งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Interesting Case “ ไข้ไอ ขาบวมจุดแดง ” 3/9/53 พญ. ชนจันทร์ เพชรรัตน์ นพ. ปรีชา แสนยานุ สิทธิ์กุล ยิ่งยง ชินธรรมมิตร์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "Interesting Case “ ไข้ไอ ขาบวมจุดแดง ” 3/9/53 พญ. ชนจันทร์ เพชรรัตน์ นพ. ปรีชา แสนยานุ สิทธิ์กุล ยิ่งยง ชินธรรมมิตร์"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Interesting Case “ ไข้ไอ ขาบวมจุดแดง ” 3/9/53 พญ. ชนจันทร์ เพชรรัตน์ นพ. ปรีชา แสนยานุ สิทธิ์กุล ยิ่งยง ชินธรรมมิตร์

2 ผู้ป่วยชายไทยอายุ 37 ปี อาชีพ พนักงานไปรษณีย์ ภูมิลำเนา จ. ชัยนาท อาศัยที่ จ. กรุงเทพ 20 ปี สิทธิการรักษา เบิกได้ รับไว้ใน รพ. ศิริราช วันที่ 4/8/2553 อาการสำคัญ : ไข้ 10 วันก่อนมา โรงพยาบาล

3 ประวัติปัจจุบัน : 10 วันก่อนไข้สูงหนาวสั่นเป็นช่วงเย็นหลัง อาบน้ำ กินพาราเซตตามอลไข้ลด ไอแห้งๆ มี เจ็บหน้าอกด้านซ้ายเวลาไอ ไม่เหนื่อยหอบยัง ไปทำงานได้ ไม่มีปวดตามตัว - ปวดน่อง ไม่มี คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีตัว - ตาเหลืองไม่ปวด ท้อง / ท้องเสีย ไม่มีเลือดออกผิดปกติที่ใด ไม่ มีผื่น ไม่มีปัสสาวะแสบขัด 4 วันก่อน อาการไข้เท่า ๆ เดิม บางครั้งมีไอ เสมหะปนเลือดติดกระดาษทิชชู ไปคลินิกได้ ยา Ciprofloxacin (500) 1 tab bid Cetirizine (10) 1 tab hs, Paracetamol

4 3 วันก่อน ไข้ ไอเท่าๆ เดิม เริ่มมีขาขวาบวมทั้ง ขา ปวดบริเวณน่องขวา มีแดงร้อน มีผื่นขึ้นขา 2 ข้าง เป็นจุดแดงเล็ก ๆ กระจาย ไม่คัน จึงมา โรงพยาบาล ประวัติเพิ่มเติม : ไม่มีประวัติเลือดออกง่ายผิดปกติมาก่อน เก็บหน่อไม้ในป่าที่จังหวัดชัยนาท 1 เดือนก่อน และช่วงเริ่มมีไข้แล้ว 1 วัน ไม่มีเบื่ออาหารหรือน้ำหนักลด ไม่มีประวัติมีผื่นแพ้แสง ผื่นที่หน้า ไม่มีผมร่วง ไม่มี ปวดข้อมาก่อน ปัสสาวะออกดี ไม่มีฟอง ไม่มีปัสสาวะแดง

5 ประวัติอดีต ปฏิเสธโรคประจำตัว เดิม แข็งแรงดี ไม่เคยผ่าตัด ประวัติครอบครัว ปฏิเสธโรคเลือด โรคมะเร็งในครอบครัว ประวัติส่วนตัว สูบบุหรี่ ดื่มเหล้าสัปดาห์ละ ครั้ง 5 ปี ปฏิเสธ unsafe sex IVDU การรับเลือดก่อนหน้านี้ ประวัติยา ไม่แพ้ยา กินยาที่ได้รับจากคลินิกได้ 3 วัน กินยาสมุนไพรต้มเองจาก เปลือกไม้ 4 วันติดกันก่อนมา

6 Physical Examination Vital signs : T 38.2 C, PR 100 bpm, RR 20/min, BP 103/65 mmHg, SpO 2 94% RA GA : Good consciousness, no tachypnea, not pale, no jaundice, no sign of chronic liver disease, no clubbing of fingers SKIN : petechiae at both legs, no ecchymosis no malar rash, no eschar HEENT : no oral ulcer, no OC or OHL, no bleeding per gum Lymph nodes : no superficial lymphadenopathy

7 Physical Examination CVS: JVP 4 cm above sternal angle, no heaving, no thrill, normal S1S2, no murmur RS: trachea in midline, coarse crepitation and decreased breath sound LLL Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly, shifting dullness negative NS: WNL

8 Physical Examination Extremities: Left calf swelling with tenderness, warmth, mild ill-defined erythema Circumference leg Rt 40 Lt 48 cm Thigh Rt 37.5 Lt 46 cm Homan’s sign positive Lt leg Pulse FA, PA, DPA 2+ bilaterally capillary refill <2 seconds

9 Problem list Fever for 10 days Cough, non-massive hemoptysis, left pleuritic chest pain for 10 days, and desaturation Petechiae both legs 3 days Left calf swelling and tenderness 3 days Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

10 Problem list Fever for 10 days Cough, non-massive hemoptysis. pleuritic chest pain for 10 days, and desaturation Petechiae both legs 3 days Left calf swelling and tenderness 3 days Infectious Non infectious Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

11 Infectious Infectious ◦ Systemic infection  Rickettsial infection  Leptospirosis  Dengue infection ◦ Pulmonary infection  Bacterial pneumonia  Pulmonary tuberculosis Non infectious Non infectious  Pulmonary embolism with left leg DVT Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

12

13 PBS

14 U/A

15

16

17 Problem list Fever for 10 days Cough, non massive hemoptysis for 10 days Petechiae both legs 3 days Left leg swelling 3 days DVT ? Cellulitis ? Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

18 N Engl J Med 2003 Score 4

19

20 Duplex scan Lt. Femoropopliteal vein thrombosis

21 Problem list Intermittent fever for 10 days Cough,non massive hemoptysis for 10 days Petechiae both legs 3 days Left leg swelling 3 days Fever for 10 days Cough,non massive hemoptysis for 10 days Thrombocytopenia Left femoropopliteal vein thrombosis Infectious Non infectious : PE? Non infectious : PE? Antiphospholipid syndrome Malignancy – solid/lymphoma with thrombocytopenia Infection  thrombocytope nia////DVT Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

22 Admit 5/8/53 InvestigationResultInitial management  Infectious  H/C x2 spps  Sputum GS CS  Sputum mycobacteria  Dengue IgG IgM  IFA O tsutsugamushi R typhi leptospirosis Pending เก็บไม่ได้ Pending  Ceftriaxone 2 g v OD  Doxycycline(100) 1 tab o bid pc  Non infectious  PE?  DVT Investigation Hypercoagulable? PT aPTT Lupus anticoagulant Anti B2 GP1 IgGIgM Anticardiolipin IgGIgM Pending  Heparin ? Platelet 18000?  Thrombocytopenia  Peripheral destruction /marrow disease  Consult hemato

23 Admit 5/8/53 InvestigationResultInitial management  Infectious  H/C x2 spps  Sputum GS CS  Sputum mycobacteria  Dengue IgG IgM  IFA O tsutsugamushi R typhi leptospirosis Pending เก็บไม่ได้ Pending  Ceftriaxone 2 g v OD  Doxycycline(100) 1 tab o bid pc  Non infectious  PE?  DVTInvestigation Hypercoagulable? PT aPTT Lupus anticoagulant Anti B2 GP1 IgGIgM Anticardiolipin IgGIgM Pending  Heparin ? Platelet 18000?  Thrombocytopenia  Peripheral destruction /marrow disease  Consult hemato

24 8.5

25 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 High : Short term mortality in 30 days> 15%

26 European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

27 Investigation PE non high risk D-dimer-not recommended in high clinical probability normal result does not safely exclude High-probability ventilation–perfusion lung scintigraphy confirms PE (I, level A) SDCT or MDCT showing a segmental or more proximal thrombus confirms PE (I, level A) European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

28 Ventilation–perfusion lung scintigraphy OR CTA chest ?????

29 VQ scan vs CTA CTA ◦ Advantage over VQ scan  Speed  Characterization of nonvascular structures,  Detection of venous thrombosis. ◦ Caution in renal insufficiency, Ventilation–perfusion scan ◦ Diagnosis PE - high probability VQ scan in clinical probability intermediate to high ◦ False positive VQ scan*  Prior pulmonary embolism  Underlying cardiopulmonary disease  10% of smokers may have perfusion defect. N Engl J Med 2008 *Prog Cardiovasc Dis. 1994

30

31

32 ผลอ่าน

33 Problem list Fever for 10 days Cough, non massive hemoptysis for 10 days Left femoropopliteal vein thrombosis Thrombocytopenia Pulmonary embolism with DVT Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

34 Anticoagulation without delay - high or intermediate clinical probability of PE while workup (I, C) LMWH or fondaparinux - recommended initial Rx for most patients with non-high-risk PE (I, A) Unfractionated heparin (I, C) -High risk of bleeding - Severe renal dysfunction Management of PE European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

35 Early Anticoagulation Is Associated With Reduced Mortality for Acute PE Chest 2010;137; ? Patient Data -- Thrombocytopenia????

36 PE …Thrombocytopenia Risk-benefit and Time anticoagulant Further inv and Rx thrombocytopenia ผู้ปวย ทีมแพทย์ ญาติ Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม Male 36 yr ไข้ ไอ จุดเลือดออก ขาซ้ายบวม

37 DDx VTE and Thrombocytopenia Anti-Phospholipid Syndrome - Primary - Secondary Malignancy : Solid tumor, Lymphoma - hypercoagulable state  VTE - thrombocytopenia  BM involvement, 2 o ITP, CMT Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis (HITT) Two diagnoses eg, - VTE: Hereditary Hypercoagulable Disease eg, Protein C def, Protein S def, Antithrombin def - Thrombocytopenia: ITP, infection, drug, etc.

38 Progress and managment CTA pulmonary & CTV both legs Work up : hypercoagulable state -Lupus anticoagulant -anti-cardiolipin Ab -anti- β 2 GP I Ab -Protein C,Protein S -anti-thrombin III Ceftriaxone 2 gm iv O.D. Doxycycline(100)1x2 pc Paracetamal(500) 2 tab prn for fever q 4-6 hrs

39 Differential Diagnosis Thrombocytopenia - Peripheral destruction 1° or 2 °ITP,DIC - Marrow Disease

40 Heparin iv in thrombocytopenia Keep APTT ratio Keep Plt > 50,000 mm 3 F/U Clinical bleeding/hemoptysis, CBC Protamine sulfate in hand

41 Day Temp C° Pulse /min BP mmHg 5 6 pulse Temp Ceftriaxone +doxycycline Heparin iv O 2 Sat RA APTT Ratio Hct 95 %97 %90 % 99 %90 % % 37 % 35.8 %37.8 % 38.8 % Warfarin 3 mg/day Dexamethazone iv -H/C –NG x 2sps -IFA for Scrub typhus,Leptospirosis - Dengue Ig G,IgM BMA : reactive marrow,no evidence of metastatic tumor,lymphoma,increased megakaryocytes Work up :anti- HCV,anti-HIV,ANA - ve Platelet 18,000 55,000 59,000 59,000 55,000

42

43 Day Temp C° Pulse /min BP mmHg pulse Temp Ceftriaxone +doxycycline Heparin iv O 2 Sat RA APTT Ratio INR 98 % 97 %98 % Warfarin 3 mg/day Prednisolone 60 mg/day CBC : Hb/Hct 13/40 Wbc 20,000 Plt 74,000 Platelet 55,000 74,000

44 Day Temp C° Pulse /min BP mmHg pulse Temp O 2 Sat RA INR 97 %98% Warfarin 3 mg/day 2.36 Prednisolone 60 mg/day Platelet 138,000

45

46

47

48

49

50 Diagnosis Pulmonary embolism and DVT Immune thrombocytopenia Anti-phospholipid syndrome with ITP

51 Revised Classification Criteria for the Antiphospholipid Syndrome At least one of the Clinical criteria At least one of the Clinical criteria At least one of the Laboratory criteria At least one of the Laboratory criteria Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.

52 Clinical Criteria 1. Vascular thrombosis arterial, venous, or small vessel thrombosis, in any tissue or organ arterial, venous, or small vessel thrombosis, in any tissue or organ For histopathologic confirmation, thrombosis should be present without significant evidence of inflammation in the vessel wall For histopathologic confirmation, thrombosis should be present without significant evidence of inflammation in the vessel wall 2. Pregnancy morbidity Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.

53 Clinical Criteria 1. Vascular thrombosis 2. Pregnancy morbidity a) >1 unexplained fetal death (GA >10 wk) b) >1 premature birth (GA 1 premature birth (GA <34 wk) due to (i) eclampsia or severe preeclampsia or (ii) placental insufficiency c) >3 unexplained consecutive spontaneous Abortions (GA 3 unexplained consecutive spontaneous Abortions (GA <10 wk) Miyakis S, J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.

54 Laboratory criteria** 1. LA 2. Anticardiolipin (aCL) antibody : IgG and/or IgM in medium or high titer (i.e. >40 GPL or MPL, or >99 th percentile) 3. Anti-  2 glycoprotein-I antibody : IgG and/or IgM (>99 th percentile) ** > 2 occasions at least 12 wk. apart Miyakis S, J Thromb Haemost 2006;4:295–306.

55 LA correlates better with thrombosis than aCL Giannakopoulos B, et al. Blood 2009;113:985-94

56 Features associated with APS (non-criteria features of APS) Heart valve disease Heart valve disease Livedo reticularis Livedo reticularis Thrombocytopenia Thrombocytopenia Nephropathy Nephropathy Neurological manifestation Neurological manifestation IgA aCL IgA aCL IgA anti-  2 glycoprotein-I IgA anti-  2 glycoprotein-I Antiphosphatidylserine Ab Antiphosphatidylserine Ab Antiphosphatidylethanolamine Ab Antiphosphatidylethanolamine Ab Ab against prothrombin alone Ab against prothrombin alone Ab against phosphatidylserine/prothrombin complex Ab against phosphatidylserine/prothrombin complex Miyakis S, J Thromb Haemost 2006;4:295–306.

57 aPL Activate endothelial cells & platelet ↓APC, ↓fibrinolysis Complement activation locally Thrombosis & Pregnancy morbidity  2GPI

58 Detection of Lupus Anticoagulant Antibodies by in Vitro Coagulation Assays Levine JS. NEJM 2002;346:

59 Lupus Anticoagulant Test Step 1 : Screening – Prolongation of coagulation in at least one phospholipid-dependent in vitro coagulation assay with the use of platelet-poor plasma Step 1 : Screening – Prolongation of coagulation in at least one phospholipid-dependent in vitro coagulation assay with the use of platelet-poor plasma Step 2 : Mixing study with normal pooled plasma – failure to correct the prolonged coagulation time Step 2 : Mixing study with normal pooled plasma – failure to correct the prolonged coagulation time Step 3 : Confirmation by shortening or correction of the prolonged coagulation time after the addition of excess phospholipid or platelets that have been frozen and then thawed Step 3 : Confirmation by shortening or correction of the prolonged coagulation time after the addition of excess phospholipid or platelets that have been frozen and then thawed Step 4 : Ruling out other coagulopathies with the use of specific factor assays if the confirmatory test is negative or if a specific factor inhibitor is suspected Step 4 : Ruling out other coagulopathies with the use of specific factor assays if the confirmatory test is negative or if a specific factor inhibitor is suspected

60 LA1 / LA2 Ratio = Screening / Confirm Ratio ( a/c : b/d )

61 Lupus Anticoagulant False positive False positive Heparin contamination Heparin contamination Specific anticoagulation factor antibody Specific anticoagulation factor antibody False negative False negative Improper plasma preparation – platelet contamination = phospholipid Improper plasma preparation – platelet contamination = phospholipid Diluting effect of mixing studies – weak LA Diluting effect of mixing studies – weak LA

62 A Meta-analysis Comparing LMWH – UFH in the Treatment of Venous Thromboembolism ARCH INTERN MED/VOL 160, JAN 24, 2000

63 Risk for heparin-induced thrombocytopenia with LMWH –UFH thromboprophylaxis: a meta-analysisBLOOD, 15 OCTOBER 2005 VOLUME 106, 0.47 (95% CI, ; P.06), but this did not reach statistical significance (Figure 4

64 Risk for heparin-induced thrombocytopenia with LMWH –UFH thromboprophylaxis: a meta-analysisBLOOD, 15 OCTOBER 2005 VOLUME 106,

65


ดาวน์โหลด ppt Interesting Case “ ไข้ไอ ขาบวมจุดแดง ” 3/9/53 พญ. ชนจันทร์ เพชรรัตน์ นพ. ปรีชา แสนยานุ สิทธิ์กุล ยิ่งยง ชินธรรมมิตร์

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google