การพัฒนาและจัดระบบบริการฯ หัวข้อ : ระบบบริการปฐมภูมิ คณะที่ 2 การพัฒนาและจัดระบบบริการฯ หัวข้อ : ระบบบริการปฐมภูมิ พญ.วลัยรัตน์ ไชยฟู สสจ.แม่ฮ่องสอน นายธวัชชัย เขื่อนแก้ว สสจ.แพร่ นางพวงผกา สุริวรรณ สสจ.ลำพูน นางกมลาภรณ์ เสราดี สบส.เขต1

ประเด็นการพัฒนา การพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) ทีมหมอประจำครอบครัว (Family Care Team) : LTC ตำบลจัดการสุขภาพแบบบูรณาการ (ผ่าน 93.14%)

ระบบสุขภาพอำเภอ (DHS) กลไกการจัดการ ชัดเจน ระดับจังหวัด Provincial Health Board (ผ่านอนุฯ provider regulator) ส่งต่อ, implement Service Plan สาขาปฐมภูมิ (DHS FCT) - ทีมเยี่ยมเสริมพลัง 8 ทีม 73คน - DHML สารภี ระดับอำเภอ ข้บเคลื่อนผ่านคปสอ. นโยบาย 3 พื้นที่ 3 (ส่วนใหญ่ สสอ. มีความแตกต่าง) ระดับตำบล ข้บเคลื่อนโดยรพ.สต. 1 โครงการ/ตำบล

สรุปผลการพัฒนาระบบสุขภาพอำเภอ ปี 2559 ระดับคะแนน 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 Unity - 7 6 1 (ดอยสะเก็ด) Customer focus 10 (ฮอด) (สะเมิง) Community Participate 9 Appreciate (กัลยาฯ, ดอยสะเก็ด) Resource Sharing Essential Care

การพัฒนา DHS -PCA N แม่อาย ฝาง ไชยปราการ ศูนย์กู้ภัยพร้าววังหิน รพ.สต.บ้านห้วยงูนอก มีกองทุนต่อลมหายใจ กาย อุปกรณ์เพื่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังโดยการระดมทุนในชุมชน ทำตู้บริจาคและเปิดบัญชีธนาคารในนามกองทุนพัฒนา นอกจากนั้นมีการทอดผ้าป่ารับบริจาคเครื่องผลิต ออกซิเจน ถ้งออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ หมู่บ้านปัจจะพัฒนาเป็นหมูบานปรับเปลี่ยน พฤติกรรมทำโดยชุมชน เพื่อชุมชน แม่อาย N รพ.สต.บ้านสันติวนา มีการใช้ระบบ matrix program ในการบำบัดรักษาผู้ติดฝิ่น โดย ใช้ methadome ในการบำบัด ทำให้การ เข้าถึงบริการของผู้ติดยาเสพติดเพิ่มขึ้น การแก้ไขปัญหากลิ่นเหม็นจากฟาร์ม เลี้ยงหมู พัฒนาบ่อหมักแก๊สจากขี้หมู และแจกจ่ายให้ครัวเรือนใกล้เคียง ฝาง การจัดตั้งกองทุนเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยโรคเรื้อรับ โดย การทอดผ้าป่าสามัคคี หางบประมาณมาจัดซื้ครุภัณฑ์ ทางการแพทย์เช่นถังออกซิเจน อุปกรณ์ช่วยหายใจ ไชยปราการ ศูนย์กู้ภัยพร้าววังหิน เวียงแหง รพ.สต.บ้านต้นลุง ทีมเยี่ยมบ้านยามเย็น โดยเจ้าหน้าที่รพ. สต. อสม. ส.อบต. ผู้ใหญ่บ้าน เกิดความผูกพันร่วมรับรู้ ปัญหาความต้องการของผู้ป่วย หาแนวทางแก้ไข เลือก เฉพาะเวลาช่วงเย็นที่สะดวกกว่าช่วงอื่นๆ เคยนำเสนอปี 2555 อ.ดร.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ที่ กทม. โครงการของพระสงฆ์เรื่องงดเหล้า,นวัตกรรม ประดิษฐ์อุปกรณ์การช่วยเหลือฟื้นฟูสภาพ ผู้ป่วยติดเตียง,มาตรการชุมชนในการควบคุม แก้ไขโรคไข้เลือดออก สามารถลดภายใน 1 เดือน,การจัดการอุบัติเหตุในการ ช่วยเหลือผู้ป่วย เชียงดาว พร้าว บุคคลต้นแบบดานอโรคยา, เศรษฐกิจ พอเพียงตามวิธีบุญ แม่แตง NCD คุณภาพ , การส่งเสริม พัฒนาการเด็ก 0-5 ปี กัลยาฯ ภูมิปัญญาท้องถิ่น ,หมู่บ้าน ปลอดบุหรี่ สันทราย สะเมิง ดอยสะเก็ด การดูแลผู้ป่วยระยะยาว รพ.สต. ศรีบุญเรือง แม่ริม แม่ออน การขับเคลื่อนสังคมผู้สูงอายุ โดย ทต.ทุ่งปี้ เมือง ระบบ EMS โครงการหมู่บ้านศีล5 โครงการแก้ไขปัญหาฟลูออร์ไรด์ใน พื้นที่ โครงการอาหารปลอดภัย สันกำแพง แม่วาง หางดง สารภี เรือนพักญาติ+รอคลอด ให้ลุกเกิดรอด แม่ปลอดภัย เนื่องจากการเดินทางในออ.แม่แจ่มค่อนข้างลำบาก มีเหตุการณ์ที่แม่คลอด ลูกรอดแต่แม่ตกเลือดเสียชีวิต) แม่แจ่ม สันป่าตอง ดอยหล่อ LCC, DHML, การจัดการขยะใน ชุมชน ,ข่วงผญา สมัชชา สุขภาพ ,การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน จอมทอง โรงเรียนผู้สูงอายุ ผู้นำ (นายก)มีความพร้อมเป็นแหล่ง เรียนรู้ การดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ,หมู่บ้าน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กระบวนการดำเนินงาน”ศูนย์ การแพทย์ทางเลือกเทศบาลตำบลปิง หลวง , ทีมหมอครอบครัวอำเภอฮอด ฮอด การจัดการขยะ ,ด้านชุมชนปลอดภัย.ธนาคารความ ดี,การจัดการปัญหาทั้งโรคติดต่อและไม่ติดต่อ,LTC, การแก้ไขปัญหาโรคระบาดโดยทีม SRRT อมก๋อย โซนบริการที่ 1 การเยี่ยมบ้านแบบบูรณาการ ดูแลทุกกลุ่มวัย โดยทีมหมอ ครอบครัว ดอยเต่า ระบบบริหารจัดการ ทรัพยากรร่วม โซนบริการที่ 2 โซนบริการที่ 3 MCAT โซนบริการที่ 4 โซนบริการที่ 5

จากภาพจำนวน Best Practice ซึ่งพบจากการประเมินโดยทีมเยี่ยม มีเรื่องราวดีๆ ตามบริบทของพื้นที่ จำนวนทั้งสิ้น 44 เรื่อง ครอบคลุมทุกกลุ่มวัย อื่นๆ ได้แก่การพัฒนาระบบ EMS ,ภูมิปัญญาท้องถิ่น , หมู่บ้านปลอดบุหรี่ , ศูนย์กู้ภัยพร้าววังหิน , การจัดการขยะ , ธนาคารความดี ,ระบบบริหารจัดการ ทรัพยากรร่วมกัน

- ทีมจังหวัดมีความพยายามในการจัดการ ข้อชื่นชม - ทีมจังหวัดมีความพยายามในการจัดการ - มีทีม External Audit ระดับประเทศ ลงเยี่ยม (สันทราย หางดง ) - มีต้นแบบระดับประเทศ สารภี - ต้นแบบตำบลจัดการสุขภาพ กระจายทุกอำเภอ รร.นวัตกรรม รร.อสม. - มีแผนต่อยอดจากสิ่งดีๆ ที่มีอยู่ และขยายพื้นที่ ข้อเสนอแนะ - การใช้ข้อมูลที่มีอยู่เพื่อ วิเคราะห์ ประเมินผลการ ดำเนินงาน - ควรระมัดระวัง การขยายต้นแบบ (บริบทต่างกัน) - วิเคราะห์ความหลากหลาย ของพื้นที่ (เมือง ชนบท พื้นที่สูง)

การดูแลต่อเนื่อง (LTC) หมอครอบครัว (FCT) กลไกการจัดการ ระดับจังหวัด Provincial Health Board (ผ่านอนุฯ provider regulator) สาขาปฐมภูมิ (DHS FCT) สาขา LTC กลุ่มงานพัฒนาฯ กลุ่มงานส่งเสริมฯ ระดับอำเภอ บางแห่ง COC LTC อยู่กลุ่มงานเดียวกัน บางแห่ง COC LTC อยู่คนละกลุ่มงาน ระดับตำบล บูรณาการ FCT LCT

ศูนย์ COC หมอครอบครัว (FCT) กลไกการจัดการ ระดับจังหวัด ศูนย์ COC รพ.นครพิงค์ (8 คน) - รับผู้ป่วยจากแผนกต่างๆ - ร่วมทำ D/C Plan กับ Ward - แยกผู้ป่วย ส่งต่อ ดูแล - ออกเยี่ยมผู้ป่วย - เป็นศูนย์อุปกรณ์ - จัดเวรให้คำปรึกษารพ.สต. อสม. - ติดตามประเมินผล ระดับโซน ศูนย์ COC โรงพยาบาลโซน - รับส่งต่อผู้ป่วยจากนครพิงค์ - ส่งต่อให้รพ.ในโซน ระดับอำเภอ ศูนย์ COC โรงพยาบาล - รับส่งต่อผู้ป่วย - ออกเยี่ยมผู้ป่วย ระดับตำบล ทีมหมอครอบครัว ตำบล หมู่บ้าน

Chart Home Ward

ข้อบ่งชี้ในการใช้ เกณฑ์ของผู้ป่วย Home Ward ของจังหวัด (ประเภทสีแดง) 1.ผู้ป่วย ESRD ที่ on CAPDในรายที่มี complication ภายใน 1 เดือน หรือรายใหม่ในระยะ 3 เดือนแรก 2.ผู้ป่วยที่มีสายต่าง ๆ เช่น NG,Foley cath. ,onTracheostomy 3.ผู้ป่วย Home o2 therapy 4.ผู้ป่วย on skin traction 5.ผู้ป่วย Wound careเช่น pressure sore grade 2 ขึ้นไป 6.ผู้ป่วยที่มีสาย drain เช่น PCNภายใน 1เดือน หลังใส่สาย 7.ผู้ป่วย palliative care ที่ PPS<30หรือ PPS 40-70ที่มีอาการรบกวน เช่น เหนื่อย หอบ ปวด 8.ผู้ป่วย strokeระยะ 6 เดือนแรก 9.ผู้ป่วยอื่น ๆ ที่ต้องการการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพ

รายละเอียดของเอกสาร แบบฟอร์มส่งต่อผู้ป่วยเข้าศูนย์ดูแลต่อเนื่อง แบบฟอร์ม Discharge Planning แบบประเมินผู้ป่วยที่บ้านโดยใช้เครื่องมือ INHOMESSS แบบประเมิน Barthel Activity of Daily Living Scale แบบฟอร์มบันทึกผลการติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้าน แบบฟอร์มการส่งต่อผู้ป่วยปรึกษางานสังคมสงเคราะห์ แบบฟอร์มสำหรับส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจรักษาต่อ คำอธิบายการใช้เอกสาร

ข้อชื่นชม ข้อเสนอแนะ - การจัดการระดับจังหวัด ประสาน หรือรวมงาน - กลไกการจัดการของ ศูนย์ COC จังหวัด - มีการออกแบบ รายงาน เอกสารที่ใช้ Home Ward Chart แนวทางการเยี่ยม - มีการทำศูนย์ฟื้นฟู ในชุมชน รพ.สต. - บูรณาการงานกับเครือข่ายต่างๆ(อปท. วัด อสม.) - มีแผนทำโปรแกรมบันทึกข้อมูลเยี่ยมบ้าน ข้อเสนอแนะ - การจัดการระดับจังหวัด ประสาน หรือรวมงาน - การจัดการกลุ่มเป้าหมายที่มีสิทธิ์ต่างกัน เพื่อเป็นช่องทางสร้างรายได้ - การกำหนดหน้าที่ของโรงพยาบาลโซนให้ชัดเจน โดยไม่เป็นภาระมาก - การพัฒนาระบบข้อมูลเยี่ยมบ้าน ไม่ควรเป็นภาระ มากเกินไป - การถ่ายทอดนโยบายให้ครอบคลุมทุกระดับ

Long Term Care : LTC HR1 กลุ่มเป้าหมาย ทีมงาน กลไกการขับเคลื่อน 1. เด็กพัฒนาการล่าช้า 2. หญิงตั้งครรภ์มี ภาวะเสี่ยง 3. ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง 4. ผู้พิการติดบ้าน 5. ผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เช่น มะเร็ง ไตวาย 6. ผู้ป่วยในพระบรม ราชานุเคราะห์ - ศูนย์ COC (ดูแลต่อเนื่อง) - ทีมหมอครอบครัว(FCT) - Care Manager - Care Giver - DHS - ตำบลจัดการสุขภาพ - กองทุนสุขภาพตำบล - ตำบล LTC ผู้สูงอายุต้นแบบ สปสช. 1.คัดกรองความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ 2. ตรวจพัฒนาการเด็ก โดย DSPM และ DAIM 3. การคัดกรองผู้สูงอายุ : ADL Geriatric syndrome โรคที่พบบ่อย(ตาต้อกระจก NCD) 4. การคัดกรองผู้พิการ : ADL 5. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เข้าเกณฑ์ดูแลที่บ้าน

ขอบคุณ ที่ให้เรียนรู้