Siriporn Chitsungnoen การจัดการผู้ป่วยรายกรณี : กรณีศึกษาผู้ป่วย Palliative Care Siriporn Chitsungnoen RN.CNS Palliative Care

Definition การจัดการผู้ป่วยรายกรณี(Case management) หมายถึงกระบวนการดูแลที่มุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละรายอย่างครอบคลุมองค์รวม มีคุณภาพต่อเนื่องและประสิทธิภาพสูงสุดภายใต้ ค่าใช้จ่าย ทรัพยากร และแหล่งประโยชน์ที่จำกัด

Case Management Model รูปแบบโรงพยาบาลและชุมชนเป็นฐาน รูปแบบโรงพยาบาลเป็นฐาน รูปแบบชุมชนเป็นฐาน เป็นรูปแบบการให้บริการเริ่มเมื่อผู้ป่วยจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับการดูแลในชุมชนอย่างดี และให้อยู่ในชุมชนนานที่สุดลดการกลับเข้าโรงพยาบาลซ้ำ

องค์ประกอบสำคัญของ case management 1.การประสานความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. clinical pathway/care map 3.ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณี (case manager)

บทบาทหลักของผู้จัดการรายกรณี Clinical Expert Collaborative Consultant Management

แนวทางการปฏิบัติงานของผู้จัดการรายกรณี การคัดเลือกผู้ป่วย Case selection and selection การประเมินสภาพและปัญหาAssessment/Problem identification การประสานงานและพัฒนาแผนการรักษา Development and coordination of the care plan การดำเนินการตามแผน Implementation of the plan การประเมินและติดตามผลอย่างต่อเนื่อง Evaluation and follow – up Continuous monitoring , reassessing , and reevaluating

หลักการและเหตุผล เมื่อผู้ป่วยรู้ว่าวาระสุดท้ายของชีวิตใกล้มาจะมาถึง สิ่งหนึ่งซึ่งจะทำความทุกข์แก่จิตใจ และทำให้ไม่อาจตายอย่างสงบ หรือที่เรียกว่า "นอนตายตาหลับ" ได้นั้น ความรู้สึกค้างคาใจ ทางพุทธศาสนาเชื่อว่าจะส่งผลให้ผู้ตายไปสู่ทุคติ แทนที่จะเป็นสุคติ (พระไพศาล วิสาโล.อ้างใน อำพล จินดาวัฒนะ(2552)

หลักการและเหตุผล จากจัดการสิ่งที่ค้างคาใจ ตามความปรารถนาสุดท้ายเป็นการแสดงออกที่ทดแทนความรู้สึกโศกเศร้าและสูญเสีย เป็นการเติมเต็มสิ่งที่สูญเสียไปด้วยความสุข เสียงหัวเราะ และความทรงจำที่ดี การตอบสนองความปรารถนาด้านจิตวิญญาณของผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นบทบาทอิสระของพยาบาล ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเผชิญกับความตายได้อย่างสงบ (Backer et al., 1994)

ความสำคัญของปัญหา มีผู้ป่วยมะเร็งเพิ่มขึ้น ร้อยละ 50 เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองอาการ ร้อยละ 30 เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย

จุดประสงค์ Good dead

การตายดี(Good Dead) หมายถึง การตายที่บุคคลรู้ว่าความตายของตนจะเกิดขึ้นเมื่อไร ทำใจยอมรับได้ ได้รับการบรรเทาความปวดและความทุกข์ทรมานจากอาการต่างๆ ได้เลือกสถานที่ตายของตนได้รับการดูแลด้านจิตใจและจิตวิญญาณมีเวลาที่จะกล่าวคำอำลาไม่มีการยืดชีวิตจนเกินกว่าเหตุได้รับการคงไว้ซึ่งศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์โดยเป็นผู้ตัดสินใจเลือกการรักษาเอง (Smith, R. 2005 อ้างใน ลดารัตน์ สาภินันท์. 2548).

เครื่องมือที่ใช้ในการดูแล แบบรายงานผู้ป่วย Palliative care แบบประเมินPPS v2, ESAS, FICA Clinical Pathway แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยแบบPalliative Care แบบส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วย palliative care แบบประเมินความแปรปรวน

แนวทางการวางแผนจำหน่ายและดูแลต่อเนื่อง Acute phase โรงพยาบาล Transitional phase ชุมชน Continuing phase Rorden & Taft,1990

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง Step 1 Assessment Step 2 Decision Making Step 3 Care Planning Step 4 Care Delivery

กรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 59 ปี สถานภาพ สมรส ศาสนา พุทธ อาชีพ รับราชการ(ครู) วันที่รับไว้ในความดูแล 13 มี.ค. 58 ถึง 26มี.ค. 58 Diagnosis :CA lung 𝒄 Liver metastasis 𝒄 Bone metastasis 𝒄 Compression # T6 𝒄 brain metastasis Treatment : Palliative RT 30cGy x 10 Fx

ประวัติการเจ็บป่วย Know Case CA lung 𝒄 Liver metastasis 𝒄 Bone metastasis 𝒄 Compression # T6 𝒄 brain metastasis Presence หายใจหอบเหนื่อย เป็นก่อนมา รพ. 1 วัน Underlying CA lung stage IV

Family Tree Diagrams Pt 59 ปี สามี Pt 64 ปี 37 ปี 35 ปี 28 ปี 32 ปี 2 ด

ผลการตรวจร่างกาย ผลตรวจ bone scan : multiple bone met 𝒄 Compression # T6 ผล CTA : Liver metastasis ผล CT brain : brain metastasis

การรักษา Palliative RT 30cGy x 10 Fx

Assessment/Problem identification PPS = 50 % Bladder retraintion Constipation ท้องอืด dyspnea sore : 3/10 Neuropathic pain : 3 – 5/10 นอนไม่หลับ

Family meeting & ACP ผู้ป่วยบอกว่า “ถ้าเป็นไปได้อยากตายอย่างสงบตามธรรมชาติไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ อยากกลับไปตายที่บ้าน และสิ่งสุดท้ายที่อยากทำคือ การได้นั่งรถเทียวกับสามี”

D/C planning PCU.co & HHC

การเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน

If you have any question, please contact THANK YOU FOR YOUR ATTENTION If you have any question, please contact 081 - 8786491 or sirichit 20@gmail.com