งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL RM Fort Suranari hospital.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL RM Fort Suranari hospital."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL RM Fort Suranari hospital

2 ที่มา พรพ. 1 ก. ย Ref. IHI Ref. IHI

3 วัตถุประสงค์ 1. ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก (Trigger marker) เพื่อลด Adverse event เพื่อลด Adverse event 2. ค้นหา Adverse event เมื่อ เกิด ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อน

4 วิธีการ ใบ trigger tool ทุกหน้าป้าย เริ่ม ม. ค.50- มิ. ย.50

5 Outcome ตามระดับความรุนแรง และสถานที่เกิด Trigger tool ม. ค.- มิ. ย.50 Trigger Marker Complication AE รวม ward ICU รวม139

6 Ward 303 พัฒนาต่อ วัตถุประสงค์ 1. detect Trigger ให้ไวที่สุด, มาก ที่สุด 2. กรณีมี complication หา Adverse event 3. เปรียบเทียบกับการทำ medical record safety review

7 การดักจับจากการใช้ Trigger marker ม. ค.- ก. ย.50 ใน ward 303 เพื่อลดการเกิด adverse event 1. Conscious, VS change ได้ intubation 56 ราย -> CPR 17 ราย 2. พบ trigger marker อื่น 55 ครั้ง ( ที่สำคัญ คือ BUN/CR > 2, hct , plt , hypoglycemia) แต่พบ adverse event 11 ราย เป็นจาก ACS 3, Sepsis 2 ราย, UGIB 2 3. อัตราการตาม rapid response team 100% ไม่ CPR 39 ราย Success 7 Status เดิม 3 Fail 10

8 ตารางเปรียบเทียบ trigger tool และ medical record safety review วิธีกา ร ใช้ใบ trigger tool ใน หน้าป้าย ทบทวนเวชระเบียน ย้อนหลัง เดือน Trigger marker complication พบ Harm Trigger marker complication พบ Harm FGHI รวม FGHI มิ. ย ก. ค ส. ค รวม สรุป trigger tool ที่ใช้เป็น trigger marker ป้องกัน การเกิด AE ได้ไว มากกว่า review chart แต่มีปัญหาในหน่วยอื่นเพราะไม่ครอบคลุมการหา trigger marker เฉพาะโรคจึงเปลี่ยนเป็น Clinical specific risk ส่วนการหา AE กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนทำให้เกิดปัญหา กับหน่วยงานที่ลง AE เพราะจำเป็นต้องใช้การทบทวนจาก CLT จึงสามารถสรุปได้ ไม่พบ AE พบ AE ไม่พบ AE พบ AE

9 แนวทางการปรับปรุงระบบงานจาก Trigger tool ward ร่วมกับ CLT Med ปรับปรุงแนวทางดูแล UGIB, Sepsis, ACS 2. การประเมิน & เฝ้าระวัง ผป. จาก VS ที่เปลี่ยน & conscious stage change 3. การ transfer ผป. ระดับ การดูแล ผป. On foley’s cath 5. การพยาบาล ผป. ข้อติด 6. การประเมิน & เฝ้าระวัง ผป. เสี่ยง ลื่นตกหก ล้ม 7. การประเมิน & เฝ้าระวัง ผป. เกิดแผลกดทับ ใหม่ใน รพ.

10 1.Trigger tool ช่วยเพิ่มความไวและความ ครอบคลุมในการดักจับเพื่อป้องกัน AE ( ป้องกันความเสี่ยงเชิงรุก แต่ไม่ครอบคลุมโรค ที่สำคัญในหน่วยงาน เช่น ACS, Sepsis) 2. ถ้าทำ trigger tool ทุกหน่วยงานจะสามารถ หา AE / 1000 วันนอน เป็นภาพรวม รพ. ได้ 3. การทำ trigger tool สร้างวัฒนธรรม safety culture ในการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก 4. บุคลากรทุกคนต้องร่วมมือ ทั้งแพทย์, พยาบาล, จนท. ทุกระดับ 5. ทำต่อเนื่อง สรุป ภาพรวมการใช้ Trigger tool

11


ดาวน์โหลด ppt ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL RM Fort Suranari hospital.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google