การเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล สุจินดา ธิติเสรี 15 มิถุนายน 2558

Goal of infection control Protect the patients Protect Healthcare worker/ visitors Cost effective manner

การติดเชื้อในโรงพยาบาล New Terminology Nosocomial infection Hospital acquired infection Healthcare associated infections : HAI

ขณะแรกรับยังไม่ปรากฏอาการและไม่อยู่ในระยะ Healthcare associated infection (HAI) การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับบริการสุขภาพ ผู้ป่วยได้รับเชื้อขณะรับการตรวจ /รักษา ใน สถานพยาบาล ปรากฏอาการหลังเข้ารับการรักษาใน รพ. > 2 วัน (วัน admit = day1) เชื้อโรคอาจมาจากตัวผู้ป่วยเอง (endogenous) หรือรับเชื้อจากภายนอก (exogenous) : บุคลากร เครื่องมือ ขณะแรกรับยังไม่ปรากฏอาการและไม่อยู่ในระยะ ฟักตัวของโรค

Key Responsibility of Infection Control SURVEILLANCE Collect and analyze data Identify problems & Interventions (CQI) Monitor process compliance, outcome and feedback

is an effective infection Prevention and control program SURVEILLANCE is an effective infection Prevention and control program 6

Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control : SENIC study (Haley et al ,1985) 4 point recommendation Surveillance Control measures Infection control nurse Hospital epidemiologist Best infection control program reduce rate of HAI by 32% No infection control program rate increased by 18%

Definition of surveillance A comprehensive method of measuring outcomes and related processes of care, analyzing the data, and providing information to members of the healthcare team to assist in improving those outcomes and processes 8

จุดมุ่งหมายของการเฝ้าระวังการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล 1. ทราบอัตราการติดเชื้อที่เป็นข้อมูลพื้นฐาน (endemic หรือ background rate) 2.   ทราบว่ามีการเพิ่มขึ้นของอัตราการติดเชื้อสูงกว่าปกติ หรือไม่ (epidemic level หรือมี outbreak) 3.   ทราบถึงปัจจัยเสี่ยง (leading process)ต่อการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล 4.   เพื่อประเมินผลการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดว่ามี การปฏิบัติตามมากน้อยเพียงใด และมีผลในการลด การติดเชื้อหรือไม่ (compliance monitoring) 10

Endpoint of HAI Surveillance Data that demonstrate progress in HAI Prevention โครงการ Fighting VAP to Zero VAP /1000 vent days

Set goals to reset endemic rate of NI Nosocomial infections Surveillance Set goals to reset endemic rate of NI Outbreak Nosocomial infections Endemic Rate New Infection Rate Identify outbreak Bring about changes in the risk of infections Intervention Time What we learn 13

Surveillance not only to obtain RATE but to do INTERVENTION

Surveillance of NI in Patients - Hospital-wide Admit - Targeted Patient Post discharge SSI,PP-NB ER, OPD

Hospital-wide Surveillance All patients All site of infections All wards, departments

Hospital-wide Surveillance Advantage: Provide data on all units/ organisms/infection sites Cluster detection Establish baseline rates Recognizes outbreak early Cooperation Ward alert Easily implement control measures Disadvantages: Expensive, Labor-intensive, Large amounts of data collected and little time to analyze Difficult to develop interventions Not all infections are preventable

TARGETED SURVEILLANCE Focus (target) on high-risk, high volume, problem-prone data relevant to the type of healthcare facilities Ventilator- associated pneumonia Catheter- associated UTI Surgical site infection Primary Bloodstream infection 18 18

Targeted Surveillance Advantages Concentrates limited resources on high-risk areas Focuses on infections with known control measures to r educe infection risk Can determine valid denominator Flexible, can be mixed with other strategies Increases efficiency of surveillance Liberates ICP to perform other activities

Targeted Surveillance Disadvantages Collects data only for targeted patients or risks Denominator data may be inadequate May miss clusters or outbreaks in nonsurveyed areas or populations

Post discharge Surveillance Directly assessing the patients Reviewing records from visits to clinics or ER Contacting physicians or patients by mail or telephone

Recommended Practices for Surveillance 1. Assess the population 2. Select the outcome or process for surveillance 3. Use surveillance definitions 4. Collect surveillance data 5. Calculate and analyze infection rate 6. Apply risk stratification methodology 7. Report and use surveillance information AJIC Am J Infect Control 2007; 35 : 427-40

Patient Population “at-risk” for infection 1. Assess the population Patient Population “at-risk” for infection การเฝ้าระวังการติดเชื้อใน รพ. ระดับ Tertially Care Device-associated infections -Ventilator-associated pneumonia (VAP) -Central line associated BSI (CLABSI) -Cath. Assoc. UTI (CAUTI) Surgical Site Infection (SSI) Antibiotic-resistant organisms: CRE, PDR-GNB MDR-GNB, MRSA, VISA, VRE

Device Associated Risk Infection risk increase with use of invasive devices High risk with longer duration More device Increased risk Increase infection

Patient Population “at-risk” for infection What infections occur most commonly? What infections are likely to occur? Where are greatest opportunities to prevent infections? What are our most frequently performed procedures? What type of patients increase liability and/or costs for our hospital?

2. Select the outcome or process for surveillance Outcome : the result of care or performance Infection Length of stay Patient satisfaction Examples CAUTI / 1000 Catheter days CLABSI / 1000 central line days Episiotomy infection / 100 ผู้คลอด

2. Select the outcome or process or surveillance Process - กระบวนการที่ทำให้เกิด outcome Hand hygiene VAP , CLABSI , CAUTI bundle practices Timing of ATB prophylaxis Examples CAUTI bundle : % foley cath with appropriate indication VAP bundle : % compliance to VAP bundle MDRO bundle : environmental cleaning

Steps to achieve the outcome Surveillance Collecting Tabulating Analyzing Reporting Processes Steps to achieve the outcome Outcome Result of Care Hand Hygiene Infection rate

3. Use Standard Surveillance Definitions Must use written definitions to ensure accuracy of applying case definitions Use standardized, publish validated definition where available For accurate and valid comparisons, use the same definition

4. Collect surveillance data Case finding ICN/ ICWN ผู้ที่ได้รับมอบหมายเฉพาะ หัวหน้าหอผู้ป่วย /sub head Maintain consistent surveillance intensity over time and across data collectors

Collection of Surveillance Data Who should collect infection data? Active surveillance Trained epidemiology staff Discuss with ward More accurate infection data Sensitivity = 85 – 100 % (Pert, 1998) Passive surveillance Doctors or nurses report infections to ICN Generally results in under reporting of infections. Sensitivity : 14-34% (Pert, 1998)

Prospective vs. Retrospective Prospective surveillance initiated when patient is still under the care ข้อดี เห็นข้อมูลจริง (ตัวผู้ป่วย) / real time สอบถามข้อมูลจากพยาบาล /ผู้ป่วย เห็นอาการ /อาการแสดง ของผู้ป่วยที่อาจไม่ได้บันทึก ใน chart

Prospective vs. Retrospective Retrospective surveillance Closed record review after patient has been discharge ข้อดี สำรวจข้อมูล หรือทบทวนเหตุการณ์ /เวชระเบียน ข้อด้อย ไม่สามารถแก้ปัญหา/Intervention ได้ทันที Not reliable or valid for HAI surveillance

Numerator Data Collection Numerator = the “ Event” being measured case HAI จากการเฝ้าระวังแบบ Active surveillance - CAUTI, VAP, CLABSI ,SSI , Omphalitis Laboratory finding - MDR-GNB : A.baum, CRE - MRSA Care practice, Process, observation - Hand hygiene, IC bundle compliance

Data Collection form เก็บเฉพาะข้อมูลที่จำเป็น /ตามวัตถุประสงค์ สอดคล้องกับฐานข้อมูลเดิม

: population at risk or total possible Denominator Data : population at risk or total possible ตัวอย่าง Number of surgical procedure or total # HH observation Denominator data collection may involve data necessary for risk adjustment - birth weight , ASA score - population at risk or total possible

การเก็บข้อมูล device day ต้องเหมือนกัน/เวลาเดียวกัน

device day, patient day : การติดเชื้อใน newborn แยกตามน้ำหนักแรกเกิด

5. Calculate and analyze infection rate 6 5. Calculate and analyze infection rate 6. Apply risk stratification methodology

Calculating by denominator type Infection Rate จำนวนครั้งของการติดเชื้อในเวลาที่กำหนด จำนวนวันนอนผู้ป่วยในช่วงเวลาเดียวกัน = X1000 Device associated infection จำนวนครั้งของการติดเชื้อตามชนิดdevice device day ในช่วงเวลาเดียวกัน = X1000 หน่วย : ต่อ 1000 วันนอน(Patient days) หรือ ต่อ 1000 device days 40

Calculating by Denominator type จำนวนครั้งผู้ป่วยติดเชื้อ VAP X 1000 # Ventilator day ในช่วงเวลาเดียวกัน VAP rate = จำนวนครั้งผู้ป่วยติดเชื้อ CAUTI X 1000 # Catheter day ในช่วงเวลาเดียวกัน CAUTI rate = จำนวนครั้งผู้ป่วยติดเชื้อ CLABSI X 1000 # Central line day ในช่วงเวลาเดียวกัน CLABSI rate = 41

Calculating by Denominator type surgical & procedures จำนวนครั้งผู้ป่วยติดเชื้อ SSI (Appendec) X 100 # APPY ช่วงเวลาเดียวกัน SSI rate = (Appendec) จำนวนครั้งผู้ป่วยติดเชื้อ Episio X 100 # ผู้ป่วยคลอด normal labour/episio ช่วงเวลาเดียวกัน Episiotomy = infection Rate 42

Measure : Device Utilization (DU) Rate # ventilator days X 100 # patient days Vent Utilization = rate # central line days X 100 # patient days Central line = Utilization rate

Device Utilization Rate Measurement of wards invasive practices - extrinsic risk factor Indicator of severity of illness - intrinsic risk factor

Percentage of Maharat HAI (สัดส่วนของการติดเชื้อในรพ Percentage of Maharat HAI (สัดส่วนของการติดเชื้อในรพ.) (Device + Non-device) Oct 13- Sep 14 จำนวนครั้งการติดเชื้อทั้งหมด ปี 2557 = 1266 ครั้ง

3 Major Device-Associated Infection Rate (No 3 Major Device-Associated Infection Rate (No.Infections/1000 device days) Oct 13- Sep 14 SSI = 0.41 /100 procedures 47

VAP in 4 Major Departments (2551–2557) VAP /1000 Vent days

VAP and Ventilator Utilization (2551 – 2557) VAP / 1000 Vent days

Adjusting Rates Adjusting rates for exposure to devices Adjusting rates for length of stay Adjusting rates for exposure to devices Adjusting rates for severity of illness

อัตราการติดเชื้อ CLABSI แยกตามน้ำหนักแรกเกิด SSI : Abd. hysterectomy เทียบกับ NHSN อัตราการติดเชื้อ CLABSI แยกตามน้ำหนักแรกเกิด SSI by Risk index

อัตราการทำความสะอาดมือ (%) ตุลาคม 56 – กันยายน 57 อัตราการทำความสะอาดมือ (%) ตุลาคม 56 – กันยายน 57 ร้อยละ

Healthcare-associated Infections Is not expected to be ZERO Is not entirely preventable Rates should be monitored and compared to benchmark level

กำหนด BENCHMARK รายงานข้อมูลแบบมี Benchmak : internal (self-compare, compare with overall hospital rates) external (NHSN , UHOSNET) เปรียบเทียบข้อมูลรายเดือน, รายไตรมาส, รายปี Best practice = 25th percentile ward รู้ status จาก : trend over time (graph), benchmark

Infection Rates vs. UHOSNET 2553 2554 2555 2556 2557 UHOSNET VAP 6.09 5.54 6.92 6.98 6.15 < 8 CLABSI 3.13 2.54 2.20 1.72 0.92 < 3.25 CAUTI 2.18 1.88 1.90 1.52 1.31 < 2 หน่วย = / 1,000 device days 55

แ P25 =4.95 VAP 2014 (Mean = 5.19 / 1,000 Vent. days Trend Over Time

high-outliers (>P90) กำหนดเป็น high-risk units (ผู้ป่วยไม่ปลอดภัย) ทำอย่างไรต่อไป ?

โครงการ Fighting VAP to Zero อัตราการติดเชื้อ 2552 2553 2554 UHOSNET VAP/1000 vent days 8.06 6.09 5.54 <8 VAP champion VAP /1000 vent days

CQI ลดการติดเชื้อ CLABSI : หน่วยทารกแรกเกิด CLABSI bundle compliance CLABSI Rate CLABSI bundle 1 ปรับนิยาม ร้อยละ CLABSI bundle 2 CLABSI / 1000 Line days

Surveillance without action should be abandoned