การเชื่อมโยง และการส่งต่อผู้ป่วยแบบประคับประคองและการดูแลระยะท้าย (Palliative care) จากโรงพยาบาลสู่ชุมชน จารุพร ตามสัตย์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ(APN) โรงพยาบาลสันป่าตอง

การดูแลแบบประคับประคองและการดูแลระยะท้าย(Palliative care) คือ การดูแลเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย(ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก) และครอบครัว ที่มีปัญหาเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิต รวมถึงการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมาน หรือวิธีการดูแลผู้ป่วยที่ป่วยเป็น โรคที่รักษาไม่หายขาด มีแนวโน้มที่ทรุดลง หรือเสียชีวิตจากตัวโรคในอนาคต หรือป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตเน้นการดูแลแบบองค์รวม ครอบคลุมมิติกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณของทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และผู้ดูแล (โดยมากเหลือชีวิตน้อยกว่า 1 ปี) (WHO 2014)

ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ภาวะที่ต้องการการดูแลจากผู้อื่นมากขึ้น 3ข้อขึ้นไป กลุ่มเป้าหมาย 1.CA with metastasis 2.ESRD ปฏิเสธฟอกไต 3.COPD with Home O2 4.CHF (Functional class 4) 5.Stroke ไม่ฟื้นตัวนานเกิน 3 เดือน 6. อื่นๆระบุ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (และมีอย่างน้อย 3 ใน 5 ข้อต่อไปนี้) 1.มีภาวะคุกคามต่อชีวิต 2.ความรู้สึกตัวลดลง 3.นอนตลอด/นั่งเองไม่ได้ 4.ทานอาหารเองไม่ได้/Feedรับไม่ได้ 5.ต้องได้รับการช่วยเหลือทั้งหมดในการทำกิจวัตรอื่นๆ เช่น การขับถ่าย, การแต่งตัว, ทำความสะอาดร่างกาย ฯลฯ ผู้ป่วยมีภาวะพึ่งพิงในเรื่องการกิน, อาบน้ำ, แต่งตัว, การขับถ่าย, การเคลื่อนไหว ผู้ป่วยใช้เวลาในการนั่งหรือนอนมากกว่าร้อยละ 50 ของวัน โรคลุกลามไม่ตอบสนองต่อการรักษา มีภาวะคุกคามอื่นๆร่วมด้วย (Co-morbidity) น้ำหนักลด >10% ภายใน 6 เดือน Serum albumin <2.5 mg/dl ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ระยะสุดท้าย ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ภาวะที่ต้องการการดูแลจากผู้อื่นมากขึ้น 3ข้อขึ้นไป

กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง 3 กลุ่ม คือ 1.กลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งทุกชนิด ที่ได้รับการวินิจฉัยโดยผลการตรวจชิ้นเนื้อ 2.กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดและมีอาการเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ( serious illness ) อาทิ โรคเรื้อรังระยะสุดท้าย เช่น 2.1. COPD stage 4 มีHome oxygen therapy 2.2.CKD stage 5 มีระดับPPS <40 2.3.Stroke รักษา 3 เดือนแล้ว PPS<40 2.4.Heart failure (functional class 4) with home oxygen 2.5.โรคอื่นๆที่แพทย์พิจารณาเห็นว่ารักษาไม่หายและพยาธิสภาพโรคโรคเสื่อมลง ร่วมกับ PPS <40 เช่น Dementia, Alhzimer, Spinal &cord disease,Paraplegia, Post fracture ในผู้สูงอายุ 3.กลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย ( end of life )

ขอบเขตการดูแลผู้ป่วยผู้ใหญ่ การดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล เน้นคุณภาพชีวิต(Quality of Life care Unit) ประกอบด้วย 8 ประเด็น ได้แก่ ประเด็น 1 โครงสร้างและกระบวนการดูแล ประเด็น 2 การดูแลทางร่างกาย ประเด็น 3 การดูแลทางจิตใจ ประเด็น 4 การดูแลทางสังคม ประเด็น 5 การดูแลทางจิตวิญญาณ ศาสนา ประเด็น 6 การดูแลในบริบทของวัฒนธรรม ประเพณี ประเด็น 7 การดูแลระยะก่อนตาย ประเด็น 8 บริบทของจริยธรรมและกฎหมาย

ทีมสุขภาพในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประกอบด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพดังนี้ 1. แพทย์/จิตแพทย์ 2. พยาบาล 3. เภสัชกร 4. โภชนากร 5. นักสังคมสงเคราะห์ 6. อาสาสมัคร/จิตอาสา 7. ผู้นำศาสนา/ผู้นำทางความเชื่อและพิธีกรรม 8. นักจิตวิทยา

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่แพทย์วินิจฉัยเป็น Palliative care ER OPD IPD โรงพยาบาลที่ศักยภาพสูงกว่า ชุมชน

บทบาทพยาบาล

การดูแลแบบประคับประคอง เน้น 1.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค อาการและอาการแสดง ความรุนแรงของโรค แผนการรักษา ทางเลือกการรักษาและการดูแล (Family counselling for advance care plan) 2.ประเมินผู้ป่วยในการดูแลแบบประคับประคอง โดยการใช้เครื่องมืออย่างเหมาะสม เช่น PPSV2, 2Q, Pain scale และจัดการอาการรบกวนและอาการปวดให้ผู้ป่วยสุขสบาย 3.เสริมพลังและฝึกสอน เป็นพี่เลี้ยงให้การสนับสนุนเพื่อให้สามารถดูแลตนเองที่บ้านได้ รวมทั้งให้กำลังใจ 4.การประสาน ส่งต่อการดูแล อย่างต่อเนื่อง พร้อมทั้งประคองทั้งผู้ป่วยและครอบครัวจนถึงลมหายใจสุดท้าย

2.การประเมินอาการรบกวน เครื่องมือ การประเมิน Palliative care เพื่อให้การพยาบาลที่เหมาะสม 1.การประเมินPPS(Palliative Performance Scale ) 2.การประเมินอาการรบกวน 3.การประเมินอาการปวด 4.การประเมิน 2Q

การปฏิบัติกิจกรรมและการดำเนินโรค การทำกิจวัตรประจำวัน ระดับ PPS การเคลื่อนไหว การปฏิบัติกิจกรรมและการดำเนินโรค การทำกิจวัตรประจำวัน การรับประทานอาหาร ระดับความรู้สึก 100% เคลื่อนไหวปกติ ทำกิจกรรมและทำงานได้ตามปกติ ไม่มีอาการของโรค ทำได้เอง ปกติ รู้สึกตัวดี 90% มีอาการของโรคบางอาการ 80% ต้องออกแรงอย่างมากในการทำกิจกรรมตามปกติ มีอาการของโรคบางอาการ ปกติหรือลดลง 70% เคลื่อนไหวได้ลดลง ไม่สามารถทำกิจกรรมหรืองานได้ตามปกติและมีอาการของโรคอย่างมาก 60% ไม่สามารถทำงานอดิเรกหรืองานบ้าน มีอาการของโรคอย่างมาก ต้องการความช่วยเหลือเป็นบางครั้ง/บางเรื่อง รู้สึกตัวดีหรือสับสน 50% นั่งหรือนอนเป็นส่วนใหญ่ ไม่สามารถทำงานได้ มีอาการของโรคมากขึ้น ต้องการความช่วยเหลือมากขึ้น 40% นอนอยู่บนเตียงเป็นส่วนใหญ่ ไม่สามารถทำกิจกรรมเกือบทั้งหมด มีอาการของโรคมากขึ้น ต้องการความช่วยเหลือเป็นส่วนใหญ่ รู้สึกตัวดีหรือง่วงซึม+/_สับสน 30% นอนอยู่บนเตียงตลอดเวลา ไม่สามารถทำกิจกรรมใดๆ มีอาการของโรคมากขึ้น ต้องการความช่วยเหลือทั้งหมด 20% จิบน้ำได้เล็กน้อย 10% รับประทานไม่ได้ ง่วงซึมหรือไม่รู้สึกตัว+/_สับสน 0% เสียชีวิต -

การดูแลผู้ป่วย ตาม PPSV2 1.ทวนความรู้เรื่องโรค 2.ประเมินอาการรบกวน 3.ประเมินอาการปวด 4.ประเมิน 2Q 5.การใช้ยา 6.ทางเลือกแผนการรักษา 7.สนับสนุนให้กำลังใจ 8.ตอบสนองความต้องการผู้ป่วยและครอบครัว 9.การนัด F/U 1.ทวนความรู้เรื่องโรค 2.ประเมินอาการรบกวน 3.ประเมินอาการปวด 4.ประเมิน 2Q 5.การใช้ยา 6.สิ่งแวดล้อม 7.ป้องกันอาการแทรกซ้อน 8.สนับสนุนให้กำลังใจ 9.ตอบสนองความต้องการผู้ป่วยและครอบครัว 10.สนับสนุนอุปกรณ์อุปกรณ์ 11.ความเชื่อ ประเพณี วัฒนธรรม 10.การนัด F/U 1.ประเมินระยะสุดท้าย 2.ให้กำลังใจผู้ป่วย/ครอบครัว 3.เตรียมการรับการสูญเสีย 4.การดูแลเมื่อเกิดการสูญเสีย 5.ความเชื่อ วัฒนธรรม พิธีกรรม

การประเมินอาการรบกวน 1.อาการปวด 2.อาการคลื่นไส้อาเจียน 3.อาการหายใจลำบาก 4.อาการขาดน้ำ ปัญหาช่องปาก 5.อาการท้องผูก 6.อาการกลั้นอุจจาระไม่ได้ 7.การเกิดแผลกดทับ 8.อาการสับสน กระวนกระวาย กระสับกระส่าย 9.นอนไม่หลับ

รูปแบบของยาบรรเทาปวด การจัดการอาการปวด รูปแบบของยาบรรเทาปวด 1.MO( tab,syr., inj.) 2.Fentanyl(แผ่นแปะปวด) ข้อควรระวัง MST ชนิดเม็ด ไม่ควรบด Kappanol ไม่ควรให้คู่ tramadol

1.ธรรมชาติบำบัด 2.ธรรมะบำบัด 3.ดนตรีบำบัด 4.สมาธิบำบัด 5.โภชนะบำบัด การจัดการอาการปวด โดยไม่ใช้ยา 1.ธรรมชาติบำบัด 2.ธรรมะบำบัด 3.ดนตรีบำบัด 4.สมาธิบำบัด 5.โภชนะบำบัด

การประเมินทางด้านจิตใจ การประเมินโดยใช้ 2Q ถ้าตอบ “ไม่มี”ทั้งสองข้อแสดงว่าปกติ ถ้าตอบ”มี”ข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้งสองข้อแสดงว่า มีความเสี่ยงจะเป็นโรคซึมเศร้า ข้อ คำถาม ไม่มี มี 1 ใน2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า ท้อแท้ สิ้นหวัง หรือไม่ 2 ใน2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่

การวางแผนจำหน่าย ทางโรงพยาบาล เตรียมผู้ป่วยและครอบครัว (D-METHOD) 1.ความรู้เรื่องโรค ความรุนแรงของโรค อาการแทรกซ้อน แผนการรักษา การใช้ยา 2.ฝึกสอนญาติ การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เช่น NG-tube for feed, TT-tube,Jejunostomy,Colostomy,Bedsore, Foley cath,skin traction,Home O2,suction 3.การใช้ยา/แผนการรักษา 4.การเฝ้าระวังอาการผิดปกติ 5.การจัดสิ่งแวดล้อมที่บ้าน 6.การนัดติดตาม 7.ส่ง Homeward/ประสาน รพ.สต.

การเตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็น 1. ออกซิเจน (ถังออกซิเจน, เครื่องผลิตออกซิเจน) 2. เครื่องดูดเสมหะชนิดเคลื่อนที่ 3. ที่นอนลม หรือที่นอนนุ่มๆ 4. อุปกรณ์พยุงเดิน (Walker) 5. รถเข็นผู้ป่วย 6. อุปกรณ์จำเป็นพื้นฐานทางการพยาบาล เช่น อุปกรณ์ทำแผล สายออกซิเจน set พ่นยา NB

ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ

ออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะ ที่นอนลม

ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น เจาะคอ ให้อาหารทางสายยาง ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น เจาะคอ ให้อาหารทางสายยาง

การดูดเสมหะ

ฝึกสอนผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน

ผู้ป่วยที่ให้อาหารทางสายยาง

การให้อาหารทางสายยางที่บ้าน

ผู้ป่วยที่ต้องใช้ออกซิเจนบำบัดระยะยาวที่บ้าน

คนไข้ที่ต้องใช้ออกซิเจนบำบัดที่บ้าน

ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะ

แผลที่เกิดจากการถ่ายเหลวบ่อย

แผลที่เกิดจากอุจจาระ ปัสสาวะหมักหมม

แผลที่เกิดจากการเปียกชื้น

แผลกดทับเกิดจากการนอนนาน

แผลกดทับ นอนนาน

แผลกดทับ นอนนาน

แผลกดทับ นอนนาน

แผลกดทับ นอนนาน

แผล Pressure sore

อุปกรณ์การทำแผล

การดูดเสมหะด้วยเครื่องดูดเสมหะ ที่บ้านเพื่อป้องกันเสมหะอุดตันและหยุดหายใจ

จิตอาสาดูแลแผลต่อเนื่องในชุมชน

การดูแลผู้ป่วยระยะใกล้เสียชีวิต ข้อบ่งชี้ผู้ป่วยระยะใกล้เสียชีวิต (PPS=10%) ความรู้สึกตัวลดลง/ไม่รู้สึกตัว/Delirium นอนติดเตียง/ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้เลย กลืนลำบาก/ความอยากอาหารลดลงอย่างมาก ขับถ่ายลำบาก/กลั้นปัสสาวะ-อุจจาระลำบาก

หลักการดูแลในช่วงก่อนเสียชีวิต คาดการณ์อาการที่อาจเกิดขึ้นและวางแผนการรักษาล่วงหน้าร่วมกับครอบครัวผู้ป่วย ทบทวนยาที่ผู้ป่วยได้รับในขณะนั้น ปรับวิธีการบริหารยาที่เหมาะสม และหยุดการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น insulin, Antihypertensives, vitamins, statins, diuretics, laxative ฯลฯ หยุดการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไม่จำเป็น หยุดหัตถการและกิจกรรมการพยาบาลที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย เช่น การพลิกตัวป้องกันแผลกดทับ, การเคาะปอด, การดูดเสมหะ, การทำแผล เตรียมพร้อมสถานที่สำหรับการเสียชีวิตตามที่ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการ เขียนใบรับรองแพทย์ระบุโรคและความต้องการในการดูแลต่อที่บ้านจนเสียชีวิต เพื่อใช้ประกอบการออกใบรับรองการตายกรณีเสียชีวิตนอกโรงพยาบาล

อาการรบกวนที่อาจเกิดขึ้นและวิธีการบริหารยา การจัดการอาการปวด กรณีต้องการดูแลต่อในรพ.จนเสียชีวิต กรณีไม่เคยได้รับ Strong Opioid มาก่อน ให้ Morphine3mg IV/SC q 4 hrหรือ Morphine IV drip 0.5-1mg/hrหรือ Morphine 10mg SC syringe driverover 24 hr กรณีได้รับ Strong Opioid มาแล้ว ให้ Morphine 5mg IV/SC q 4 hrหรือ Morphine IV drip 1mg/hr หรือ Morphine 15mg SC syringe driver over 24 hr กรณีต้องการดูแลต่อที่บ้านจนเสียชีวิต Morphine 10-15mg SC syringe driver over 24 hr หรือ Morphine IR (Tab/Syrup) 5-10mg SL q 4 hr

การจัดการอาการเหนื่อย Morphine IR (Tab) 5-10mg บดให้ SL q 4hrหรือ Morphine syrup 2-5ml SL q 4 hr หรือ Morphine IV drip 0.5-1mg/hrหรือ Morphine 10-15mg SC syringe driver over 24 hr Lorazepam 0.5-1mg บดให้ SL q 4 hr Midazolam 2-5mg SCq 4 hr (10-30mg/day)

การจัดการอาการทุรนทุรายและอาการกระตุก กรณีต้องการดูแลต่อในรพ.จนเสียชีวิต Palliative Sedation : Midazolam IV drip 0.5-1mg/hrหรือ Midazolam 10-30mg SC syringe driver over 24 hr กรณีต้องการดูแลต่อที่บ้านจนเสียชีวิต Midazolam 10-30mg SC syringe driver over 24hr Lorazepam 1mg บดให้ SL q 4hr

การหายใจเสียงดัง (Death rattle) หรือเสมหะมาก Atropine 0.4mg SL/SC/IV q 4 hrหรือ Atropine 1.2-2.4mg SC syringe driver over 24 hr Hyoscine 10 mg IV/SC q 4 hrหรือ Hyoscine 60mg SC syringe driver over 24 hr

การดูแลความสุขสบายทั่วไป การดูแลความสุขสบายทั่วไป ได้แก่ การเช็ดตัวลดไข้, การซับเหงื่อ, การเช็ดริมฝีปากด้วยน้ำเย็น, การเยียวยาทางจิตใจ เช่น การสวดมนต์, การเทศนาของนักบวช, การประกอบพิธีกรรมตามที่ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการ

การฝึกผู้ดูแลในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่บ้าน 1.ให้ข้อมูลเรื่องโรค อาการและอาการแสดง ความรุนแรงตามอวัยวะที่เกิดความเจ็บป่วย เช่น สมอง ปอด ลำไส้ ตับ กระเพาะอาหาร ผิวหนัง 2.การประเมินอาการปวดและการจัดการอาการปวด 3.การประเมินอาการรบกวนและการจัดการที่บ้าน 4.การดูแลความสุขสบาย ความสะอาดผิวหนัง 5.ดูแลสิ่งแวดล้อม 6.ดูแลด้านจิตใจ ครอบครัวบำบัด 7.การติดต่อ ประสานงาน บุคคลที่เกี่ยวข้องเมื่อเกิดภาวะคับข้องใจ

การจัดการอาการปวดและอาการรบกวนที่บ้าน 1.การใช้ MO ชนิดต่างๆ เช่น ยาน้ำ ยาเม็ด 2.กรณีผู้ป่วยคอเสียงดัง หรือมีเสมหะ ใช้ Atropine 3.กรณีผู้ป่วยมีแผล CA skin สอนการใช้ Xylocain ผสม Metronidazo /sucrafate 4.สอนการพ่นยา NB

การส่งต่อผู้ป่วยสู่ชุมชน 1.ใบส่งHomeward ผ่าน COC 2.ประสานการเบิกจ่ายอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ที่จำเป็น 3.การติดตามเยี่ยมที่บ้านอย่างต่อเนื่องทั้งทางร่างกายและจิตใจ จิตวิญญาณ 4.การติดตามและสนับสนุนด้านประเพณี วัฒนธรรม ความเชื่อทางศาสนา สิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจ 5.ติดตามหลังการเสียชีวิต

เตียงห้าสีแบบประคับประคอง สีแดง PPS 10-30% และผู้ป่วยจำเป็นใช้เครื่องช่วยหายใจ Bird respirator, ParaPACหรือ Home ventilator สีชมพู PPS 10-30% และผู้ป่วยต้องการการดูแลมาก, มีภาวะแทรกซ้อนอย่างมากหรือปัญหาซับซ้อน เช่น แผลกดทับระดับ 3-4,มีอาการรบกวนมาก,เข้ารับการรักษาในรพ.บ่อย, มีความเสี่ยงฆ่าตัวตาย, ต้องการทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมดูแล ฯลฯ สีเหลือง PPS 10-30% และผู้ป่วยมีอุปกรณ์หรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับระดับ 1-2, แผลเจาะคอ, ใส่สายอาหาร, ใส่สายสวนปัสสาวะ ฯลฯ สีเขียว PPS 40-60% สีขาว PPS 70-100%

การดูแลหลังการเสียชีวิต 1.ด้านร่างกาย ดูแลความสะอาด เสื้อผ้า 2.ด้านจิตใจ ความโศกเศร้าหลังการสูญเสียของครอบครัว 3.สนับสนุน ส่งเสริมพิธีกรรมตามความเชื่อของครอบครัว 4.ติดตามดูแลครอบครัวภายหลังการสูญเสีย

E-claim Palliative care สิทธิการรักษา UC สามารถ E-claim Palliative care ตามProgram Palliative care ได้ดังนี้ 1.MO ทุกชนิด 2.Home O2 3.Dressing

ข้อบ่งชี้ในการลง E-claim palliative care 2.กลุ่มโรคที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ 2.1.COPD/Heart/Stroke มี Home oxygen therapy 2.2.Dressing TT-Tube,Bedsore (ตามขนาดแผล ใหญ่=240,กลาง=180,เล็ก=140), colostomy 2.3.MO

ลงข้อมูลทั่วไป

ลงการวินิจฉัย

ลงรหัส หัตถการ (ออกซิเจน/Dressing)

ลงค่ารักษาพยาบาล ยามอร์ฟีน/ออกซิเจน/Dressing

ลงค่ารักษาพยาบาล ยามอร์ฟีน/ออกซิเจน/Dressing

“การตายดี คือการตายแบบ ธรรมชาติ โดยไม่มีสิ่งพันธนาการใดๆ” Living will การเตรียมตัว......ตาย “การตายดี คือการตายแบบ ธรรมชาติ โดยไม่มีสิ่งพันธนาการใดๆ”