งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

QA patient safety ภาควิชาจักษุ วิทยา. วิสัยทัศน์ 2550 เป็นศูนย์กลางและผู้นำทางวิชาการด้านการเรียน การสอนการบริการและการวิจัยทางจักษุวิทยา.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "QA patient safety ภาควิชาจักษุ วิทยา. วิสัยทัศน์ 2550 เป็นศูนย์กลางและผู้นำทางวิชาการด้านการเรียน การสอนการบริการและการวิจัยทางจักษุวิทยา."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 QA patient safety ภาควิชาจักษุ วิทยา

2 วิสัยทัศน์ 2550 เป็นศูนย์กลางและผู้นำทางวิชาการด้านการเรียน การสอนการบริการและการวิจัยทางจักษุวิทยา

3 พันธกิจ 1. ฝึกอบรมนักศึกษาแพทย์ แพทย์ใช้ทุน แพทย์ ประจำบ้านและบุคลากรทางการแพทย์ ด้านจักษุ วิทยา ให้มีคุณภาพและคุณธรรม 2. ให้บริการทางจักษุวิทยา ที่มีคุณภาพและเป็น ศูนย์กลางการแพทย์ระดับตติยภูมิ ในภาคใต้ 3. ผลิตงานวิจัยทางจักษุวิทยาที่มีคุณภาพและ สามารถประยุกต์ใช้เพื่อตอบสนองต่อปัญหาใน ภาคใต้ 4. ชี้นำสังคมในการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพ ทางจักษุวิทยา

4 นำเสนอ 2 เรื่อง 1. Time out machine 2. Cataract complication management

5 Time out machine หลักการและเหตุผล 1. แม้จะได้รับการ time out patient แต่ เครื่องมืออาจใช้การไม่ได้ กล้องผ่าตัด เครื่องมือผ่าตัด เช่นเครื่องมือผ่าตัดต้อ กระจก เครื่องมือผ่าตัดวุ้นตา ความเสี่ยง คนไข้อาจได้รับการฉีดยาชา เฉพาะที่แล้ว แต่ผ่าตัดไม่ได้เพราะเครื่องมือไม่ พร้อม

6 Time out machine หลักการและเหตุผล 2. มีไฟฟ้าตกเป็นระยะแม้จะมีไฟฉุกเฉินก็มิอาจรับรอง ความปลอดภัย ขณะผ่าตัดหากมีไฟตกแม้ 1-2 วินาทีก็อาจเกิดปัญหาได้ Not uncommon Surgical complication risk ความเสี่ยง หากมีไฟฟ้าตกขณะผ่าตัด อาจทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อนได้

7 Electrical shut down หลักการและเหตุผล ภาวะแทรกซ้อนที่เคยมีการบันทึก ไว้ 1. ไฟฟ้าตกขณะผ่าตัดต้อกระจก vitreous loss delayed operation time change prognosis

8 Electrical shut down 2. พยาบาลถอดปลั๊กสายไฟหลุด ขณะผ่าตัดจอประสาทตา

9 Electrical shut down

10 เหตุการณ์ สายไฟหลุด เหตุการณ์ สายไฟหลุด

11 Electrical shut down w/o stabilizer w stabilizer

12 PDCA ซื้อ stabilizer โดยใช้ specification ตาม คำแนะนำของจนท. ศูนย์ ซ่อมบำรุง ต่อมาได้รับรายงานว่า stabilizer ไม่ทำงาน เมื่อไฟดับ

13

14 PDCA ประชุมร่วมกับ จนท. ศูนย์ซ่อมบำรุง

15 ความจริง หากชาร์จไฟตอนเช้า 1 ชั่วโมงก่อน ผ่าตัด อาจไม่มีไฟพอการสำรอง เลย ถึงแม้ชาร์จเครื่อง stabilizer ตลอด ทั้งคืน ก็เก็บไฟไว้ได้แค่ 5-15 นาที

16 GuidelineGuideline time out machine ให้เสียบสาย stabilizer และเปิด on ไว้ตลอด แม้ เวลากลางคืน ไม่ให้ต่อไฟอื่นกับ stabilizer วาง stabilizer ให้ใกล้กับเครื่องมือให้มากที่สุด เพื่อป้องกันคนเตะสายไฟหลุด Time out machine ก่อน time out patient ราย แรก ตรวจสอบความสามารถในการสำรองไฟของ stabilizer ทุก 1 เดือน เปลี่ยน stabilizer เมื่อความสามารถในการสำรอง ไฟน้อยกว่า 3 นาที

17

18 หลังจากเริ่ม time out machine ยังไม่พบเหตุการณ์ไฟดับหรือ สายไฟหลุด

19 To be continued……….

20 2.Cataract complication management หลักการและเหตุผล การผ่าตัดต้อกระจกเป็นหัตถการที่ทำบ่อย ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอาจ ก่อให้เกิด ความสามารถในการมองเห็นที่ลดลง ภาวะแทรกซ้อนอื่นตามมา เช่น ม่านตา อักเสบ จอประสาทตาลอก จุดรับภาพ บวมน้ำ ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น

21 เดิมไม่ได้รายงานให้ภาควิชา หรือโรงพยาบาล ต่อมาถึงมีการรายงานเข้าภาควิชา และโรงพยาบาล แบบรายงานไปโรงพยาบาล ( ชุด เดิม ) แบบรายงานไปโรงพยาบาล เน้นรับทราบข้อมูลและหาทาง แก้ปัญหา ปัญหายังคงอยู่

22 PDCA เดิมรายงานเป็น incidence report เปลี่ยนเป็น prevalence ให้อัด VDO ไว้ทุกราย เน้นพัฒนาทักษะและป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน โดยให้แพทย์ได้มี การวิเคราะห์ ทบทวนเหตุการณ์ และ มีการติดตามผลการรักษาหลังเกิด ภาวะแทรกซ้อน แบบรายงานอุบัติการณ์ผ่าตัดต้อ กระจกชุดใหม่ แบบรายงานอุบัติการณ์ผ่าตัดต้อ กระจกชุดใหม่

23 มติรายงานอุบัติการณ์

24 อุบัติการณ์ ( ม. ค.- มี. ค.50) อุบัติการณ์ ( ม. ค.- มี. ค.50) VA

25 Benchmark? JCRS BJO JMAT

26 ข้อควรคำนึง การดูแลกำกับภาวะแทรกซ้อนเป็น เรื่องค่อนข้าง sensitive ผู้ที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่ อยากรายงาน แต่ต้องรายงาน ผู้ดูแลกำกับ ไม่อยากตรวจสอบ แต่ ต้องตรวจสอบ

27 กิจกรรมที่สอดประสานกันของ ภาควิชา รายงานอุบัติการณ์ เหตุการณ์เกิดขึ้น ได้อย่างไร มีวิธีป้องกันได้อย่างไร ทบทวน VDO ร่วมกับอาจารย์ Surgical club 12 ครั้ง / ปี Morbidity report 2 ครั้ง / ปี Ethic 2 ครั้ง / ปี Workshop microsurgery 1 ครั้ง / ปี

28 To be continued …………… Thank you for your attention


ดาวน์โหลด ppt QA patient safety ภาควิชาจักษุ วิทยา. วิสัยทัศน์ 2550 เป็นศูนย์กลางและผู้นำทางวิชาการด้านการเรียน การสอนการบริการและการวิจัยทางจักษุวิทยา.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google