สถานการณ์ แนวคิด การลดการตีตรารังเกียจ และการเลือกปฏิบัติที่เกี่ยวกับเอชไอวีร่วมกับการพัฒนาคุณภาพบริการ เพื่อยุติปัญหาเอดส์ในประเทศไทย ทวีทรัพย์ ศิรประภาศิริ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิด้านเวชกรรมป้องกัน ๗ พฤศจิกายน ๒๕๖๐

การเติบโตและอยู่ร่วมกับไวรัสเอชไอวี ไม่ใช่เรื่องยากลำบากอะไรนักหนา แต่การอยู่ร่วมกับอคติ ความไม่เข้าใจ ไม่รู้ ของคนในสังคมนี่แหละ “หนักหนาที่สุด” เยาวชนที่อยู่กับเอชไอวีตั้งแต่แรกเกิด ประเทศไทยจะไม่สามารถยุติปัญหาเอดส์ได้สำเร็จ หากไม่แก้ปัญหาที่ถือว่าเป็น Root causes นั่นคือ การตีตรา รังเกียจ และเลือกปฏิบัติต่อผู้ติดเชื้อ โสภณ เมฆธน อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข เมื่อครั้งเป็นอธิบดีกรมควบคุมโรค

การประชุมระดับสูงสมัชชาสหประชาชาติว่าด้วยเอชไอวี นครนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา; ปี 2016 มีเป้าประสงค์ยุติการระบาดของเอชไอวีให้สำเร็จภายในปี 2030 และตั้งเป้าเร่งรัดปี 2020 เอดส์ เป็นหนึ่งใน 27 ตัวชี้วัดหลักของเป้าหมายที่ 3 การมีสุขภาวะที่ดี ใน 17 เป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development Goals, SDG) Not business as usual

ลดการติดเชื้อเอชไอวีใหม่ ลดการเลือกปฎิบัติจากเอดส์ ร้อยละ๙๐ ยุทธศาสตร์แห่งชาติว่าด้วยการยุติปัญหาเอดส์ ๓ เป้าประสงค์ ๓ หลักการ ๖ ยุทธศาสตร์ ๑๗ ผลลัพธ์ ลดการติดเชื้อเอชไอวีใหม่ < ๑,๐๐๐ คน/ปี ลดการตายจากเอดส์ < ๔,๐๐๐ คน/ปี ลดการเลือกปฎิบัติจากเอดส์ ร้อยละ๙๐ ๑. มุ่งเน้นและเร่งรัดจัดชุดบริการที่มีประสิทธิผลสูงให้ครอบคลุมพื้นที่และประชากรภาวะเสี่ยงสูง ๑.๑ บริการรอบด้านที่มีประสิทธิผลครอบคลุมประชากรเสี่ยงสูง ๙๕% ๒. ยกระดับคุณภาพ และบูรณาการงานป้องกันที่มีประสิทธิผลให้เข้มข้นและยั่งยืน ๒.๑ ไม่มีเด็กเกิดใหม่ติดเชื้อทุกจังหวัด ๒.๒ ประชาชนเป้าหมายรอบรู้และมีพฤติกรรมปลอดภัย ๒.๓ งานป้องกันเอชไอวีมีคุณภาพและบูรณาการอยู่ในระบบแผนงานปกติ ๓. พัฒนาและเร่งรัดการรักษาและช่วยเหลือทางสังคมให้มีคุณภาพและยั่งยืน ๓.๑ ผู้ที่ติดเชื้อ รู้สถานะ-รักษา-กดไวรัส; ๙๕-๙๕-๙๕ ๓.๒ ผู้ติดเชื้อเข้าถึงดูแลทางสังคม๗๕% ๓.๓ ผู้ติดเชื้อเสียชีวิตจากวัณโรคลดลง ๗๕% ๓.๔ ระบบบริการสุขภาพ สังคม ชุมชนมีความเชื่อมโยง ๔. ปรับภาพลักษณ์ ความเข้าใจ เสริมสร้างความเข้มแข็งระดับบุคคล ครอบครัว ชุมชน รวมทั้งกลไกการคุ้มครองสิทธิ ๔.๑ ประชาชนมีความเข้าใจเอชไอวี สิทธิมนุษยชน และความหลากหลายทางเพศ ๔.๒ หน่วยงานมีนโยบาย และการดำเนินการที่ส่งเสริมความเข้าใจและไม่มีการเลือกปฏิบัติ ๔.๓ ผู้ติดเชื้อ ผู้ได้รับผลกระทบตระหนักถึงคุณค่าตนเอง ๔.๔ ทุกจังหวัดมีกลไกการคุ้มครองสิทธิ ๕. เพิ่มความร่วมรับผิดชอบ การลงทุนและประสิทธิภาพการจัดการในทุกภาคส่วนและทุกระดับ ๕.๑ จำนวน/สัดส่วนงบประมาณสนับสนุนเอดส์จากพื้นที่และภายในประเทศเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะให้กับชุมชนและองค์กรพัฒนาเอกชน ๕.๒ จำนวนองค์กรพัฒนาเอกชน องค์กรชุมชนผ่านเกณฑ์มาตรฐานการบริการโดยชุมชน ๕.๓ ทุกจังหวัดมีแผนงาน การจัดการตามเกณฑ์ ๖. ส่งเสริมและพัฒนาการเข้าถึงและการใช้ประโยชน์ข้อมูลเชิงยุทธศาสตร์และการวิจัยที่รอบด้านและมีประสิทธิภาพ ๖.๑ ร้อยละของหน่วยงานที่ใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์ในการวางแผนและบริหารจัดการ ๖.๒ จำนวนการวิจัยที่นำไปใช้ประโยชน์ปรับปรุงการดำเนินงาน

อดีต ปัจจุบัน อนาคต

Efficacy of HIV Prevention Strategies From Randomized Clinical Trials Study Effect Size, % (95% CI) HPTN 052, ART for prevention; Africa, Asia, Americas 96 % (73-99) Partners PrEP, PrEP for discordant couples; Uganda, Kenya 73 % (49-85) TDF2, PrEP for heterosexual men and women; Botswana 63 % (21-84) Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu 54 % (38-66) iPrEX, PrEP for MSMs; Americas, Thailand, South Africa 44 % (15-63) Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania 42 % (21-58) CI, confidence interval. CAPRISA 004, Microbicide; South Africa 39 % (6-60) RV144, HIV vaccine; Thailand 31 % (1-51) 20 40 60 80 100 Efficacy (%) Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011

ประสิทธิผลของการใช้ Oral Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

ได้รู้จักเอดส์มานานกว่า 30 ปี การรังเกียจ ตีตรา และการเลือกปฏิบัติจากเอชไอวียังดำรงอยู่ ? FEAR BLAME SHAME ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ถูกรังเกียจ กินข้าวตามลำพัง ใช้ชีวิตร่วมกับครอบครัว อยู่ในชุมชนอย่างปกติไม่ได้ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ถูกปฏิเสธไม่รับเข้าทำงาน ถูกให้ออกจากงาน แม่ที่มีเชื้อเอชไอวี กังวลเรื่องการคลอด ถูกบังคับคุมกำเนิด กังวลการดูแลและบอกผลเลือดกับลูก การเติบใหญ่ของลูก เยาวชนที่มีเชื้อเอชไอวี ไม่มีคนเล่นด้วย สถานเลี้ยงเด็กไม่รับ ให้ออก หรือเปลี่ยนแผนการศึกษา กังวลการมีแฟน/คู่ บุคคลหลากหลายทางเพศ กังวลกับความไม่เข้าใจและยอมรับของสังคม ถูกรังเกียจ ลวนลามทางเพศ กระทำความรุนแรง พนักงานบริการทางเพศ ผู้ใช้สารเสพติด แรงงานข้ามชาติ ถูกกระทำความรุนแรง เลือกปฎิบัติหลากหลายรูปแบบ บริษัท สถานประกอบ ร้านอาหาร องค์กร กำหนดให้มีการตรวจเอชไอวีเป็นเงื่อนไขการสมัครงาน ส่งผลการตรวจเลือดให้บริษัทโดยตรงเป็นเหตุให้ไม่รับผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าทำงาน สถานพยาบาลบังคับตรวจเอชไอวี จัดผู้ติดเชื้อเป็นคิวสุดท้าย เปลี่ยนแปลงการรักษา ปฏิเสธการผ่าตัด ล้างไต

Stigma remains big challenges Stigma as the critical factor hindering to the success of HIV prevention and treatment programme Access to testing Access to treatment Adherence and retention Poor treatment outcomes Stigma as the key contributor to quality of life of PLHA

เรียนรู้ความหมายและแนวคิด เรื่องการตีตราและเลือกปฏิบัติ จากประสบการณ์ของนานาชาติ แล้วพัฒนาต่อยอดเป็นหลักคิด ในการทำงานที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย

นิยามการตีตราและการเลือกปฏิบัติ การตีตรา (Stigmatization) กระบวนการทางสังคมในบริบทเชิงอำนาจที่ลด คุณค่าบุคคล/กลุ่มบุคคล ส่งผลให้มี เจตคติ ความเชื่อ พฤติกรรมเชิงลบ ต่อบุคคล/กลุ่ม บุคคลนั้น การเลือกปฏิบัติ (Discrimination) การปฏิบัติที่ไม่เท่าเทียมหรือไม่เป็น ธรรมต่อปัจเจกบุคคลหรือกลุ่มบุคคล จากสถานภาพการติดเชื้อเอชไอวีหรือการ มีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อ สถานภาพทางเศรษฐกิจสังคม เพศและเชื้อชาติ เพศวิถี เพศสภาพ Distinguishing & Labeling Differences (จำแนก ระบุความแตกต่าง) (person living with HIV, person who injects drugs) 2. Associating Negative Attributes (ผูกกับประเด็นที่ไม่เป็นที่ยอมรับ) (irresponsible, immoral, promiscuous, untrustworthy) 3. Separating “Us” from “Them” (แบ่งแยก เรา จาก “เขา”) (physical and social isolation) 4. Status Loss and Discrimination (สูญเสียสถานะ ด้อยค่า และถูกกีดกัน) (denial of health care, verbal & physical abuse, loss of respect) Sources: Stigmatization Process: Link, B.G. and J.C. Phelan 2001. “Conceptualizing Stigma.” Annual Review of Sociology: 363-385

การตีตราและการเลือกปฏิบัติ การปฏิบัติที่เป็นผลมาจากการตีตรา นินทา แยกตัวหรือหลีกหนี ปฏิเสธ ตำหนิ ดูถูก ไม่สนใจ ไม่พูดด้วย ไม่รับฟัง การปฎิบัติที่ไม่เท่าเทียม ไม่เป็นธรรม - ยกเลิกการจ้างงาน - ปฏิเสธที่จะให้การรักษาสุขภาพ - ไล่ออกจากบ้าน หรือจากการเป็นสมาชิกหมู่บ้าน/ ชุมชน Stigma การตีตรา Enacted stigmaพฤติกรรมตีตรา Discrimination กีดกัน เลือกปฏิบัติ

กรอบแนวคิดของการวัดและการดำเนินงานเพื่อลดการตีตราจากเอชไอวี

ทำไมต้องเริ่มและเน้นในสถานบริการสุขภาพ เป็นอุปสรรคและต้นเหตุสำคัญรากฐานที่ทำให้คนไม่ไปใช้บริการที่จัดไว้และมี พฤติกรรมสุขภาพเชิงลบ นำไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ด้อยลงและไม่สามารถ บรรลุเป้าหมายการยุติปัญหาเอดส์ได้ ผู้อยู่กับเอชไอวีทุกรายต้องปฏิสัมพันธ์กับสถานบริการสุขภาพ บุคลากรสุขภาพ และสถานบริการเป็นตัวแบบของสังคมที่จะปฏิบัติ จึงเป็นจุด คานงัดสำคัญของการขับเลื่อนสังคม

Overcoming HIV relating stigma and discrimination in health care settings and beyond

กรอบแนวคิดการวัดและการดำเนินงานลดการตีตราในระบบสุขภาพ Immediately Actionable Drivers Stigma Manifestations HIV Prevention & Treatment Anticipated stigma Perceived stigma Experienced stigma Internalized or self stigma, etc. Testing Fear of transmission Awareness of Stigma Attitudes Institutional Environment Linkage to care & Retained in care Zero Infection Zero Deaths avoidance, harassment, refusal to treat, etc. Adherence Measurement & Intervention Programmatic lessons on how to address the immediately actionable drivers: By ensuring affected groups are at the core, leading the response and creating partnerships between affected groups and opinion leaders—those with power. Remember that the stigma process is fully exercised when power is present. So those with power—whether they be religious, community, political leaders, health workers, teachers or parents…. Sources: adopted from HIV Treatment Cascade Reference Literature: Testing: (Musheke et al., 2013) Linkage to & Retained in care: (Govindasamy et al., 2012, Alvarez-Uria et al., 2013) Adherence: (Katz et al., 2013)

ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยการติดเชื้อเกินกว่าร้อยละ 50 มีระดับ CD4 ต่ำ แสดงว่าติดเชื้อมานานแล้ว ปีงบประมาณ Median CD4 เมื่อแรกวินิจฉัย HIV ร้อยละของผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่มีCD4 < 200 Median CD4 ของผู้เริ่มยา ART % ของผู้ที่มี CD4 < 200 เมื่อเริ่มยาART 2553 95 65% 83 83% 2554 * 98 64% 97 77% 2555 105 2556** 109 63% 131 72% 2557 121 60% 129 62% 2558*** NA 57% 186 52% 2559 55% 194 51% * Change criteria of starting ART from CD4 <200 to < 350 cell/cu mm in national guideline ** Change criteria of starting ART from CD4 <200 to < 350 cell/cu mm in service *** Change criteria of starting ART from CD4 <350 cell/cumm to at any CD4 in service

รูปแบบแสดงออกของการตีตรา Perceived stigma (การรับรู้การตีตรา) ตระหนักหรือรับรู้ว่าเกิดการตีตราขึ้นในสังคม Anticipated stigma (การตีตราที่คาดว่าจะเกิด) มีความคิด กังวลและรู้สึกกลัวว่าอาจเกิดเหตุการณ์ขึ้น ไม่ว่า จะมีขึ้นจริงหรือไม่ก็ตาม Experienced stigma (ประสบการณ์ถูกตีตรา) เหตุการณ์ถูกตีตรา รังเกียจที่เกิดขึ้นกับตนเอง Observed stigma (สังเกตพบการตีตรา) ประสบ/พบเหตุการณ์ตีตรา รังเกียจขึ้น Internalized/Self stigma (การตีตราตนเอง) การยอมรับการถูกตีตรา หรือตำหนิตัวเอง ว่าไม่เหมือนคนอื่น/ ด้อยกว่าผู้อื่น Compound/double stigma (การตีตราซ้อน) การถูกตีตราเนื่องจากสถานะที่มากกว่า 1 สถานะ เช่นเป็นผู้ใช้ยา เสพติดชนิดฉีดและติดเชื้อเอชไอวี Secondary stigma (การตีตราทุติยภูมิ) การต้องถูกตีตราเนื่องจากไปเกี่ยวข้องกับบุคคล/กลุ่มบุคคลที่ถูกตีตรา Enacted Stigma (พฤติกรรมตีตรา) พฤติกรรม เหตุการณ์การกระทำ ที่เป็นผลจากการตีตราแต่ (not legally actionable vs legally actionable, Discrimination)

การพัฒนาการวัดติดตามสถานการณ์และการดำเนินงาน เพื่อลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติจากเอชไอวี พัฒนา SD standardized measurement tool in health settings SD measurement ใน 5 จังหวัดเฝ้าระวัง + จังหวัดสนใจ SD measurement ใน 13 จังหวัดเฝ้าระวัง+จังหวัดสนใจ SD measurement ในประชาชน (NHES V) ระบบรับเรื่องร้องเรียนการละเมิดสิทธิที่เกี่ยวกับเอดส์ SD Measurement ใน KP (IBBS) Stigma index ใน PLHA 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 ยุทธศาตร์เอดส์ 2557-59 ยุทธศาตร์ยุติเอดส์ 2560-73 พัฒนา SD reduction participatory training tool Pilot 3*4 SD package in 6 รพ 3 จังหวัด 3*4 package + CQI พัฒนา SD E learning พัฒนา Self stigma reduction

การพัฒนาเครื่องมือวัดและติดตาม สถานการณ์ตีตราในสถานบริการสุขภาพ ปรับและพัฒนาชุดคำถามและ เครื่องมือมาตรฐานมาทดลองใน ๒ จังหวัดปี ๒๕๕๕-๕๖ พัฒนาระบบติดตามและขยายผล คู่มือการสำรวจสำหรับบุคลากร และผู้อยู่กับเอช ไอวี พร้อมทีมสนับสนุน Electronic on-line survey สำรวจทุก ๒ ปีในพื้นที่จังหวัดเฝ้าระวัง โดย ดำเนินการ ๕ และ ๑๓ จังหวัด ปี ๒๕๕๕๘, ๖๐ ๒๗ จังหวัดเข้าร่วมสำรวจโดยใช้วิธีการและแบบ สำรวจเดียวกัน ชุดคำถาม สามารถนำไปใช้สำรวจสถานการณ์ใน ระดับพื้นสถานพยาบาล พื้นที่อำเภอได้

ประเด็นคำถามในการเข้าใจสถานการณ์ การตีตราในสถานบริการ บุคลากรในสถานบริการ ๒๕ ข้อ ผู้อยู่กับเอชไอวี ๓๐+๓ ข้อ ข้อมูลบุคคล ๓ ข้อ นโยบาย ๔ ข้อ กังวลการติดเชื้อ การป้องกันเกินจำเป็น ๒ ข้อ การตีตราที่สังเกตเห็นต่อผู้อยู่กับเอชไอวี การตีตราที่สังเกตเห็นต่อประชากรหลัก ๕ ข้อ ทัศนคติ ข้อมูลบุคคล ๗ ข้อ การรับรู้การตีตราเมื่อไปใช้บริการ ๒ ข้อ ประสบการณ์ถูกตีตรา ๑๒ ข้อ การตีตราตนเอง ๓ ข้อ การรักษาความลับ อนามัยการเจริญพันธุ์ ๔ ข้อ การรับรู้ตีตรากรณีตั้งครรภ์ ๓ ข้อ

สถานการณ์การตีตราในสถานบริการสุขภาพ การสำรวจบุคลากรในสถานบริการสุขภาพ ใน ๑๗ จังหวัด ปี พ.ศ. ๒๕๕๗-๕๙ ตัวชี้วัด เฉลี่ย(%) ต่ำสุด, สูงสุด สังเกตพบการไม่เต็มใจให้บริการหรือบริการต่อผู้ติดเชื้อด้อยคุณภาพกว่าทั่วไปของบุคคลากรในสถานพยาบาล ใน ๑๒ เดือนที่ผ่านมา (Observed Stigma) 23.7 (9.7, 34.9) มีความกลัว/กังวลที่จะติดเชื้อหากสัมผัสเสื้อผ้า/ทำแผล/เจาะเลือดผู้ติดเชื้อเอชไอวี (Fear of infection) 60.9 (31.9, 90.7) มีการป้องกันตนเองเกินจำเป็น (ถุงมือ ๒ ชั้น, มาตรการพิเศษ) เมื่อต้องเกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อเอชไอวี (Enacted stigma) 53.1 (43.2, 65.7) มีทัศนคติเชิงลบต่อผู้ติดเชื้ออย่างน้อย ๑ ข้อจาก ๕ ข้อ (Stigma attitude) 84.5 (71.3, 92.8)

สถานการณ์การตีตราในสถานบริการสุขภาพ นโยบายและปัจจัยระดับสถานบริการ

สถานการณ์การตีตราในสถานบริการสุขภาพ การสำรวจผู้ติดเชื้อที่มาสถานบริการสุขภาพ ใน ๑๗ จังหวัดปี ๒๕๕๗-๕๘ ตัวชี้วัดการตีตราและเลือกปฏิบัติ เฉลี่ย(%) ต่ำสุด, สูงสุด เคยถูกปฏิเสธการรักษาหรือเลือกปฏิบัติโดยจัดบริการเป็นคิวท้ายหรือเอาใจใส่น้อยกว่าผู้ป่วยอื่น ใน ๑๒ เดือนที่ผ่านมา (Experienced stigma) 12.1 (4.4, 23.8) เคยถูกให้ตรวจเลือดก่อนรักษาหรือเปิดเผยผลเลือด โดยไม่ขอการยินยอม หรือทำสัญลักษณ์ในเอกสาร ใน ๑๒ เดือนที่ผ่านมา (confidentiality) 24.5 (3.9, 39.4) มีการตีตราตนเอง (Internalized or self stigma) 31.4 (10.7, 44.4) เคยถูกบังคับ/แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์/ทำหมัน ใน ๑๒ เดือนที่ผ่านมา 5.0 (0.1-9.1) เคยเลี่ยงหรือไปรับบริการช้า เนื่องจากกลัวว่าจะถูกรังเกียจ (Avoidance or delay care) 13.0 (5.1-26.1)

กรอบการดำเนินงานเพื่อลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติ และ การส่งเสริมคุ้มครองสิทธิ เป้าหมาย ลดการตีตราและเลือกปฏิบัติไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90 สร้างความเข้าใจและป้องกันการตีตรา ดูแลคุ้มครองสิทธิ เพื่อแก้ไขปัญหาการละเมิดสิทธิ Social & Policy environment การสื่อสารสาธารณะ “Normalize HIV” การขับเคลื่อนเชิงนโยบายกฎระเบียบ คช.ปอ. + คณะ อนุกรรมการคุ้มครองสิทธิฯ การส่งเสริมการนำแนวปฏิบัติแห่งชาติฯ ไปใช้ การจัดสภาวะแวดล้อมและปรับระบบบริการเพื่อไม่มี S-D ในสถานบริการสุขภาพ Orgnaization & Network การพัฒนาศักยภาพ สถานบริการสุขภาพฯ/สถานศึกษา/สถานทีทำงาน /บริการสังคม ฯลฯ การสนับสนุนกลไกคุ้มครองสิทธิ การสนับสนุนเครือข่ายคุ้มครองสิทธิจังหวัด การพัฒนาศักยภาพบุคลากร เพื่อให้บุคลากรมีความเข้าใจการตีตราและไม่เลือกปฏิบัติ การช่วยเหลือทางกฎหมาย การแทรกแซงทางสังคม (Social sanction) ฯลฯ Individual เข้าใจสิทธิ ลดการตีตราภายในตนเอง เห็นศักยภาพตนเอง และมีทักษะการจัดการปัญหา การพัฒนาศักยภาพกลุ่ม PLHIV+& KAP เข้าใจเรื่องสิทธิและมีส่วนร่วมในการคุ้มครองสิทธิเพื่อน M & E การพัฒนาระบบเฝ้าระวังสถานการณ์ S-D การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศการละเมิดสิทธิฯ

ชุดดำเนินงานเพื่อสถานบริการสุขภาพที่ปราศจากการตีตรา (stigma-free health settings) พัฒนาชุดการอบรมแบบมีส่วนร่วมสำหรับบุคลากรในสถานบริการสุขภาพ (Stigma reduction participatory training modules) ปรับจาก global tools และ local modules กับสถานการณ์ ข้อมูล ปัจจุบัน นำร่องใน ๖ โรงพยาบาลใน ๓ จังหวัด เชียงใหม่ ชลบุรี สงขลา ต่อยอดเป็นชุดกิจกรรม 3x4 เพื่อสถานบริการสุขภาพที่ปราศจากการตีตรา ปรับลดเหลือ ๕ ชุดกิจกรรมฝึกอบรม กำลังพัฒนา E-learning on SD reduction for health staff กำลังพัฒนากระบวนการเพื่อเชื่อมกับ กรบวนการคุณภาพ hospital accreditation system

คณะกรรมการนโยบาย/บริหารหน่วยงานเพื่อลดการตีตราและเลือกปฏิบัติ กรอบการดำเนินงานเพื่อสถานบริการสุขภาพที่ปราศจากการตีตราและเลือกปฏิบัติ 3*4 PACKAGE คณะกรรมการนโยบาย/บริหารหน่วยงานเพื่อลดการตีตราและเลือกปฏิบัติ กำหนดทิศทาง สนับสนุน SD reduction in facilities ติดตามความก้าวหน้าการดำเนินงาน S&D reduction ๓ กิจกรรมเชื่อมประสานภายนอก ๒. กิจกรรมเชิงระบบในสถานบริการ ๑. กิจกรรมระดับบุคคลในสถานบริการ ทีมทำงาน /Champion Team สถานการณ์ Base-line, ติดตามก้าวหน้า และประเมินผล การพัฒนานโยบาย, แนวปฏิบัติองค์กร การทำแผนงานของหน่วยงาน (PLAN) การประชุมกรณีศึกษา (case conference การเชื่อมโยงกับระบบคุณภาพบริการ (CQI-DSC-HA) กลไกรับเรื่องร้องเรียนและคุ้มครองสิทธิ ชุมชน ผู้รับบริการ ประชากรหลัก การส่งต่อและรับเรื่อง การรับฟังความเห็น Empowerment Self stigma การอบรมบุคลากรแบบมีส่วนร่วม (participatory training for 50%+) การอบรมเฉพาะประเด็น อบรมกลุ่มเล็ก สนทนากลุ่ม (E-learning) กิจกรรมแทรกแซง 3 ระดับ บุคคล ระบบ/โครงสร้าง เชื่อมประสานภายนอก มุ่งเน้น ปัจจัยขับเคลื่อน 4 ด้านของการตีตรา ความตระหนัก ละเอียดอ่อน awareness ความกังวล/กลัวการติดเชื้อ ทัศนคติ ตัดสินดีไม่ดี เหมารวม ตำหนิ judgment stereotyping blame นโยบาย แนวทางการสับสนุนของหน่วยงาน

การสำรวจสถานการณ์ตีตราในบุคลากร ก่อน-หลังการดำเนินการในพื้นที่ต้นแบบ ๖ รพ Data Type P value Baseline Endline กังวล/กลัวการติดเชื้อ 80.7% 59.0% c2=93.18, P=0.000 ป้องกันเกินความจำเป็น 67.4% 38.8% c2=108.93, P=0.000 มีทัศนคติเชิงลบอย่างน้อย ๑ ข้อ 85.4% 64.5% c2=125.41, P=0.000 สังเกตพบพฤติกรรมการตีตราใน ๑๒ เดือนที่ผ่านมา 15.2% 12.4% c2=3.64, P=0.032 *All applicable responses = all respondents who answered to question, excluding not applicable and not answered responses.

การวัดผลลัพธ์การดำเนินงาน จากระบบข้อมูล NAP GARP 1: จำนวนผู้รับการตรวจเอชไอวีและมาฟังผลการตรวจใน ๑๒ เดือนที่ผ่านมา (# HIV testing) GARP 4.10 จำนวนผู้ที่ตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวีสะสมแยกตามสถานะของการบริการ (ทั้งหมด, ลงทะเบียน, เริ่มยาต้านไวรัส คงรับยาต้านไวรัส) และการมีชีวิต (90-90 status) GARP4.5 : ร้อยละของผู้ติดเชื้อรายใหม่มี CD4 ครั้งแรก <200 cell/cu.mm (Early testing) GARP4.2a: ร้อยละผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาต้านไวรัสยังคงอยู่ในการรักษาที่ ๑๒ เดือนหลังเริ่มยา (Treatment retention) GARP 4.7a: ร้อยละของผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาต้านไวรัสที่กดปริมาณไวรัสลงได้ < 1000 copies (Treatment compliance, last 90) สถานะ 90-90-90 ก่อน-หลังการดำเนินการ การพบผู้ติดเชื้อที่เข้าสู่ระบบดูแลเร็วขึ้น ผู้ติดเชื้อรับการรักษายาต้านไวรัสสม่ำเสมอและกดไวรัสสำเร็จ

บทเรียนและการเรียนรู้ การตีตรา รังเกียจและเลือกปฏิบัติที่เกี่ยวกับเอชไอวีและเพศภาวะสามารถวัดได้ ทั้งเชิงปริมาณ คุณภาพ และจะทำให้เข้าใจและติดตามสถานการณ์ได้ทุกระดับ ตั้งแต่ระดับประเทศ จังหวัด และสถานบริการ พฤติกรรมการรังเกียจ และเลือกปฏิบัติจากเอชไอวียังเกิดขึ้นแพร่หลาย โดยมี สาเหตุหลักจากปัจจัยขับเคลื่อน ๔ ด้าน คือ ความรู้ ความตระหนัก ทัศนคติ และสภาพแวดล้อมทางนโยบาย/ระบบ มาตรการแก้ปัญหาที่มุ่งเน้นปัจจัยขับเคลื่อน ดำเนินการแล้วพบว่ามีประสิทธิผล และวัดติดตามความก้าวหน้าได้ การแก้ปัญหาตีตราควรเชื่อมโยงและพัฒนาเติมเต็มกับมาตรการทางสุขภาพที่มี อยู่ในระบบเพื่อประสิทธิภาพและความยั่งยืน

กรอบทิศทางการดำเนินงาน เข้าถึงบริการเอชไอวีที่มีคุณภาพถ้วนหน้า สถานบริการมาตรฐาน (เป็นที่ไว้วางใจทั้งคุณภาพและไม่เลือกปฏิบัติ+บุคลากรมีความสุข) Stigma-free health facilities with collaborative quality improvement SD measurement tool Participatory SD training tool นโยบายสถานที่ทำงาน E-learning tool, Self stigma reduction tool 3*4 package for SD reduction CQI activities Disease Specific Certification (DSC-HIV)

สถานบริการสุขภาพมาตรฐานที่ปราศจากจากการเลือกปฏิบัติ Stigma-free and quality health facility สถานบริการสุขภาพควรให้บริการสุขภาพที่มีคุณภาพ ทันเวลา กับทุกคนที่มีความจำเป็น โดยไม่คำนึงถึง เพศภาวะ เพศวิถี อายุ สัญชาติ ความพิการ เชื้อชาติกำเนิด ศาสนา ภาษา ภาวะทางสังคม-เศรษฐกิจ การติดเชื้อเอชไอวี หรือพื้นฐานอื่นๆ ขอความยินยอมโดยสมัครใจก่อนการตรวจเลือดหรือก่อนการรักษาโดยให้ข้อมูลครบถ้วนแก่ผู้รับบริการและไม่บีบบังคับผู้รับบริการให้ต้องขอหรือรับบริการ ผู้ให้บริการสุขภาพเคารพความเป็นส่วนตัวและรักษาความลับของผู้รับบริการตลอดเวลา ผู้ให้บริการสุขภาพได้รับการฝึกอบรมอย่างสม่ำเสมอ มีศักยภาพและความสามารถที่เพียงพอที่ให้บริการที่ปราศจากการตีตราและเลือกปฏิบัตื สถานบริการสุขภาพมีกลไกที่จะแก้ไขกรณีเกิดเหตุการณ์เลือกปฏิบัติและการละเมิดสิทธิของผู้รับบริการ และทำให้มั่นใจของความรับผิดชอบ สถานบริการสุขภาพทำให้มั่นใจถึงการมีส่วนร่วมของชุมชนผู้ได้รับผลกระทบในการพัฒนานโยบายและโครงการส่งเสริมความเท่าเทียมและการปราศจากการเลือกปฏิบัติในสถานบริการสุขภาพ THE HEALTH-CARE CENTRE SHOULD PROVIDE TIMELY AND QUALITY HEALTH CARE TO ALL PEOPLE IN NEED, REGARDLESS OF GENDER, NATIONALITY, AGE, DISABILITY, ETHNIC ORIGIN, SEXUAL ORIENTATION, RELIGION, LANGUAGE, SOCIOECONOMIC STATUS, HIV OR OTHER HEALTH STATUS, OR ANY OTHER GROUNDS INFORMED CONSENT IS REQUESTED FROM THE PATIENT BEFORE ANY TESTS ARE CARRIED OUT OR ANY TREATMENT IS PRESCRIBED. FURTHERMORE, PATIENTS ARE NOT FORCED TO TAKE UP OR REQUEST ANY SERVICES HEALTH-CARE PROVIDERS RESPECT THE PATIENT’S PRIVACY AND CONFIDENTIALITY AT ALL TIMES HEALTH-CARE PROVIDERS ARE REGULARLY TRAINED AND HAVE SUFFICIENT CAPACITIES AND COMPETENCIES TO PROVIDE SERVICES FREE FROM STIGMA AND DISCRIMINATION. THE HEALTH-CARE CENTRE HAS MECHANISMS IN PLACE TO REDRESS EPISODES OF DISCRIMINATION AND VIOLATION OF THE RIGHTS OF ITS CLIENTS AND ENSURE ACCOUNTABILITY. THE HEALTH-CARE CENTRE ENSURES THE PARTICIPATION OF AFFECTED COMMUNITIES IN THE DEVELOPMENT OF POLICIES AND PROGRAMMES PROMOTING EQUALITY AND NON-DISCRIMINATION IN HEALTH CARE.

ACT NOW, we can end HIV related discrimination