งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

RM อดีต รายงานต่ำในกรณีมี ความเสี่ยงสูง ปี 49 รายงาน (dead/ 15%) ติดขัดกรณีเกิด ความเสี่ยงจาก ผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ MSO เช่น Unplan ICU, unexplain dead.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "RM อดีต รายงานต่ำในกรณีมี ความเสี่ยงสูง ปี 49 รายงาน (dead/ 15%) ติดขัดกรณีเกิด ความเสี่ยงจาก ผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ MSO เช่น Unplan ICU, unexplain dead."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2 RM อดีต รายงานต่ำในกรณีมี ความเสี่ยงสูง ปี 49 รายงาน (dead/ 15%) ติดขัดกรณีเกิด ความเสี่ยงจาก ผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ MSO เช่น Unplan ICU, unexplain dead หน่วยงานไม่ สามารถจัด risk profile และ แก้ปัญหา ความเสี่ยงเป็น ระบบได้ การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกไม่ ครอบคลุม Clinical risk ( ทบทวนใน CLT เฉพาะตัวชี้วัดที่มีปัญหา ) การค้นหาความเสี่ยงของเดิมคือ 1) occurrence report 2) voice 3) risk round – มาตรฐานการรักษา - สิ่งแวดล้อม - สิทธิผู้ป่วย รายงานเชิง พรรณนาโวหาร สรุป AE,Harm ไม่ได้

3 เริ่มจาก Step 1 ทำให้ทุกคนรู้สึกว่า RM เป็นเรื่องสำคัญ, ใกล้ตัว, ร่วมกัน รับผิดชอบ  คู่มือคู่ใจ ให้ ทราบว่า การพัฒนา คุณภาพ & RM เป็น เรื่องเดียวกัน  คู่มือ 12 กิจกรรม หัวหน้าพา ทบทวน เพื่อค้นหา ความเสี่ยง  Risk round quality สอนความ เสี่ยง ใน หน่วยงาน  Website RM, Board RM/ หน่วยงาน  MSO/NSO นำปัญหา ความเสี่ยงที่ เกี่ยวข้องเพื่อ ร่วมแก้ไข

4 Ste p 2 ปรับระบบรายงาน ใบ Occurrence  เน้นการค้นหาใน ใบรายงาน 1) หา root cause 2) หา adverse event/Harm 3) กิจกรรมพัฒนา คุณภาพ  เกิด การร่วมด้วย ช่วยกันของ RM กับ หน่วยงาน & ระบบงาน สำคัญ เช่น MSO การ เลื่อนงด ผ่าตัด, NSO การเตรียม ความพร้อม ใน กระบวนการ ผ่าตัด & RRT ระดับ รพ. โดย CEO กรณี ความเสี่ยงที่ ไม่สม เหตุผล ระดับ Harm  G  รายงานทาง ระบบ LAN  เก็บเป็น Risk profile ของ หน่วยงาน  ปรับใบ occurrence ใหม่ เพิ่มใบความ คลาดเคลื่อนสารน้ำ & ยา และ non clinic  RM เข้าไปมี บทบาท กรณี หน่วยงาน แก้ไขความ เสี่ยงไม่ได้ หรือแก้ไข ไม่เหมาะสม, เกิดซ้ำใน ระดับ  E หรือเกิด ความรุนแรง  ปานกลาง

5 Ste p 3 การค้นหาความ เสี่ยงทางคลินิก อย่างกว้างขวาง  Risk quality and safety round ป้องกัน การ ค้นหา Leader ship walk round RM round/ safety culture  Datch Board Monitoring โรค & หัตถการเสี่ยง สูง ของแต่ละ CLT เพื่อค้นหา Adverse event  Medical record safety review เพื่อค้นหา Adverse event/Harm & นำ AE ไปพัฒนา คุณภาพ  Trigger marker / CLT เพื่อป้องกัน ความเสี่ยง (Marker จาก failure mode ของกระบวนการ ทำงาน + specific clinical risk)

6 Ste p 4 เกิดกิจกรรมพัฒนา คุณภาพ เพื่อสร้างระบบ ป้องกัน ความเสี่ยงทั่วทั้ง องค์กร CE O ระบบ งาน สำคัญ เรียนรู้ หน่วย งาน เรียนรู้ การ ใช้ CLT เรียนรู้ การใช้ RRT/ ระดับ รพ. 5 อันดับ risk profil e ระดับ รพ. เป้าประสงค์ องค์กร - การบริการ ที่ปลอดภัย ข้อมูลความ เสี่ยง & ร่วม พัฒนา ร่วมกัน ตัวอย่าง MSO, NSO -> adverse event HRD -> competency IM -> การ เชื่อมโยงข้อมูล IC -> sepsis LAB -> High Alert Lab PTC -> Med error 12 กิจกรรม ทบทวน เครื่องมือ คุณภาพ Trigger marker /RRT Medical record safety review 3C  3P C3 THER ในการดูแล ผู้ป่วย


ดาวน์โหลด ppt RM อดีต รายงานต่ำในกรณีมี ความเสี่ยงสูง ปี 49 รายงาน (dead/ 15%) ติดขัดกรณีเกิด ความเสี่ยงจาก ผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ MSO เช่น Unplan ICU, unexplain dead.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google