งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค โรคไม่ติดต่อ จาก UN คลินิก NCD คุณภาพ.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค โรคไม่ติดต่อ จาก UN คลินิก NCD คุณภาพ."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค โรคไม่ติดต่อ จาก UN คลินิก NCD คุณภาพ

2 Chronic diseases share common risk factors and conditions Disease endpoints: -Cardiovascular diseases -Diabetes -Chronic respiratory diseases -Several cancers Intermediate conditions: -High BP -Elevated blood lipids -Overweight/obesity -Pre-diabetes Non- modifiable Risk factors Behavioral risk factors Cultural and environmental conditions

3 สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ความเสี่ยงต่ำความเสี่ยงสูงมีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ้อนพิการ ประชากรทั้งหมด การป้องกัน 3 ระดับ ลดวิถีชีวิตเสี่ยงลดการเกิดโรคลดการเข้าอยู่ใน รพ.ลดความพิการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ประชากรมีความตระหนัก จัดการลดเสี่ยง ลดโรค ลดเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครอง ได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ เพิ่มคุณภาพชีวิต ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน การจัดการรายกลุ่ม การจัดการ รายบุคคล ลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน ลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน ผู้จัดการประสานระบบป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(system manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง คลินิก NCD คุณภาพ

4 Characters of Chronic conditions in chronic Disease People with chronic conditions (risks, illnesses and disabilities) People with chronic conditions (risks, illnesses and disabilities) Mix of acute and long-term care needs Require multiple providers, organizations,and systems of care Mix of acute and long-term care needs Require multiple providers, organizations,and systems of care

5 Sub-optimal functional and clinical outcomes Uninformed, passive patients Frustrating, problem-centered interactions Rushed, unpre- pared, reactive Practice Team Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient- initiated follow up No care protocols; specialist input via traditional referrals only Patient information limited to what is in chart; no population-based data available Health System: No links w/community agencies or resources Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only Community: “Usual Care” Model: Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes

6 ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการแบบดั้งเดิมระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การแพทย์เชิงเดี่ยวสหสาขาวิชาชีพทั้งการแพทย์และ สาธารณสุข การเชื่อดั้งเดิม นิสัย ความ คิดเห็น วัตถุประสงค์ หลักฐานเชิงประจักษ์ (ทาง การแพทย์ การประเมินทางเศรษฐศาสตร์ และผลลัพธ์ การดูแลเป็นอิสระมีแนวทางปฏิบัติ ข้อกำหนด แนทางการ ดูแล ดำเนินการโดยส่วนตนการประกันความเชื่อถือได้ เทคโนโลยี สารสนเทศ (ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบข้อมูลสารสนเทศ) การปรับเปลี่ยนยากความเป็นพลวัตร การพัฒนาคุณภาพอย่าง ต่อเนื่อง สวป /IMRTA, กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3,1999 p. 509

7 ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการแบบดั้งเดิมระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การดูแลเน้นระยะเฉียบพลัน แบบแยกส่วนการป้องกัน/การ รักษา/การฟื้นฟู การดูแลอย่างบูรณาการครอบคลุมทั้ง เฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน เรื้อรัง เชิงรุก รวมการป้องกันและสร้างเสริม สุขภาพ ดูแลการเจ็บป่วยเป็นครั้งๆดูแลต่อเนื่อง ตอบสนองตามสถานการณ์เน้นการดูแลองค์รวมทั้งคน เป็นเฉพาะบุคคลเป็นประชากร มุ่งกลุ่มคน ผู้ป่วยหวังพึ่งพิงผู้ให้บริการผู้ป่วยและผู้รับบริการที่กระตือรือร้น มี เครื่องมือสนับสนุนการจัดการดูแลได้ด้วย ตนเอง สวป /IMRTA, กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3,1999 p. 509

8 การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษา โรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ใน สถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอก สถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึง ผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม สวป /IMRTA, กรมการแพทย์ Ref :Pubmed : 1997

9 การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) ต้องการแผนการรักษาระยะยาว (Planned care) และ มีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ ระหว่าง หน่วยบริการสุขภาพต่างพื้นที่ เป้าหมายการรักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality rate ให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและ สมาชิกครอบครัว บทบาทของผู้ป่วย มิใช่เพียงผู้รับการรักษา แต่เป็นส่วน หนึ่งของทีมรักษา จึงต้องการทักษะการดูแลตนเองที่ บ้าน ( Self care skills ) และการสนับสนุนจาก ครอบครัวและชุมชน

10 Improved Functional and Clinical Outcomes Informed, Activated Patient Productive Interactions Prepared Practice Team How would I recognize a productive interaction?

11 Key areas for change  Delivery system design  Decision support  Clinical information system  Self-management support

12 System Changes Proactive systematic care Appropriately trained health professionals Readily accessible accurate information and support Person-centred health care Increased community awareness

13 Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM

14

15

16 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002)

17 2002

18 กรอบแนวคิดในการพัฒนาระบบการดูแล ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : WHO,  เพิ่มความเข้มแข็งภาคี เครือข่าย  สนับสนุนการปฏิบัติตาม กฎหมาย  เพิ่มความเข้มแข็งภาคี เครือข่าย  สนับสนุนการปฏิบัติตาม กฎหมาย  บูรณาการนโยบาย  ประสาน สื่อสาร ทั้ง ภายในและระหว่างองค์กร  บูรณาการนโยบาย  ประสาน สื่อสาร ทั้ง ภายในและระหว่างองค์กร  สนับสนุนงบประมาณ  พัฒนาและจัดสรร ทรัพยากรบุคคล  สนับสนุนงบประมาณ  พัฒนาและจัดสรร ทรัพยากรบุคคล

19 คลินิก NCD คุณภาพ เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ศูนย์ในสถาน บริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและ ดำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุมและดูแลจัดการโรคเรื้อรัง

20

21 o Confirmed Dx o Pre DM, Pre HT o ผู้ป่วยรายใหม่ o ผู้ป่วยที่ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน o ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อน o Confirmed Dx o Pre DM, Pre HT o ผู้ป่วยรายใหม่ o ผู้ป่วยที่ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน o ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อน -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค -เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค -เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยง ร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral, physiological, biochemical risk, social and environmental determinants ) กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม ค่าเป้าหมาย (controllable) ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง ที่มารับบริการ ในช่วงอายุ ปี (premature death rate) ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยง ร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral, physiological, biochemical risk, social and environmental determinants ) กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม ค่าเป้าหมาย (controllable) ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง ที่มารับบริการ ในช่วงอายุ ปี (premature death rate) คลินิก NCD

22 1)การปรับวิสัยทัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดำเนินการให้เกิดการบูรณาการ การบริการ เพื่อให้เอื้อต่อการป้องกันและจัดการโรคได้ดีขึ้น 2)พัฒนาคลินิก NCD ให้มีคุณภาพโดยประยุกต์การจัดการโรคเรื้อรัง (Integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient centered) 3)4c : - comprehensive care โดยบูรณาการการป้องกันในการจัดการโรค เรื้อรัง - coordination of care - continuity of care - community/family participation 4) เพิ่มคุณภาพในกระบวนการจัดการ (management quality) และคุณภาพ การดูแลรักษา (clinical quality) แนวทางการพัฒนา

23

24 Patient Centered Communication Functions

25 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) 1) มีทิศทางและนโยบาย 2) มีการปรับระบบและ กระบวนการบริการ 3) จัดบริการเชื่อมโยง ชุมชน 4) มีระบบสนับสนุนการ จัดการตนเอง 5) มีระบบสนับสนุนการ ตัดสินใจ 6) มีระบบสารสนเทศ

26 องค์ประกอบหลัก 1 มีทิศทางและนโยบาย 2 มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4 มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5 มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6 มีระบบสารสนเทศ

27 1 มีการระบุวิสัยทัศน์(ทิศทาง) และเป้าหมายเชิงกระบวนการ ผลลัพธ์และ ผลกระทบที่เกิดขึ้นเน้นป้องกันและจัดการอย่างมีระบบ อย่างมีประสิทธิผล 2 วางแผน และตกลงทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างความ เข้มแข็งของระบบบริการในการป้องกันและจัดการ ดูแลรักษาโรคเรื้อรัง 3 สื่อสารทิศทางและนโยบายไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ 4 ทบทวนความก้าวหน้าและทิศทางการดำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์ 1.มีทิศทางและนโยบาย

28 Kaiser’s Triangle

29

30 ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) บริการโดย บุคลากร สาธารณสุข ค่าใช้จ่าย นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA,กรมการแพทย์

31 ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) บริการโดย บุคลากร สาธารณสุข บุคลากร สธ. หุ้นส่วน อำนวย สนับสนุน การดูแลตนเอง ครอบครัว เพื่อน เครือข่ายดูแลตนเอง นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA,กรมการแพทย์

32 2. การปรับระบบและกระบวนการบริการ 2.1 ให้การวินิจฉัยและลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่ กลุ่มเสี่ยงสูงที่ส่งต่อ จากเครือข่าย 2.2 มีการประเมิน ระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยงและปัจจัย กำหนดของผู้รับบริการ 2.3 ให้การบริการป้องกันควบคุมโรค และดูแลรักษาสอดคล้องกับระยะ ของโรค โดยสหวิชาชีพ 2.4 มีผู้ประสานงานโรคเรื้อรัง (NCDs Case Manager/Coordinator) 2.5 มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังของสถานบริการและเชื่อมโยง ไปชุมชน 2.6 มีระบบส่งต่อทั้งไปและกลับที่ทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง

33 HbA 1c Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * Heart attack * UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications Deaths related to diabetes * 21% Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412 Amputation or fatal peripheral blood vessel disease * 37% 14% 12% 43% Stroke ** 1% Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA 1c * p< ** p=0.035

34 (Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)

35 กิจกรรมผู้ป่วยใหม่และ กลุ่มเสี่ยงสูง ผู้ป่วยที่ยังไม่มี ภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อน 1.ประเมินปัจจัยเสี่ยงร่วมเพื่อการส่งต่อ คลินิก ปรับเปลี่ยนและจัดการตนเองเพื่อลด เสี่ยงลดโรค 2. สื่อสารข้อมูลสัญญาณเตือน/อาการที่ต้อง มารพ. โดยด่วน รวมทั้ง โรคหัวใจขาด เลือด โรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์, อัมพาต) 3. ดูแล ป้องกันและจัดการโรคตามเป้าหมาย ผลลัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทาง ปฏิบัติและ แนวทางการเพิ่มคุณภาพการ บริการที่ จังหวัด/คณะกรรมการด้านโรค เรื้อรังจัดทำขึ้น 4. ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแล ทั้งโดย การใช้ยาและไม่ใช้ยาในการลด เสี่ยง/โอกาสเสี่ยง ลดโรคและ ภาวะแทรกซ้อน 5.สอนทักษะการดูแลและการจัดการตนเอง และ กระตุ้นให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง 6. ค้นหา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ป้องกัน และชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน 7. ให้การดูแลรักษา/ส่งต่อเพื่อการรักษาตาม มาตรฐานเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน 8. กำหนด case และติดตามเยี่ยมบ้านโดย ทีมสหวิชาชีพ 9. กิจกรรมฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน หรือพิการ

36

37

38 3. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 3.1 มีการสื่อสาร และเสริมทักษะให้ชุมชนสามารถจัดการเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงสูง หลักๆ ในชุมชนได้ 3.2 สนับสนุนการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนที่เอื้อต่อการป้องกันการเกิดโรคใน กลุ่มเสี่ยงและประชาชนทั่วไปและสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้เป็นโรค/ ป่วย และกลุ่มเสี่ยงสูง 3.3 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่องและ/หรือจัดตั้งกลุ่ม/ชมรม เพื่อสุขภาพสนับสนุน การป้องกันควบคุมโรค ในชุมชน 3.4 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแล ติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงหลักร่วมด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้เป็นโรค/ป่วย โดยการมี ส่วนร่วมของอสม. 3.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของ กลุ่ม/ชมรม ผู้เป็นโรค/ป่วย โรคเรื้อรังในชุมชน

39 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

40 4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง จัดระบบเพื่อให้มีการสนับสนุนส่งเสริมการตัดสินใจ วางแนว/ แผนการดูแล กำกับและจัดการดูแล โดยผู้เป็นโรค/ป่วยด้วย ตนเองอย่างต่อเนื่องรวมทั้งการจัดระบบเตือนหรือการติดตาม เยี่ยมบ้าน และสนับสนุนการรวมกลุ่ม การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ของ ผู้เป็นโรค/ผู้ป่วย/กลุ่มเสี่ยงสูง คืนและแลกเปลี่ยนข้อมูล รวมทั้งแนะนำการใช้ยา แก่ ผู้รับบริการ/ บุคคลในครอบครัว เพื่อการตัดสินใจใน การสร้าง เสริมพฤติกรรม การป้องกันและลดพฤติกรรมเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง ความต่อเนื่องในการใช้ยาที่จำเป็น และเทคนิคการดูแลตนเอง ในชีวิตประจำวัน เสริมสร้างพลัง/ความสามารถการจัดการตนเอง รวมทั้ง การ จัดการอารมณ์ และผลกระทบทางสังคม ที่ต้องเผชิญกับ สถานการณ์การเป็นโรคเรื้อรัง สนับสนุนการเรียนรู้/สร้างทักษะการติดตามอาการ ระดับการ เปลี่ยนแปลงของโรค ปัจจัยเสี่ยง และพฤติกรรมเสี่ยง รวมทั้ง แนวทางการตอบสนองจัดการผลการเปลี่ยนแปลง

41 5. มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 5.1 มีเป้าหมายผลลัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทางปฏิบัติและแนว ทางการเพิ่มคุณภาพการบริการ ที่จังหวัด/คณะกรรมการ ด้านโรค เรื้อรังจัดทำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติ 5.2 ระบบการประสานงานให้คำปรึกษาระหว่างผู้เชี่ยวชาญ/สถาน บริการที่มีประสิทธิภาพกับผู้ให้บริการคลินิก /สถานบริการใน เครือข่าย 5.3 Chronic Case Conference / KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแล และจัดการโรค

42 6.มีระบบสารสนเทศ 6.1 มีระบบทะเบียนข้อมูลของกลุ่มผู้รับบริการทั้งรายบุคคลและราย กลุ่ม ข้อมูลการให้บริการ ที่ครอบคลุมทั้งการป้องกัน ควบคุมโรค ที่มีความสมบูรณ์ ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน และอาจจัดเก็บในระบบ คอมพิวเตอร์ 6.2 มีระบบสารสนเทศและข้อมูลที่เชื่อมโยง แลกเปลี่ยนเพื่อการบริการ ต่อเนื่องในเครือข่ายและเชื่อมโยงกับ data center ของ จังหวัด 6.3 นำข้อมูลมาวิเคราะห์ เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกัน ควบคุม รักษา ดูแล และออกแบบบริการสุขภาพ ทั้งใน รายบุคคล กลุ่มผู้รับบริการ เป้าหมาย และกลุ่มประชากรในพื้นที่รับผิดชอบ

43 เกณฑ์ผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วย ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแลทั้งโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ในการลดเสี่ยง ลดโอกาสเสี่ยง ลดโรคและภาวะแทรกซ้อน เช่น – ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด – การลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย – การคัดกรองการสูบบุหรี่ – การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา – ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดีตาม เป้าหมาย – การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน – คุณภาพการดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน และ/หรือมีปัญหาการ ควบคุมไม่ได้ดี ตามเป้าหมายอย่างต่อเนื่องติดกัน สุ่มเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ไตเสื่อม เป็นต้น – ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) – ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง – ผู้ป่วย DM,HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อ – ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง

44


ดาวน์โหลด ppt พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค โรคไม่ติดต่อ จาก UN คลินิก NCD คุณภาพ.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google