งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้ง ข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้ง ข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2 เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้ง ข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่ และข้อมูลของ โรงพยาบาล เวชระเบียนเป็นกรรมสิทธิ์ของโรงพยาบาล มิได้เป็น กรรมสิทธิ์ของผู้ป่วย แม้เรื่องราวที่บันทึกจะเกี่ยวข้อง กับผู้ป่วยเป็นส่วนใหญ่

3 เวชระเบียนมีเพื่ออะไร เวชระเบียนมีเพื่ออะไร เวชระเบียน มีไว้เพื่อบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรค และการรักษาโรคของผู้ป่วยแต่ละคน สำหรับให้ แพทย์ และ ผู้มีส่วนร่วมในการดูแลรักษาผู้ป่วย ได้ อ่านและเข้าใจตรงกัน เพื่อให้เกิดผลประโยชน์สูงสุด แก่ผู้ป่วย เวชระเบียน ยังมีไว้เพื่อเป็นหลักฐานในการให้บริการ รักษาพยาบาล เพื่อป้องกันการเข้าใจผิด และปกป้อง โรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่จากการถูกร้องเรียนหรือ ฟ้องร้อง

4 ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง ความรุนแรง ความรวดเร็ว และความซับซ้อนของ การดำเนินโรค เจตคติ พฤติกรรม และการให้ความร่วมมือของ ผู้ป่วยและญาติ ความรู้ ความชำนาญ ความละเอียดรอบคอบ และ ความเอาใจใส่ของทีมงานรักษาพยาบาล คุณภาพของโรงพยาบาล

5 เวชระเบียนคือเอกสารลับ เวชระเบียนคือเอกสารลับ เวชระเบียนเต็มไปด้วยความลับ ทั้งความลับของ ผู้ป่วย ความลับของทีมงานรักษาพยาบาล และ ความลับของโรงพยาบาล จำเป็นต้องเก็บเวชระเบียนให้มิดชิด อย่าให้ผู้ที่ไม่ เกี่ยวข้องได้เข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียน การคัดสำเนาข้อมูลในเวชระเบียนให้ผู้ป่วยหรือญาติ พึงพิจารณาอย่างรอบคอบ เลือกคัดเฉพาะส่วนที่จำเป็น เท่านั้น

6 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่ต้องบันทึก วันที่และเวลาที่ผู้ป่วยมารับบริการ Vital signs ที่จำเป็น อาการสำคัญ ประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ ประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี

7 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่ต้องบันทึก (ต่อ) ผลการตรวจที่สำคัญต่อการวินิจฉัย การวินิจฉัย รายละเอียดการสั่งการรักษา หรือสั่งตรวจเพิ่มเติม คำแนะนำที่ให้ ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ (สามารถระบุได้ว่าเป็นใคร)

8 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ข้อบกพร่องที่พบบ่อย ไม่บันทึกสิ่งที่ควรบันทึก ประวัติ ผลการตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และ การสั่งตรวจเพิ่มเติมไม่สัมพันธ์กัน ใช้อักษรย่อ อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก ไม่สามารถระบุชื่อแพทย์ผู้ตรวจได้

9 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แพทย์พึงระลึกเสมอว่า ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งอาจเกิดผลไม่พึงประสงค์ได้ ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งมีค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น หน่วยงานที่รับภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยมีระบบ ตรวจสอบที่เข้มงวด แพทย์อาจต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในกรณีเกิด การทุจริตหรือเกิดความเสียหายกับโรงพยาบาล

10 เวชระเบียนผู้ป่วยนอก เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ไตร่ตรองให้รอบคอบเมื่อสั่งการรักษาผู้ป่วย จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับยานี้ จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจนี้ อย่าสั่งการรักษาตามกระแส หรือเพื่อผลตอบแทน การรักษาที่สั่งมีความละเอียดชัดเจนเพียงพอหรือไม่ ต้องพร้อมถูกตรวจสอบ

11 เวชระเบียนผู้ป่วยใน เวชระเบียนผู้ป่วยในแพทย์บันทึก  Discharge summary  Admission note  Progress note  Physician’s order ผู้ร่วมงานบันทึก  Discharge summary  Informed consent  Nurse’s note  Operation note  Delivery record  Consultation note  Anesthetic record + +

12 Admission note Admission note History: Chief complaint, Present illness, Past history, Family history, Review of systems Physical examination: Vital signs, Significant positive and negative findings Provisional or differential diagnosis Reason for admission Plan of management Attending physician

13 Progress note Progress note แนะนำให้บันทึกแบบ S-O-A-P ใน 3 วันแรกควรบันทึกทุกวัน หลังจากนั้นบันทึกเมื่อ อาการเปลี่ยนแปลง, มีภาวะแทรกซ้อน, เปลี่ยนวิธีการ รักษา, ทำหัตถการเพิ่ม และเมื่อจำหน่ายผู้ป่วย ไม่บันทึกห้วนๆ เช่น same, O.K., normal ลายมือต้องอ่านออก ลงชื่อแพทย์ผู้บันทึกทุกครั้ง

14 Physician’s orders Physician’s orders อย่าย่อชื่อยา เช่น Para, Doxy, M.O., E20, D 5 ยาที่มีหลายขนาด ต้องระบุขนาดให้ชัดเจน อย่าสั่งวิธีใช้กำกวม เช่น OD, prn ลายมือต้องอ่านออก ลงชื่อแพทย์ผู้สั่งทุกครั้ง ระวังการใช้จุดทศนิยม อย่าเขียน 5.0 mg ถ้าต้องการ 5 mg อย่าเขียน.5 mg ถ้าต้องการ 0.5 mg อย่าเขียน 5.0 mg ถ้าต้องการ 5 mg อย่าเขียน.5 mg ถ้าต้องการ 0.5 mg

15 Discharge summary Discharge summary เป็นเอกสารสำคัญสำหรับการให้รหัสและตั้งเบิก แพทย์ต้องบันทึกด้วยลายมือที่อ่านง่าย ไม่ใช้คำย่อ รักษาความสะอาดและความเป็นระเบียบในการบันทึก ถ้าเขียนผิด ให้ขีดฆ่าและลงนามกำกับ ห้ามใช้น้ำยา หรือเทปลบคำผิด ลงนามแพทย์ผู้สรุป และแพทย์ผู้รับรอง ที่สามารถ ระบุชื่อแพทย์ได้

16 Discharge summary Discharge summary  Principal diagnosis  Comorbidity  Complication  Other diagnoses  External causes  OR procedure  Non-OR procedure

17 Principal diagnosis Principal diagnosis ต้องมี และมีได้เพียงโรคเดียวเท่านั้น เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล และ เป็นเหตุให้ต้องรับไว้รักษาในครั้งนี้ ถ้ารับไว้รักษาหลายโรค เลือกโรคที่รุนแรงที่สุด ถ้ารุนแรงเท่ากัน เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการ รักษามากที่สุด

18 Principal diagnosis Principal diagnosis เลือกสรุปชื่อโรคที่เป็นการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย (final diagnosis) เท่านั้น ซึ่งอาจเหมือนหรือแตกต่างกับการ วินิจฉัยแรกรับ (provisional diagnosis) ตัวอย่างการวินิจฉัยที่ใช่การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย Inevitable abortion Labor pain

19 Principal diagnosis Principal diagnosis ในกรณีของมะเร็ง เลือกมะเร็งที่สำคัญที่สุดที่ให้การ รักษาในการรับไว้ครั้งนี้เป็นการวินิจฉัยหลัก ถ้ารับไว้รักษามะเร็งปฐมภูมิ เลือกมะเร็งปฐมภูมิเป็น การวินิจฉัยหลัก และมะเร็งทุติยภูมิ ( ถ้ามี ) เป็นการ วินิจฉัยร่วม ถ้ารับไว้รักษามะเร็งทุติยภูมิ เลือกมะเร็งทุติยภูมิเป็น การวินิจฉัยหลัก โดยมีมะเร็งปฐมภูมิเป็นการวินิจฉัย ร่วม

20 Principal diagnosis Principal diagnosis ถ้ารับไว้รักษาโรคแทรกซ้อนของมะเร็ง หรือของการ รักษามะเร็ง เช่น anemia, febrile neutropenia ถึงแม้ จะไม่ได้รักษามะเร็งในการรับไว้ครั้งนี้ ให้ใช้โรคมะเร็ง เป็นการวินิจฉัยหลัก การรับผู้ป่วยมะเร็งไว้เพื่อ investigation แม้จะไม่ได้ ให้การรักษาในการรับไว้ครั้งนี้ ก็ให้ใช้โรคมะเร็งเป็น การวินิจฉัยหลักเช่นกัน

21 Comorbidity Comorbidity อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล แต่ ไม่รุนแรงเท่าโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยง เพิ่มขึ้น ต้องการการดูแลรักษา ต้องตรวจเพิ่มเติม ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์ มักเป็นโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน, ความดันสูง

22 Complication Complication อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เป็นโรคที่เกิดกับผู้ป่วยหลังจากรับไว้ในโรงพยาบาล อาจเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นการวินิจฉัย หลักก็ได้ มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยง เพิ่มขึ้น ต้องการการดูแลรักษา ต้องตรวจเพิ่มเติม ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์ มักเป็นโรคเฉียบพลัน อุบัติเหตุ หรือภาวะแทรกซ้อน ของการรักษาพยาบาล

23 Other diagnoses Other diagnoses อาจไม่มี หรือมีหลายโรคก็ได้ เกิดเมื่อใดก็ได้ ไม่มีความรุนแรงมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความ เสี่ยงเพิ่มขึ้น ไม่ต้องการการดูแลรักษา ไม่ต้องตรวจ เพิ่มเติม ไม่ต้องใช้ยาหรือเวชภัณฑ์ มักเป็นโรคเล็กน้อย ไม่สำคัญ แพทย์ไม่จำเป็นต้องบันทึก

24 OR procedure OR procedure ในการรับไว้แต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ครั้ง ในการผ่าตัดแต่ละครั้ง อาจผ่าตัดมากกว่า 1 ชนิด แพทย์ต้องบันทึกการผ่าตัดให้ครบทุกครั้ง ทุกชนิด ในการบันทึกการผ่าตัด ให้บันทึกเฉพาะ “เนื้องาน” ไม่ต้องบันทึกการเปิดเข้าสู่ร่างกาย เช่น Explor. Lap., Craniotomy, Thoracotomy ยกเว้นเปิดเข้าไปแล้ว ไม่ได้ทำผ่าตัดอื่น

25 OR procedure OR procedure แพทย์ควรบันทึกการผ่าตัดให้ละเอียด ชัดเจน และ ไม่ใช้อักษรย่อ ในกรณีที่ทำผ่าตัดผ่านกล้อง แพทย์ต้องบันทึกว่าเป็น laparoscopic หรือ hysteroscopic procedure ด้วย เสมอ

26 OR procedure OR procedure ตัวอย่างการบันทึกการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้อง Explor Lap with TAH and BSO Diag lap with omental biopsy

27 OR procedure OR procedure ตัวอย่างการบันทึกการผ่าตัดที่ไม่ละเอียดและชัดเจน Cesarean section Tubal sterilization Surgical staging

28 Non-OR procedure Non-OR procedure บันทึกเฉพาะหัตถการที่สำคัญ เช่น Tracheostomy Continuous use of mechanical ventilator Endoscopic examination Peritoneal dialysis Paracentesis Venous cutdown

29 Non-OR procedure Non-OR procedure ไม่ต้องบันทึกหัตถการที่ไม่สำคัญ เช่น ทำแผล ฉีดยา สวนปัสสาวะ ให้น้ำเกลือ เจาะเลือด ทำ EKG

30 External cause External cause บันทึกเฉพาะในกรณีผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้าย หรือทำร้ายตนเอง ระบุว่าเหตุเกิดอย่างไร ระบุว่าเหตุเกิดที่ใด ระบุว่าเหตุเกิดขณะผู้บาดเจ็บกำลังทำอะไร แนะนำให้เขียนเป็นภาษาไทย

31 Operative note Operative note บันทึกทุกครั้งที่ทำผ่าตัด มีองค์ประกอบที่สำคัญครบ ได้แก่ ชื่อผู้ป่วย, วันเวลาที่เริ่มและสิ้นสุดการทำผ่าตัด, ชื่อแพทย์ผู้ทำ ผ่าตัดและผู้ช่วย, การวินิจฉัยโรคก่อนและหลังผ่าตัด, สิ่งที่ตรวจพบระหว่างการผ่าตัด, ชนิดการผ่าตัดที่ได้ทำ และรายละเอียดขั้นตอนการทำผ่าตัด ไม่ใช้อักษรย่อ อาจมีภาพเขียนหรือภาพถ่ายประกอบ

32 Consultation note Consultation note บันทึกทุกครั้งที่มาให้คำปรึกษา มีองค์ประกอบที่สำคัญครบ ได้แก่ การซักประวัติ, การตรวจร่างกาย, คำวินิจฉัย, และข้อแนะนำ ระบุชื่อแพทย์ที่ให้คำปรึกษาอย่างชัดเจน ใบให้คำปรึกษาผู้ป่วยในต้องเก็บไว้ในเวชระเบียน ผู้ป่วยใน ห้ามเขียนว่า “ดู OPD card”

33 Labor & delivery record Labor & delivery record บันทึกความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด เช่น การเปิดของปากมดลูก, ระดับของส่วนนำ บันทึกรายละเอียดที่สำคัญ เช่น ความดันโลหิต, เสียงหัวใจทารก, การหดรัดตัวของมดลูก, เวลาที่ถุง น้ำคร่ำแตกหรือเจาะถุงน้ำคร่ำ, ลักษณะของน้ำคร่ำ บันทึกสรุปการคลอดครบถ้วน เช่น วัน - เวลาที่คลอด, วิธีคลอด, เหตุผลที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ, เพศทารก, Apgar score, น้ำหนักทารกแรกคลอด, การเสียเลือด, ภาวะแทรกซ้อน

34 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยหลักเพียงโรคเดียวเท่านั้น ตัวอย่างการวินิจฉัยหลายโรค Preterm premature rupture of membranes Ovarian cyst with DM with HT with diarrhea

35 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคที่เกิดหลังรับไว้ในโรงพยาบาล เป็นการวินิจฉัยหลัก ตัวอย่างการวินิจฉัยหลักที่มักจะผิด Hospital acquired pneumonia

36 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องบันทึกการวินิจฉัยหลักให้ละเอียดที่สุด โรคนั้นเกิดที่อวัยวะใด หรือส่วนใดของอวัยวะใด โรคนั้นมีการจำแนกชนิดย่อยหรือไม่ การดำเนินโรคแบ่งเป็น acute หรือ chronic หรือไม่ ถ้าเป็นการติดเชื้อ ทราบชนิดของเชื้อหรือไม่ ถ้าเป็นเนื้องอก เป็นชนิดไม่ร้ายหรือเป็นมะเร็ง ถ้าเป็นมะเร็ง เป็นชนิดปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ

37 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง ตัวอย่างการวินิจฉัยที่ไม่ละเอียด Ectopic pregnancy Endometriosis Abortion Renal failure Shock

38 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องแสดงความมั่นใจในการวินิจฉัยโรค โดยไม่ใช้อักษรย่อ R/O เช่น R/O Acute PID ถ้าเห็นว่าน่าจะเป็นมากที่สุด ก็ให้วินิจฉัยว่าเป็น acute PID ได้เลย ถ้าเห็นว่าไม่น่าจะเป็น เพียงแต่ต้องนึกถึงไว้ด้วย และ ไม่มีคำวินิจฉัยอื่น ให้บันทึกอาการที่รุนแรงที่สุดเป็นคำ วินิจฉัยแทน เช่น abdominal pain

39 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นคำ วินิจฉัยหลัก ถ้าทราบว่าอาการหรืออาการแสดงนั้นเกิด จากโรคใด ให้บันทึกโรคนั้นเป็นการวินิจฉัยหลักแทน ให้บันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นการวินิจฉัยหลัก เฉพาะเมื่อแพทย์ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ หรือเมื่อ จำหน่ายผู้ป่วย (กลับบ้าน, หนีกลับ, ตาย หรือส่งต่อ) ก่อนวินิจฉัยโรคได้

40 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง ทุกคำวินิจฉัยที่บันทึกใน discharge summary ต้อง มีบันทึกของแพทย์เป็นหลักฐานสนับสนุนปรากฏอยู่ที่ใด ที่หนึ่งในเวชระเบียน คำวินิจฉัยที่มีการลงนามรับรองของรังสีแพทย์, พยาธิ แพทย์ และแพทย์เฉพาะสาขาอื่นๆ ถือเป็นหลักฐาน สนับสนุนได้ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แพทย์มิได้ลงนาม รับรอง ไม่สามารถใช้สนับสนุนการวินิจฉัยได้

41 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง 5% ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตใน USA มีสาเหตุ จากการใช้ตัวย่อในบันทึกการรักษา

42 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคที่รักษาหายแล้วในอดีต เป็นคำวินิจฉัยโรคในการรับไว้ปัจจุบัน Cancer Tuberculosis Corrected congenital anomaly Fracture Infertility

43 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกโรคของคนอื่นเป็นคำวินิจฉัยโรค ของผู้ป่วย ตัวอย่างโรคของคนอื่นที่แพทย์มักบันทึก Anencephaly Hydrocephaly Down’s syndrome

44 ข้อพึงระมัดระวัง ข้อพึงระมัดระวัง แพทย์ต้องไม่บันทึกการผ่าตัดที่ไม่ได้ทำระหว่างการรับ ไว้ครั้งนี้ (มักใช้อักษรย่อ S/P) ตัวอย่างการผ่าตัดในอดีตที่แพทย์มักบันทึก S/P Abdominal hysterectomy S/P TR S/P AP repair

45 ปัญหายิ่งใหญ่ที่สุด ในงานเวชระเบียนคือ จะเขียนไปทำไม ถ้าไม่มีใครอ่านออก

46 ประเมินเวชระเบียน ประเมินเวชระเบียนประเมินอะไร  บันทึกผู้ป่วยนอก  บันทึกผู้ป่วยใน  ทั้งสองอย่าง ประเมินใคร  แพทย์ประจำบ้าน  สถาบันฝึกอบรม  ทั้งสองอย่าง

47

48 Discharge summary Discharge summaryประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกโรคหลักถูกต้อง มีโรคเดียว และมีหลักฐานสนับสนุน10  บันทึกโรคร่วมถูกต้อง ครบถ้วน และมีหลักฐานสนับสนุน10  บันทึกโรคแทรกถูกต้อง ครบถ้วน และมีหลักฐานสนับสนุน10  บันทึกสาเหตุภายนอกถูกต้อง10  บันทึกการผ่าตัดถูกต้อง และครบถ้วน10  บันทึกหัตถการถูกต้อง และครบถ้วน10  บันทึกชนิดและสถานะการจำหน่ายถูกต้อง และครบถ้วน10  ไม่ใช้อักษรย่อ10  ลายมืออ่านง่าย10  ลงนามแพทย์ผู้สรุปและรับรอง ระบุได้ว่าเป็นใคร10 รวมคะแนน10

49 Informed consent Informed consentประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกชื่อและนามสกุลผู้ป่วย10  บันทึกวันที่ที่ให้การยินยอม10  บันทึกชื่อและนามสกุลผู้ให้การยินยอม10  บันทึกว่าผู้ให้การยินยอมมีความสัมพันธ์อย่างไรกับผู้ป่วย10  บันทึกแผนการรักษาและทางเลือก (ถ้ามี) ที่แจ้งให้ทราบ10  บันทึกความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ที่แจ้งให้ทราบ10  ผู้ให้การยินยอมลงนาม หรือพิมพ์ลายนิ้วมือ10  ระบุได้ว่าผู้ลงนามยินยอมเป็นใคร10  พยานลงนามครบ10  ระบุได้ว่าพยานเป็นใคร10 รวมคะแนน10

50 Admission note Admission noteประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกอาการสำคัญ10  บันทึกประวัติปัจจุบัน10  บันทึกประวัติอดีต และประวัติครอบครัว10  บันทึกประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี10  บันทึก Vital signs ครบถ้วน10  บันทึกผลการตรวจร่างกายทุกระบบ10  บันทึกการวินิจฉัยแรกรับ10  บันทึกแผนการรักษา10  ลายมืออ่านง่าย10  ลงนามแพทย์ผู้บันทึก และระบุได้ว่าเป็นใคร10 รวมคะแนน10

51 Progress note Progress noteประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกทุกวันใน 3 วันแรก10  บันทึกทุกครั้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ10  บันทึกตามหลัก S-O-A-P10  ลายมืออ่านง่าย10  ลงนามแพทย์ผู้บันทึก และระบุได้ว่าเป็นใคร10 รวมคะแนน5

52 Physician’s order Physician’s orderประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกชื่อยาชัดเจน ไม่ใช้อักษรย่อ10  บันทึก strength ของยา (ถ้าจำเป็น)10  บันทึกวิธีบริหารยาชัดเจน10  ลายมืออ่านง่าย10  ลงนามแพทย์ผู้สั่งการรักษา และระบุได้ว่าเป็นใคร10 รวมคะแนน5

53 Nurses’ note Nurses’ noteประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกแรกรับครบถ้วน10  บันทึกฟอร์มปรอทครบถ้วน10  บันทึกบันทึกการให้ยาครบถ้วน10  บันทึกการวินิจฉัยทางการพยาบาลครบถ้วน10  บันทึกการวางแผน กิจกรรมการพยาบาล และการ ประเมินผล 10  บันทึกครบทุกเวร10  บันทึกสิ้นสุดการพยาบาลเมื่อจำหน่าย10  บันทึกการวางแผนก่อนจำหน่าย10  ลายมืออ่านง่าย10  ลงนามผู้บันทึกทุกครั้ง และระบุได้ว่าเป็นใคร10 รวมคะแนน10

54 Operative note Operative noteประเด็นที่ตรวจสอบYesNo  บันทึกวันที่ที่ทำผ่าตัด10  บันทึกการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด10  บันทึกการวินิจฉัยหลังผ่าตัด10  บันทึกสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัด10  บันทึกชนิดการทำผ่าตัด10  บันทึกขั้นตอนการทำผ่าตัด10  บันทึกชนิดการให้ยาระงับความรู้สึก10  บันทึกรายละเอียดการให้ยาระงับความรู้สึก10  ลายมืออ่านง่าย10  บันทึกชื่อผู้ทำผ่าตัด ผู้ช่วย และผู้ร่วมงาน10 รวมคะแนน10

55 Summary Summaryประเด็นที่ตรวจสอบเต็มได้  Discharge summary10  Informed consent10  Admission note10  Progress note5  Physician’s order5  Nurses’ note10 รวมคะแนนสำหรับ Non-surgical case50  Operative note10 รวมคะแนนสำหรับ Surgical case60


ดาวน์โหลด ppt เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้ง ข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google