นาที 65-70 % 3 นาที 70-75 % 4 นาที 75-80 % 5 นาที 80-85 % 10 นาที 85-95 % ค่าปกติของ Pre-ductal SpO2 หลังคลอด แรกเกิด 30 วินาที 60 วินาที Continuing to administer free-flow oxygen or providing tactile stimulation to a nonbreathing or gasping newborn or baby whose heart rate remains <100 bpm is of little or no value and delays appropriate treatment. If cyanosis persists despite supplemental oxygen, a trial of positive-pressure ventilation is indicated. The entire process to this point should have taken no more than 30 seconds (or perhaps somewhat longer if suctioning of meconium from the trachea was required). 19

การวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ผิวหนัง เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนช่วยในการประเมินทารก ขั้นตอนนี้ไม่ควรทำให้การกู้ชีพทารกล่าช้า การดูแลเบื้องต้นด้านการหายใจ, การเต้นของหัวใจและออกซิเจนเป็นสิ่งสำคํญอันดับต้นๆ ติดสายวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนที่แขนขวาเพื่อวัดออกซิเจนในส่วน pre-ductal ทารกทุกคนมีโอกาสได้รับอันตรายจากออกซิเจนที่มากเกินไป ควรลดออกซิเจนเมื่อทารกมีอาการดีขึ้น

การช่วยทารกด้วยออกซิเจน ควรเริ่มช่วยทารกด้วยอากาศปกติ (room air) ก่อน การตัดสินใจใช้ออกซิเจนควรพิจารณาจากค่า oximetry หรือสีผิวทารก ทารกคลอดก่อนกำหนดอาจต้องการออกซิเจนตั้งแต่ช่วงแรกหลังคลอด

การให้ออกซิเจนผ่านตามสาย (Free-flow Oxygen) การให้ออกซิเจนทำได้โดยให้ผ่านตามสายให้ปลายจ่อใกล้ปากและจมูกทารกหรือใช้หน้ากากออกซิเจน Deprivation of oxygen to vital tissues is one of the primary reasons for the clinical consequences associated with perinatal compromise. Free-flow oxygen refers to blowing oxygen over the newborn’s nose so that the newborn breathes oxygen-enriched air. For a brief time, free-flow oxygen can be given using one of the following methods: Flow-inflating bag and mask Oxygen tubing Oxygen mask Free-flow oxygen CANNOT be given reliably by a mask attached to a self-inflating bag. Wall or portable oxygen sources send 100% oxygen through the tubing. As oxygen flows out of the tubing or mask, it mixes with room air, which contains only 21% oxygen. The concentration of oxygen that reaches the newborn’s nose is determined by the amount of 100% oxygen coming from the tube or mask (usually at least 5 L/min) and the amount of room air it must pass through to reach the newborn. Therefore, it is important to have the oxygen mask or tube very close to the newborn’s nose to provide the highest possible concentration of oxygen.

การให้ Free-flow Oxygen เพิ่มความร้อนและความชื้นแก่ออกซิเจน (ถ้าต้องให้ออกซิเจนนานกว่า 2 – 3 นาที) ความแรงของออกซิเจนประมาณ 5 ลิตร/นาที ทารกทุกคนมีโอกาสได้รับอันตรายจากออกซิเจนที่มากเกินไป ควรลดออกซิเจนเมื่อทารกมีอาการดีขึ้น To prevent heat loss and drying of the respiratory mucosa, oxygen given to a newborn for long periods should be heated and humidified. High flow rates of oxygen (greater than 10 L/min) can cause convective heat loss and chill the newborn ……..When vital signs are normal, the oxygen should be gradually decreased to breathing room air. Based on saturations. Newborns who become cyanotic as oxygen is withdrawn should continue to receive enough oxygen to keep saturations in the normal range.

บทที่ 3: การใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจ ด้วยแรงดันบวกในการช่วย กู้ชีพทารกแรกเกิด

การช่วยหายใจ (B=breathing) ข้อบ่งชี้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (PPV) หยุดหายใจหรือหายใจเฮือก อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที การช่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการช่วยกู้ชีพทารก ให้ประสบผลสำเร็จ If the newborn is not breathing adequately (has apnea or is gasping), has a heart rate of <100 beats per minute (bpm), or appears blue (cyanotic), you proceed to block B. If the baby is apneic or has a heart rate of <100 bpm, give positive-pressure ventilation. If the baby is breathing and has a heart rate of >100 bpm but has central cyanosis, you should give supplemental oxygen. If central cyanosis persists after giving oxygen, you should then proceed to positive-pressure ventilation.

อุปกรณ์ที่ใช้ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก Self-inflating bag Flow-inflating bag T-piece resuscitator (Neo-puff) There are 3 types of devices to give positive-pressure ventilation to newborns. The self-inflating bag inflates without a compressed gas source after it is squeezed. It remains inflated at all times. The flow-inflating bag is collapsed when not in use, and it looks like a deflated balloon. It inflates only when gas flows into the bag and the opening is sealed, as when the mask is placed tightly on a newborn’s face. The T-piece resuscitator works only when gas flows into it. The gas is directed to the environment or to the baby by occluding or releasing the opening on a T-shaped tube with your finger or thumb.

Self-inflating Bag ข้อดี: พองตัวได้เองหลังถูกบีบ มีลิ้นลดแรงดัน (pop-off valve) ป้องกันไม่ให้แรงดันมากเกิน The self-inflating bag, as its name implies, inflates automatically without a compressed gas source. It remains inflated at all times unless being squeezed. Peak inspiratory pressure (or peak inflation pressure) is controlled by how hard the bag is squeezed. The self-inflating bag has a pressure-release (pop-off) valve that opens if peak inspiratory pressures greater than 30 to 40 cm H2O are generated. This is a safety feature that makes over-inflation less likely.

มาตรการความปลอดภัย: Self-inflating Bag ใช้มาตรวัดแรงดัน(Pressure gauge or manometer) ตั้งลิ้นลดความดัน (pop-off valve) ไว้ที่ 30-40 ซม.น้ำ Self-inflating bags should have a pressure-release (pop-off) valve, which is generally set to 30 to 40 cm H2O. If pressures greater than 30 to 40 cm H2O are generated, the valve opens, limiting the pressure being transmitted to the baby. In some self-inflating bags, the pressure-release valve can be temporarily occluded or bypassed to allow high pressure to be administered. This is usually not necessary, but can be done to ventilate a newborn’s non-aerated lungs when the usual pressures are not effective, especially with the first few breaths. Many self-inflating bags also are equipped with a port to attach to a pressure gauge. Click on the image to play video

Self-inflating Bag: การปรับความเข้มข้นของออกซิเจนที่ให้โดยไม่มี blender room air มี FiO2 21% เพิ่ม FiO2 40 % ด้วยการต่อ ออกซิเจน 100%เข้ากับ bag 5-10 L/min โดยไม่ต้องต่อกับ reservoir เพิ่ม FiO2 เป็นเกือบ100% ด้วย การต่อกับ reservoir Newborns who require resuscitation with assisted ventilation at birth may require a high concentration of oxygen (90% to 100%). Air drawn into a self-inflating bag through the air inlet dilutes the concentration of oxygen in the bag. As a result, the concentration of oxygen actually received by the patient is greatly reduced to about 40%.

Self-inflating Bag: Reservoir There are several different types of oxygen reservoirs, but they all perform the same function. Some have open ends, and others have a valve that allows some air to enter the reservoir.

การเตรียมช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก เลือกขนาดของหน้ากากให้เหมาะสมกับทารก ประกอบอุปกรณ์และทดสอบการทำงานของ bag และ mask เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง จัดท่าศีรษะของทารกให้เหมาะสม ยืนอยู่ด้านข้างหรือด้านศีรษะของทารก Before beginning positive-pressure ventilation, check the following: The mask should cover the mouth, nose, and the tip of the chin, but not the eyes. Suction the mouth and nose to be certain there is no obstruction. The newborn’s neck should be extended slightly to maintain an open airway. One way to accomplish this is to place a small roll under the shoulders. Position yourself at the side or head of the newborn to use the resuscitation device effectively. This position allows you to hold the mask on the newborn’s face comfortably. The mask may be swiveled on the bag or T-piece resuscitator for optimal fit to the face and to your position. If using a bag, it must be positioned so that it does not block your view of the newborn’s chest since you need to be able to observe movement of the newborn’s chest during ventilation.

ลักษณะของหน้ากากที่เหมาะสม ขอบหน้ากากนุ่ม (cushioned) ขนาดเหมาะสม ครอบปลายคาง ปาก จมูก ไม่กดตา For the mask to be the correct size, as pictured in this slide, the rim will cover the tip of the chin, the mouth, and the nose, but not the eyes. If the mask is too large, it may cause eye damage. If the mask is too small, it will not cover the mouth and nose and may occlude the nose.

การวางตำแหน่งหน้ากากบนหน้าทารก ห้ามกดหน้ากากแรงเกินไปบนหน้าของทารก ห้ามวางนิ้วหรือมือบนตาของทารก ห้ามกดคอหรือหลอดลมของทารก วางให้แนบสนิทกับหน้าของทารก ให้ใช้แรงกดเพียงเบาๆ อาจใช้นิ้วมือช่วยยก ขากรรไกรให้สูงขึ้น เล็กน้อย Care should be taken in holding the mask on the newborn’s face. Observe the following precautions. Click on the image to play video

หากทำให้ปอดขยายได้เพียงพอ ผล... อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น หากทำให้ปอดขยายได้เพียงพอ ผล... อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น เสียงลมเข้าปอดเท่ากันทั้งสองข้าง เห็นทรวงอกเคลื่อนขึ้น Click on the image to play video Care should be taken in holding the mask on the newborn’s face. Observe the following precautions.

อัตราการช่วยหายใจ: 40-60 ครั้ง/นาที During the initial stages of resuscitation, breaths should be delivered at a rate of 40 to 60 breaths per minute or slightly less than once a second. If you squeeze the bag or occlude the PEEP cap of the T-piece resuscitator on “Breathe” and release while you say “Two, Three,” you probably are ventilating at a proper rate. Check the 4 signs for improvement (rising heart rate, improving color, spontaneous breathing, and improving tone) after 30 seconds of administering positive-pressure ventilation. As the heart rate increases toward normal, ventilation should be continued at a rate of between 40 and 60 breaths per minute. With improvement, the newborn should become pink and muscle tone should improve. When the heart rate stabilizes above 100 bpm, reduce the rate and pressure of assisted ventilation until you see effective spontaneous respiration. When color improves, supplemental oxygen can also be weaned as tolerated. If the heart rate remains below 60 bpm, you need to proceed to the next step of chest compressions, as described in the next lesson. Click on the image to play video

สัญญาณที่บ่งชี้ว่าการช่วยหายใจ มีประสิทธิภาพ ตัวชี้วัดสำคัญที่สุดที่บอกถึงประสิทธิภาพของการ ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกคือ อัตราการเต้นของ หัวใจเพิ่มขึ้น รวมถึง oxygen saturation เพิ่มขึ้น สีผิวแดงขึ้น ทารกหายใจเองได้ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีขึ้น The best indications that the mask is sealed and the lungs are being adequately inflated are improvements in heart rate, color, and muscle tone. If these signs are not improving, you should look for the presence of chest movement with each positive-pressure breath and have an assistant listen to both sides of the lateral areas of the chest with a stethoscope to assess breath sounds. Abdominal movement due to air entering the stomach may be mistaken for effective ventilation. The lungs of a fetus are filled with fluid, while the lungs of a newborn must be filled with air. To establish a gaseous volume (functional residual capacity) in a newly born baby, the first breaths often require higher pressures and longer inflation times than with subsequent breaths. It is helpful to monitor pressure with a pressure gauge to avoid high lung volumes and airway pressures. You should ventilate the lungs with the lowest pressure required to improve heart rate, color, and muscle tone.

ทารกอาการไม่ดีขึ้น เพิ่มประสิทธิภาพในการช่วยหายใจด้วย MR SOPA ตรวจสอบขั้นตอนต่อไปนี้ M Mask adjustment R Reposition airway S Suction mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Airway alternative This chart is a summary of steps to follow if the baby does not improve and adequate chest expansion is not observed. Also make sure the equipment is functioning correctly. Replace the resuscitation bag, if necessary. If you still are unable to obtain physiologic improvement and adequate chest movement after going through this sequence, endotracheal intubation and positive-pressure ventilation through the endotracheal tube are usually required.

การใส่ท่อช่วยหายใจ ข้อบ่งชี้ เพิ่มประสิทธิภาพการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ให้ดีขึ้น หรือต้องช่วยหายใจเป็นเวลาหลายนาที เมื่อต้องทำการกดหน้าอก เพื่อให้สัมพันธ์กับการ ช่วยหายใจ เมื่อต้องการให้ยา epinephrine ระหว่างรอเปิด เส้นหลอดเลือดดำ Endotracheal intubation may be performed at various points during resuscitation as indicated by the asterisk (*) in the flow diagram. 39

อุปกรณ์ อุปกรณ์ที่ใช้ในการช่วยหายใจ ต้องสะอาด ปราศจากเชื้อโรค และพร้อมใช้อยู่เสมอ Each delivery room, nursery, and emergency department should have a complete set of the following items kept together and readily available: Laryngoscope with an extra set of batteries and extra bulbs. Blades: No. 1 (term newborns), No. 0 (preterm newborns); straight rather than curved blades are preferred. Endotracheal tubes with inside diameters of 2.5, 3.0, 3.5, and 4.0 mm (not tapered). Stylet (optional). Carbon dioxide (CO2) monitor or detector (a new recommendation). Suction setup with 10F or larger suction catheter, plus sizes 5F or 6F and 8F for suctioning the endotracheal tube. Roll of tape, ½ or ¾ inch, or endotracheal tube securing device. Scissors. Oral airway. Meconium aspirator. Stethoscope (neonatal head preferred). Positive-pressure device, pressure gauge (optional for self-inflating bags), and oxygen tubing. Self-inflating bag must have oxygen reservoir. 40

ขนาดท่อช่วยหายใจ ที่เหมาะสม ขนาดของท่อช่วยหายใจขึ้นกับน้ำหนักและอายุครรภ์ ควรตัดขนาดท่อช่วยหายใจให้สั้น การใช้ลวด stylet สอดเข้าไปในท่อช่วยหายใจ (ทางเลือก) น้ำหนัก อายุครรภ์ ขนาดของท่อช่วยหายใจ (ม.ม.) (กรัม) (สัปดาห์) (เส้นรอบวงด้านใน) < 1,000 <28 2.5 1,000-2,000 28-34 3.0 2,000-3,000 34-38 3.5 > 3,000 >38 3.5-4.0 The appropriate size of the endotracheal tube is determined from the newborn’s weight and/or gestational age. The table gives the tube size for various weights and gestational age categories. The use of a stylet may be helpful to provide rigidity and curvature to the tube, thus facilitating intubation. When inserting the stylet, it is essential that The tip does not protrude from the end hole or side hole of the endotracheal tube (to avoid trauma to the tissues). The stylet is secured so that it cannot advance farther into the tube during intubation. The stylet can be removed from the tube easily. Instructor Tip: Do not set endotracheal tube under radiant warmer while waiting for the birth. A warm tube will be floppy and difficult to insert. 41

การเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ เตรียมอุปกรณ์สำหรับช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก และหน้ากาก เปิดออกซิเจน 5-10 L/m เปิดเครื่องดูดเสมหะที่ความดัน 80-100 มม.ปรอท ต่อกับสายดูดเสมหะขนาด 10F (หรือใหญ่กว่า) เพื่อทำการดูดเสมหะในปาก ใช้สายดูดเสมหะที่เล็ก กว่า เพื่อดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ เตรียม Stethoscope เตรียมเทปกาว สำหรับติดท่อช่วยหายใจกับหน้า ของทารก A resuscitation device and mask capable of providing 90% to 100% oxygen should be on hand to ventilate the newborn between intubation attempts or if intubation is unsuccessful. The oxygen tubing should be connected to an oxygen source and be available to deliver 100% free-flow oxygen and to connect to the resuscitation device. The oxygen flow should be turned to 5 to 10 L/min. A stethoscope is needed to check for improving heart rate then for bilateral breath sounds. Cut a strip of adhesive tape to secure the tube to the face, or prepare an endotracheal tube holder, if used at your hospital. 42

การช่วยเหลือขณะใส่ท่อช่วยหายใจ จัดท่า และจับศีรษะทารกให้อยู่นิ่ง ดูดเสมหะในปาก ส่งท่อช่วยหายใจให้ผู้ที่ทำการใส่ท่อ กดบริเวณ cricoid (ถ้าผู้ใส่ท่อช่วยหายใจร้องขอ) ระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจไม่ควรเกิน 30 วินาที ทำการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ระหว่างการใส่ ท่อช่วยหายใจแต่ละครั้ง During the intubation procedure, the assistant plays a very important role. The intubator should never have to look away from the baby’s oropharynx. The assistant needs to anticipate the intubator’s needs and follow directions of the intubator. Free-flow oxygen should be provided during the procedure. If suction is needed, the assistant should hand the suction catheter to the intubator and occlude the port at the intubator’s request. The endotracheal tube needs to be handled cleanly and handed to the intubator so that it does not have to be turned around prior to insertion. 43

การช่วยเหลือขณะใส่ท่อช่วยหายใจ ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับอุปกรณ์ช่วยหายใจด้วย แรงดันบวก สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจและฟังเสียงลม เข้าปอด ตรวจสอบความลึกของท่อช่วยหายใจให้อยู่ใน ตำแหน่งที่เหมาะสม ใช้เทปกาวติดท่อช่วยหายใจกับหน้าของทารก The assistant monitors the heart rate by tapping it out on the bed or quietly stating the heart rate periodically. The length of time for the attempt should be timed and not go much beyond 20 seconds. The assistant should be quietly supportive during this stressful period. If an intubation attempt is not successful, the assistant may help provide positive-pressure ventilation between attempts. (Ventilation is not possible if intubating to suction meconium.) CO2 detection is not appropriate when intubating for the purpose of suctioning meconium from the trachea. However, when intubating to ventilate the newborn, increasing heart rate and CO2 detection are the primary methods for confirming endotracheal tube placement. A rapid increase in heart rate is indicative of effective positive-pressure ventilation. If the heart rate does not rise after intubation, use the CO2 detector as the next indicator for confirming proper placement of the endotracheal tube. If the heart rate does not rise, and CO2 is not detected after several breaths, consider removing the tube, resuming bag-and-mask ventilation, and repeating the intubation process. Instructor Tip: Accidental extubation is more likely if one person holds the tube and another ventilates. The same person should hold the tube and ventilate. The assistant is then free to auscultate and secure the tube. 44

การใส่ท่อช่วยหายใจ: ลักษณะทางกายภาพ The anatomic landmarks that relate to intubation are labeled on the slides. Epiglottis: a lidlike structure overhanging the entrance to the trachea Vallecula: a pouch formed by the base of the tongue and the epiglottis Esophagus: the food passageway extending from the throat to the stomach 4. Glottis: the opening of the larynx leading to the trachea, flanked by the vocal chords 5. Vocal cords: mucous membrane-covered ligaments on both sides of the glottis 45

การใส่ท่อช่วยหายใจ Click on the image to play video 46 While holding the tube in your right hand, introduce it into the right side of the newborn’s mouth. When the vocal cords are apart, insert the tip of the tube until the vocal cord guide is at the level of the cords. If the cords are together, wait for them to open. Do not touch the closed cords with the tip of the tube because it may cause spasm of the cords. If the cords do not open before 20 seconds have elapsed, stop and ventilate with bag and mask. Click on the image to play video 46

การตรวจสอบตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ สิ่งที่บ่งชี้ว่า ท่อช่วยหายใจอยู่ถูกตำแหน่ง -ทารกมีอัตราการเต้นของหัวใจ ความอิ่มตัวอกซิเจน การเคลื่อนไหว ดีขึ้น -ฟังปอดได้ยินเสียงลมเข้าเท่ากันทั้งสองข้าง ไม่ได้ ยินเสียงลมในกระเพาะอาหาร -เมื่อช่วยหายใจ ท้องของทารกไม่อืดขึ้น -เห็นไอน้ำในท่อช่วยหายใจ ในขณะหายใจออก -ขณะช่วยหายใจ เห็นการเคลื่อนขึ้นของทรวงอก An increasing heart rate and CO2 detection are the primary methods for confirming endotracheal tube placement. When listening to breath sounds, be sure to use a small stethoscope and place it laterally and high in the chest wall (in the axilla). Be cautious when interpreting breath sounds in newborns because they are easily transmitted. Sounds heard over the anterior portion of the lungs may be coming from the stomach or esophagus, and breath sounds can be transmitted to the abdomen. Detection of CO2 in the endotracheal tube can serve as confirmatory evidence that the tube is in the trachea rather than in the esophagus. Two basic types of CO2 detectors are available. Colorimetric devices connected to the endotracheal tube change color in the presence of CO2. This device is the most commonly used method. Capnographs rely on the placement of a detector device placed at the end of the endotracheal tube connector or a port through which exhaled air is aspirated. The capnograph will display a specific CO2 level and should read more than 2% to 3% CO2 if the tube is in the trachea. Instructor Tip: Colorimetric devices connected to the endotracheal tube change color in the presence of CO2. This color change should persist after 6 breaths, as CO2 may have been blown into the stomach during positive-pressure ventilation, causing an initial color change that does not persist. Remember: Yellow = Y for “Yes, we’re intubated.” Purple = P for “Problem, we’re not detecting CO2.” 47

THANK YOU