งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

Pain management. การบำบัดอาการทุกข์ทรมาน (why framework) WHY? ( สาเหตุของอาการ ) Is it reversible or irreversible? Where is the patient in disease trajectory?


งานนำเสนอเรื่อง: "Pain management. การบำบัดอาการทุกข์ทรมาน (why framework) WHY? ( สาเหตุของอาการ ) Is it reversible or irreversible? Where is the patient in disease trajectory?"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Pain management

2 การบำบัดอาการทุกข์ทรมาน (why framework) WHY? ( สาเหตุของอาการ ) Is it reversible or irreversible? Where is the patient in disease trajectory? Can we do something about this symptom? Adapt from “Why framework” David Currow, Flinder university,2010

3 Symptom management by Buddhist principle ทุกข์ คือ อะไร ?- คนไข้และ ครอบครัว ทุกข์แบบองค์รวม (suffering) สมุทัย คือ อะไรคือเหตุแห่ง ทุกข์ นิโรธ คือ ความพ้นทุกข์ (goal of care) มรรค คือ หนทางดับทุกข์

4 อาการทุกข์ทรมานของผู้ป่วยใน โครงการกัลยาณมิตร อาการ ปี ( ร้อยละ ) 2550255125522553 pain60.738.632.749.2 dyspnea39.315.82058.5 fatigue46.48.812.763

5 ความรุนแรงของอาการปวด Pain severity ราย Percent mild177.3 moderate3515.0 severe2711.6 not assess2711.6 รวม 10645.5%

6 จำนวนผู้ป่วยที่ใช้ morphine Pain level รวม ( ราย ) Dyspneamildmoderatesevere not assess 7 ราย 4 ราย 16 ราย 25 ราย 14 ราย 66 ราย pain score เปรียบเทียบก่อนและหลังการดูแลปรับยาแก้ปวด 1 สัปดาห์ พบว่าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (7.2 VS 2.9, P<0.01)

7 readmission สาเหตุการนอน รพ. FrequencyPercent dyspnea 3027.1 pain 2724.3 confusion 54.5 fatigue 1311.7 bleeding 1311.7 infection 65.4 other cause 1715.3 Total 111100

8 Intubation และการเสียชีวิตที่บ้าน ผู้ป่วยใน โครงการ ปี 2550 ราย ( ร้อยละ ) 2551 ราย ( ร้อยละ ) 2552 ราย ( ร้อยละ ) 2553 ราย ( ร้อยละ ) การใส่ท่อ ช่วยหายใจ 6(10)4(7)5(9)3(4) เสียชีวิตที่ บ้าน 34(61%)35(61%)28(50%)32(49%)

9 Multidimensional Nature of Pain Suffering Total Pain loss of beauty loss of health financial worries fear of suffering fears of the unknown impending loss of family & possessions loss of independence Cicely Saunders, 1967 loss of role

10 Cancer pain What is cause of pain? Which type of pain? How severe it is? Prevent morbidity Decrease preventable mortality Prevent chronic pain Decrease suffering

11 Pain management principle


13 Pain Ruler Combined Non-verbal, Numeric & Categoric Scales Mild ModerateSevere None No pain Worst pain you can imagine


15 วิธีถามเรื่องชนิด pain

16 คำที่ควรรู้จัก Basal pain : อาการปวดที่เป็นพื้นฐานหาก ไม่ได้รับยา Breakthrough pain: อาการปวดที่รุนแรงขึ้น บางช่วงเวลาระหว่างมื้อยาแก้ปวด Incident pain: อาการปวดที่เกิดจากการขยับตัว หรือ ทำกิจกรรมต่างๆ



19 most challenging of cancer pains to control and highly debilitating to the patient’s functional status and QOL. 2,3,4

20 Which type of pain? Pain typeNocicep tive visceralNeuropathicComplex regional pain syndrome exampleArthritis Bone met. Cellulitis Tiss.injur y PU,MI,DVT pancreatit s Herpes zoster,neuropathy,trigeminal neuralgia Persistent focal pain following trauma Putative mechanis m Activate Nocicept or Ectopic discharge within neuron Sensitization spinal neuron Pain characteris tic ตำแหน่ง ปวด ชัดเจน Dull pain ปวดตึง ๆ ตำแหน่ง ไม่ชัดเจน ปวดตึง ๆ, refer pain ปวดตาม nerve distribution มี ปวด baseline +shape shooting electrical Modified from Oxford textbook of palliative med,3 rd ed,p.289

21 Pain management Principle

22 ชายไทยคู่อายุ 66 ปี underlying CA stomach S/P partial gastrectomy 1 ปีก่อน มีอาการปวดลิ้นปี่ทะลุกลาง หลังอย่างรุนแรงมาก กินยา morphine ไม่ดีขึ้นปวด ตลอดเวลา...... ปวดตึงๆ ปวดทั้งวัน ปวดมากหลังกินอาหาร Tumor local recurrent=visceral pain

23 Abdominal Visceral Pain

24 หญิงไทยคู่อายุ 45 ปี underlying CA nasopharynx ไปทำ RT 2 ปี ก่อน มีอาการปวดหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา NSAID ดีขึ้นแต่ซักพัก ปวดใหม่...... ปวดตึง ๆ กลางหลังปวดทั้งวัน ปวดมากตอนก้นหลัง,X- ray ปกติ Bone met. =nociceptive pain

25 Types of pain due to bone metastases tonic background pain incident pain on movement spontaneous pain

26 INCIDENT PAIN Management –giving breakthrough dose of IR medication 30 minutes before activity –Premedication can reduce amount of pain that occurs during activity. –Assess patients for underlying causes of the pain –Correct causes if possible.

27 ชายไทยคู่อายุ 64 ปี underlying CA rectum S/P AP resection with colostomy 2 ปีก่อน มีอาการปวดก้นเป็นพัก ๆ เป็นมากช่วง กลางคืน ปวดแบบจี๊ดๆ จ๊อดๆ เหมือนไฟรนก้น Tumor local invasion to sacral plexus=neuropathic pain

28 About neuropathic pain

29 Use of Opioids in Cancer Pain

30 The preferred route of opioid administration is oral Consider alternative routes only when the patient is: Unable to swallow Unable to retain - vomiting Unable to absorb Unconscious

31 Routes of opioid administration Possible routes: buccal / sublingual transdermal rectal inhalational parenteral - IV, IM, SC intraspinal - epidural / intrathecal Recommended routes: oral transdermal parenteral – IV, SC




35 Record at home

36 Syringe driver

37 Subcutaneous route http://www.hospicenepal.org.np/new/gallery/patient.htm

38 Conversion Factors according to route of administration Oral to parenteral 3 to 1 Parenteral to epidural 10 to 1 Epidural to intrathecal 10 to 1

39 Preparations of morphine Liquid mixture 1mg per ml 2mg per ml Immediate-release tablets Sustained-release tablets Suppositories Injection

40 Dosing Intervals of morphine Liquid mixture4 hourly Immediate-release tablets4 hourly Sustained-release tablets12 hourly Suppositories4 hourly IV,IM,SC injections4 hourly N.B. There is no place for repeated IM morphine

41 ในเมืองไทยมียาอะไรบ้าง Tramadol 50 mg/cap Morphine syr (2mg/ml) ( ออกฤทธิ์ 4 hr) Morphine immediate release 10 mg/tab MST 10,30 mg/tab ( ออกฤทธิ์ 12 hr) Kapanol 20,50 mg/capsule ( ออกฤทธิ์ 24 hr) Fentanyl patch (12ug, 25ug, 50ug/hr) Methadone tab (5,10 mg/tab) ( ออกฤทธิ์ 8- 12 hr)

42 Morphine to fentanyl

43 Starting dose of oral morphine : Following the WHO ladder if patient still has significant pain on codeine 60mg 4 hourly or tramadol 100mg qds start with immediate-release morphine 10 mg 4 hourly

44 Stepping up if dose is inadequate: Step up by 30 - 50 % of previous dose e.g. from 10 to 15mg 4 hourly 30 to 40 mg 4 hourly 90 to 120 mg 4 hourly

45 A long-acting preparation may be preferred for: convenience of dosing to improve patient compliance when large volumes are needed

46 Breakthrough or Rescue doses: Do not use MST for breakthrough Onset of action of MST is 4 hours Onset of action of immediate-release morphine is 20 - 40 minutes Dose ประมาณ 1/8-1/6 ของ 24 hour dose ให้ห่างจาก morphine dose อื่นอย่างน้อย 1 ชั่วโมง

47 ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้ morphine syr 5 mg oral every 4 hour คุม pain ได้ดี VAS=3.0 break through 1 ครั้ง 5x6=30 mg/day ปรับเป็น MST 10 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab at 20:00 with Morhine syr 5 mg oral prn for pain

48 ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้ MST 30 mg BID คุม pain ได้ดี VAS=7.0 break through 4 ครั้ง ได้ Morhine syr 10 mg oral prn for pain ปรับ dose ยังไง ? 60 mg/day+ 4x10= 100 mg/day ปรับเป็น MST 30 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab at 20:00= 90 mg/day+ prn 10 mg

49 ตัวอย่าง convert morphine MST 30 mg BID ไม่สามารถกินยาได้เนื่องจาก เข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต ต้องเปลี่ยนเป็นยา เป็น morphine SC จะต้องใช้ขนาดเท่าใด ? 30 x 2 /3 = 20 mg/day หรือ 5 mg sc ทุก 4 ชั่วโมง




53 management Neuropathic pain (type) Severity VAS=10 Case จ่าจะเป็นจาก spinal stenosis หรือ cancer related (bone met to spinal area) Morphine syr 5 mg oral stat then every 4 hour+ nortriptyline 10 mg hs+besacodyl f/u วันจันทร์

54 Is this case should further investigate for case of neuropathic pain? ถ้าเป็น bone met to spine Pain is antecedent the onset of spinal cord compression for 2-3 months 1,2,3 1.Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008; 7: 459–66 2.Sun HA, Nemecek AN. Optimal management of malignant epidural spinal cord compression. Emerg Med Clin N Am. 2009 ;27 : 195–208 3.Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol 2005; 6: 15–24

55 Ask patient and family preference ถ้าเกิดจากมะเร็งไปกระดูกแล้วลุงต้องไปฉาย แสง ลุงกึ๊ดจะได ต้อง MRI พิษณุโลก ไปฉายแสงลำปางหรือเชียงใหม่ ครอบครัวตัดสินใจ Rx แค่เรื่องปวดให้ควบคุม ได้ก็พอใจ ตอนนี้ก็เดินไม่ได้อยู่แล้ว

56 Case 2 ผู้ป่วย 52 ปี cancer of unknown origin fail second line chemotherapy ส่งตัวกลับจาก สวนดอก เริ่มมีท้องบวมปวด อาเจียนตลอด กิน ไม่ได้ MRI พบว่า bowel dilate with peritoneal carcinomatosis, liver metastasis Admit พิเศษ on NG tube, morphine prn

57 Visceral pain type Severity= 6-8 Intractable vomiting Cause: malignant bowel obstruction

58 Total pain Patient denial phase: หมอยังรักษาป้าไม่เต็มที่หรือเปล่า ทำไมป้ายังไม่ หาย ? ถ้าป้าดีขึ้นจะไป chemo กับอาจารย์ต่อได้ไหม ? ลูกชายกับลูกสะไภ้ ( เป็นพยาบาล ) เข้าใจดี แต่ไม่รู้จะบอกแม่ยังไง

59 management Denial: dealing denial with empathic response ให้คนไข้เล่าการรักษาที่แสนจะยาวนานให้ฟัง เล่าความทุกข์ทรมานที่เป็น reflex content ให้ คนไข้ได้ยินเสียงของตัวเอง, ผู้ป่วยเร่มเข้าใจ สถานการณ์มากขึ้น 2 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยตัดสินใจกลับบ้าน ทีมเตรียม support ที่บ้าน

60 Pain กินมาไม่ได้ เอาไงดี ? Fentanyl patch ก็ไม่มี ที่บ้าน ผมใช้วิธี morphine 5 mg IV prn pain+ hyoscine 1 amp IV every 6 hour+ haloperidol 2 mg prn N/V Home visit OD: spiritual talk ผู้ป่วยทุกข์ที่กินไม่ได้, ลูกๆ ไม่กินข้าวด้วยกัน ?, กลัวจะต้องจากทุกคนไป

61 genogram 72 ปี 52 ปี caregiver

62 To cure sometimes…. To relief often…. But to comfort… always.

ดาวน์โหลด ppt Pain management. การบำบัดอาการทุกข์ทรมาน (why framework) WHY? ( สาเหตุของอาการ ) Is it reversible or irreversible? Where is the patient in disease trajectory?


Ads by Google