งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การบริหารกองทุนกรณีผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2557 กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพฯ.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การบริหารกองทุนกรณีผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2557 กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพฯ."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การบริหารกองทุนกรณีผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2557 กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพฯ

2 ประเด็นนำเสนอ 1. การบริหารงบในปีงบประมาณ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย 3. บทบาทของ สปสช.ส่วนกลาง และสปสช.เขต ในการบริหารงบ (เช่น มีการกระจายอำนาจให้เขต ในเรื่อง ใดบ้าง) 4. การกำกับ ติดตาม และประเมินผล

3 1.การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ กรณีผู้ป่วยในระดับเขต (IP Normal) ประกอบด้วย รักษาภายในเขต รักษาข้ามเขต กรณีอุบัติเหตุ/ ฉุกเฉิน 1. หน่วยบริการสปสธ.จ่ายล่วงหน้า 4 งวด 2. หน่วยบริการรัฐนอก  จ่ายล่วงหน้า 1 งวด  ออกรายงานการจ่ายเงินตามรอบออก REP สัปดาห์ละ 3 วัน(base rate เบื้องต้น) 3. ปิด Global budget ภายใน 30 ก.ย. 57 โดยใช้ข้อมูลจริง ไม่น้อยกว่า 10 เดือน 4. จ่ายตามระบบDRGs with GB ของแต่ละเขต

4 2.กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน(AE) ประกอบด้วย สิทธิว่าง เด็กแรกเกิด ค่าพาหนะ ผู้ป่วยนอกอุบัติเหตุ/ฉุกเฉินข้ามจังหวัด ประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ3 เดือน/7เดือน 1. จ่ายตามการให้บริการจริง ออกรายงานตาม รอบออกREP สัปดาห์ละ 3 วัน 2. อัตราจ่าย ผู้ป่วยนอก จ่ายตามPoint system with GB ผู้ป่วยใน จ่ายตามระบบ DRGs with GB ( ไม่หักเงินเดือน) การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557

5 3.ค่าใช้จ่ายสูง (Hight Cost) ประกอบด้วย Instrument Chemo-OP Methadone maintenance therapy NoNi for ambulatory Crypto/CMV Dialysis-IP/OP Hyperbaric 1.จ่ายตามการให้บริการ ตามการส่งข้อมูล ตาม รอบออก REP สัปดาห์ละ 3 วัน 2.อัตราจ่าย ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน จ่ายตาม Point system ceiling with GB การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557

6 4. บริการทันตกรรมจัดฟัน และฝึกพูดสำหรับผู้มี ภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ (Cleft Lip & Cleft Palate) 1.ปรับเพิ่มวงเงินงบจาก 18.4 ล้านบาท --> 24.3 ล้านบาท 2.ปรับเพิ่มรายการ NAM และ Distractor 3.การผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ (จ่ายตามระบบ DRGs) แต่ยกเลิกใบส่งตัว การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557

7 5.ค่าใช้จ่ายสูงกรณี OP Refer 1. จำนวน 19 บาท / ประชากรผู้มีสิทธิ (48,852,000 คน) เป็นเงินจำนวน 928,188,000 บาท 2.เป็นการจ่ายแบบร่วมจ่ายกับหน่วยบริการ ประจำ โดยหน่วยบริการประจำจ่ายส่วนที่ไม่ เกินเพดานต่อครั้งบริการ ที่ สปสช. กำหนด และให้ สปสช. ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชี ระหว่างกัน ( clearing house ) แทนหน่วย บริการประจำ การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557

8 ความแตกต่างระหว่างปีงบประมาณ ลำดับรายละเอียดปี 2556ปี งบประมาณ : งบ เหมาจ่ายรายหัว ประเภทบริการ กรณีเฉพาะ 15 บาท (725 ลบ.) 19 บาท (928 ลบ.) 2การบริหาร งปม. กองทุนกลาง ระดับประเทศ เช่นเดียวกับ ปี 56

9 ความแตกต่างระหว่างปีงบประมาณ ลำดับรายละเอียดปี 2556ปี การจ่าย ชดเชย 1) ค่าใช้จ่าย ≤1,600 บาท ใช้เงิน เหมาจ่ายรายหัว กรณีผู้ป่วยนอก ทั่วไป ( OP Cap) โดย สปสช. หักจาก CUP/จังหวัด 2) ส่วนเกินจาก 1) ใช้เงิน OP Refer ที่ เป็นกองทุนกลาง ระดับประเทศ 1) ค่าใช้จ่าย ≤1,600 บาท ใช้เงินเหมาจ่าย รายหัวกรณีผู้ป่วยนอก ทั่วไป ( OP Cap) โดย สปสช. หักจาก CUP/ จังหวัด 2) ส่วนเกินจาก 1) ใช้ เงิน OP Refer ที่เป็น กองทุนกลาง ระดับประเทศ

10 การบริหารกองทุนในปีงบประมาณ 2557 ลำดับรายละเอียดปี 2556ปี รายการที่ กำหนดราคา กลาง จำนวน 171 รายการ เช่นเดียวกับ ปี 56 5การตัดยอด ข้อมูล รายเดือนเช่นเดียวกับ ปี 56 6การชำระบัญชีสปสช.หักชำระ บัญชีระหว่างกัน แทน CUP/ จังหวัด

11 ประเด็นความ แตกต่าง ปีงบประมาณ งบประมาณ บาท 1, บาท คิดเป็นร้อยละ 5.34 การกันเงินคุณภาพ จากกองทุนผู้ป่วย ในระดับเขต ไม่เกิน 15 บาทต่อประชากร ไม่เกิน 20 บาทต่อประชากร วิธีคำนวณ Global budget ไม่รวมกรณีการนำนิ่วออกจาก ทางเดินปัสสาวะ รวมกรณีการนำนิ่วออกจากทางเดิน ปัสสาวะ เงื่อนไขการจ่าย กรณีการนำนิ่วออก จากทางเดิน ปัสสาวะ เหมาจ่ายจากกองทุนนิ่วทุกกรณี การผ่าตัด และส่องกล้องจ่ายระบบ DRGs สลายนิ่ว เหมาจ่ายในอัตราที่ กำหนด ใช้เงินผู้ป่วยในระดับเขต กรณีผู้ป่วยใน 2. หลักเกณฑ์การจ่ายที่เปลี่ยนแปลงจากปี 56

12 กรณี ปีงบประมาณ หลักเกณฑ์ การจ่าย AE/HC เหมือนเดิม เหมือนปี 56 กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง

13 3. บทบาทของ สปสช.ส่วนกลาง และสปสช.เขต ในการบริหารงบ 1.กรณีผู้ป่วยใน เกี่ยวกับการบริการงบประมาณดังนี้ 1.1 การจ่ายล่วงหน้า สามารถกำหนดอัตราจ่ายล่วงหน้า ของแต่ละเขต แต่ต้องไม่มีการกันเงินไว้เกิน 20 บาท(ค่า คุณภาพ) 1.2 เงินเดือน ติดตามประสานงานกับสสจ. ในการปรับ เกลี่ย 1.3 ปรับเปลี่ยนกลไกการจ่ายเงินในกลุ่มโรคที่ป้องกันได้ หรือไม่ควร admittedของแต่ละเขตได้ 1.4 การปิดGlobal Budget

14 4. การกำกับ ติดตาม และประเมินผล 1.กรณีมีการใช้บริการนอกเขตพื้นที่ที่ไม่เหมาะสม (ค่า น้ำหนักสัมพัทธ์ต่อครั้งน้อยกว่า 2) 2.และข้อมูลบริการผู้ป่วยที่ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ต่อครั้งน้อย กว่าหรือเท่ากับ 0.5 ทั้งการใช้บริการในเขตและการใช้ บริการนอกเขต 3. การติดตามข้อมูลอื่นๆ เช่น CMI UR การส่งต่อข้าม เขต การ Re-admission เป็นต้น

15 4.ปัญหาการเข้ารับบริการของคนพิการ พบว่า หน่วยบริการแนะนำให้ผู้ป่วยไปรับบริการ โดยตรง กรณีเข้ารับบริการAEข้ามจังหวัด และ เลี่ยงการเขียนหนังสือส่งตัว ซึ่งโรคที่คนพิการ เข้ารักษาจะเป็นโรคที่ต้องรักษาอย่างต่อเนื่อง มี ค่าใช้จ่ายต่อครั้งมีจำนวนค่อนข้างสูง 5. การขึ้นทะเบียนสิทธิกรณีสิทธิว่าง 4. การกำกับ ติดตาม และประเมินผล

16 การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพ ผลงานบริการโรงพยาบาล (กองทุน IP)

17 ข้อเท็จจริง • ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2557 ลงวันที่ 26 กรกฏาคม • หมวดที่ 2 ส่วนที่ 2 บริการผู้ป่วยในทั่วไป ข้อ15 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยใน ทั่วไปจากGlobal Budget ระดับเขต ข้อ 15.1 ให้กันเงินไว้เพื่อจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงาน บริการได้จำนวนไม่เกิน 20 บาทต่อผู้มีสิทธิ โดยให้ อปสข. พิจารณาแนวทางการจ่ายตามข้อเสนอของสปสช.เขต และที่เหลือให้จ่ายด้วยระบบ DRGs Version 5.0

18 18 วัตถุประสงค์ 1.สร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการมีการพัฒนาคุณภาพ มาตรฐาน และจัดบริการที่มีคุณภาพเพิ่มขึ้นอย่าง ต่อเนื่อง 2.สร้างกลไกการจัดการทางการเงินตามผลงานที่มี คุณภาพ (Quality performance) เพื่อส่งเสริมการ ยกระดับคุณภาพ และการควบคุมกำกับคุณภาพ บริการ ของหน่วยบริการและเครือข่าย

19 19 กรอบการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ ปี 2557 บริหารจัดการระดับเขต งบเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการปี 56ปี 57 แบ่งวงเงินราย เขต ตามจำนวนผู้มี สิทธิ เงินส่งเสริมคุณภาพ ผลงานบริการ4.760 วงเงินผ่านความ เห็นชอบ ของ อปสข บริการผู้ป่วยในจาก Global budget ระดับเขต10≤20

20 รายละเอียดการจัดสรรงบเกณฑ์คุณภาพหน่วยบริการรับ-ส่งต่อ ประจำปี 2556 จังหวัดนนทบุรีปทุมธานีอยุธยาอ่างทองสระบุรีลพบุรีสิงห์บุรีนครนายกรวม HA1,167,731887,612750,840272,321788,347908,217176,607262,1935,213,867 DRUG1,294, ,45997,900884, ,8562,606,934 MRA901,961932,877878,134445,126794,689729,332274,974256,7745,213,867 Stemiได้SK หรือ PCI1,149,265488, , ,456217,0312,606,934 Strokeได้รับยา694,736983, , ,9292,606,934 เคมี242,936619,084179,77470,523474,397905,09053,96161,1692,606,934 ทารกตายภายใน 28 วัน681,914289,625252,310197,957443,873413,029113,600214,6252,606,934 จิตเวช564,987319,952278,729218,685490,350561,316125,49547,4202,606,934 บุหรี่548,862466,229406,161159,332357,266408,971121,913138,1992,606,934 อัตราตายStemi2,226,721472,871823,894161,602362, ,65004,171,094 Strokeได้รับกายภาพ1,160,967394,473859,123337,025453,420519,041154,724292,3224,171,094 Palliative Care00 2,995,85 4 1,175, ,171,094 ทารกน้ำหนักน้อย456,409387,696675,491132,494297,087340,083202,755114,9202,606,934 PCT939,824643,542619,154224,296680,857650,091212,327201,0034,171,094 รวมจัดสรร(บาท) 12,030,6336,885,6528,989,9233,492,5027,341,7985,435,1701,751,4612,040,44147,967,580

21 แนวทางการบริหารงบเกณฑ์คุณภาพ ผลงานบริการ ปี ปี 56ปี 57 ตัวชี้วัดกลาง ตัวชีวัดเขต คุณภาพโรงพยาบาล(HA) คณะทำงานพัฒนา เกณฑ์คุณภาพระดับ เขต ฯ พิจารณาชุดเกณฑ์ ตัวเลือกหรือระดับพื้นที่ เพิ่มเติม เสนอ อปสข. อนุมัติ คุณภาพการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ URI Acute Diarrhea MRA -- เครือข่ายบริการระดับจังหวัด (stemi, Stroke CA, Newborn) - เครือข่ายบริการระดับจังหวัด (Stemi, Stroke,CA, Newborn) เกณฑ์ตัวเลือก 7 ตัว -เกณฑ์ตัวเลือก - เกณฑ์ระดับพื้นที่

22 22 กรอบการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อ ปี 2557 งบเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการปี 56ปี ตัวชี้วัด แบ่งวงเงินราย เขตตามจำนวนผู้มี สิทธิ เงินส่งเสริมคุณภาพ ผลงานบริการ วงเงินผ่านความ เห็นชอบ ของ อปสข. บริการผู้ป่วยในจาก Global budget ระดับ เขต1020 รวมงบ

23 ลำดับ เกณฑ์คุณภาพผลงานบริการหน่วยบริการ ประจำปี 2557นำหนักวิธีวัด 1คุณภาพโรงพยาบาล10หน่วย 2 คุณภาพของการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะใน 2 โรค เป้าหมาย10หน่วย 3อัตราความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน10หน่วย 4 ตราผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ฯ ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด12 จังหวั ด 5 อัตราผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ได้รับการฉีดยา12 จังหวั ด 6 อัตราผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดโดย หน่วยบริการในจังหวัด10 จังหวั ด 7 อัตราทารกแรกเกิดน้ำหนัก 1,500 -2,499 กรัม ที่ เสียชีวิตภายใน 28 วัน10 จังหวั ด 8 อัตราผู้ป่วยโรคจิตเภทและโรคจิตเรื้อรังที่ได้รับ บริการผู้ป่วยนอกฯอย่างต่อเนื่อง8 จังหวั ด 9 อัตราผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ได้รับ บริการกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูสภาพก่อนและหลัง จำหน่ายในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง8 จังหวั ด 10 ร้อยละทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม (Low Birth Weight) ไม่เกินร้อยละ 710 จังหวั ด รวม100

24 การบริหารจัดการโรคเฉพาะ และบริการเฉพาะชื่องบชื่อบริการ/การดูแลรายโรค บริหารจัดการ โรคเฉพาะ 1. Asthma & COPD 2 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Palliative ) บริการ ค่าใช้จ่ายสูง 3. STEMI 4. Stroke

25 โรคหืด และโรคปอดอุดกั้น เรื้อรัง ปีงบประมาณ 2557

26 วัตถุประสงค์ 1. สนับสนุนการจัดบริการผู้ป่วยนอกโรคหืด และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ได้รับการดูแลรักษา ตาม มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย ครอบคลุมการ คัดกรอง การรักษา และฟื้นฟูสภาพ 2. กระตุ้นให้เกิดระบบ กลไกให้บริการตาม มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยการเข้าถึงการดูแล โรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

27 กรอบการบริหารจัดการ สำหรับหน่วยบริการที่จัดบริการดูแลผู้ป่วยนอก โรคหืด และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ลงทะเบียนใน หน่วยบริการ และหน่วยบริการที่มีผลลัพธ์การ ให้บริการตามเงื่อนไขที่กำหนด แนวทางสนับสนุน/หลักเกณฑ์การจัดสรร 1) ชดเชยตามคุณภาพผลงานบริการผู้ป่วยนอก 1.1สำหรับบริการที่เกิดขึ้นระหว่างเดือนกรกฎาคม 2556 ถึง เดือน มิถุนายน 2557 โดยกำหนดตัดยอดข้อมูล ณ วันที่ 2 สิงหาคม ใช้ข้อมูลบริการ ตาม Dataset ที่กำหนด เพื่อชดเชย ตามเงื่อนไขที่กำหนด 2) ชดเชยตามคุณภาพผลลัพธ์การให้บริการตามตัวชี้วัด และเงื่อนไขที่กำหนด

28 ชื่อ บริการ ปี 2556ปี Asth maการชดเชย -ชดเชยการ รักษาด้วยยา สูดสเตียรอยด์ จำนวน 1,000 บาท/ราย - ชดเชยตาม ผลลัพธ์การ ให้บริการ จำนวน ไม่เกิน 2,000 บาท/ ราย การชดเชยแบ่งเป็น 2 ส่วน 1.ชดเชยการรักษาด้วยยาสูด 1.1 ชดเชยที่ 1 สำหรับบริการการตรวจ ประเมิน และให้ การรักษาด้วยยาสูดตามเงื่อนไขที่กำหนด 1 คะแนน/ ผู้ป่วย1 รายที่มีข้อมูลครบ ใช้ข้อมูลจากAsCOP data 1.2 ชดเชยที่2 สำหรับบริการให้ยาสูดสเตียรอยด์ 0.5 คะแนน/ผู้ป่วย1 ราย ใช้ข้อมูลจาก OP individual 2. จ่ายตามผลลัพธ์บริการ สำหรับหน่วยที่มีอัตราการรับเข้านอนโรงพยาบาลตั้งแต่ เดือน ตุลาคม 2556 ถึงเดือนมีนาคม 2557 ของผู้ป่วยที่ ได้รับการชดเชยด้วยยาสูดในปี 2556 ตามเกณฑ์ที่ กำหนด จะได้รับการชดเชย 1 คะแนน/ผู้ป่วย 1 ราย

29 ชื่อ บริการ ปี 2556ปี Asthma (ต่อ) การส่ง ข้อมูล - ส่งชุด ข้อมูล (data set) ผ่าน Website สปสชการส่งข้อมูล -ส่งชุดข้อมูล (data set) ผ่าน Website สปสช.( AsCOP) -ใช้ข้อมูลจาก OP individual (ข้อมูลชดเชยการ รักษา 1 กค 56- มิย. 57 ปิดรับข้อมูล 31 กค 57 )

30 ชื่อ บริการ ปี 2556ปี COPDการชดเชย - ชดเชยการ จัดระบบบริการ ผู้ป่วยนอกจำนวน 100 บาทต่อครั้ง ที่ให้บริการ - ชดเชยการ รักษาด้วยยาสูด ขยายหลอดลม ชนิดออกฤทธิ์ ยาว จำนวน 1,000 บาทต่อ ราย -ชดเชยการ ให้บริการฟื้นฟู สมรรถภาพปอด จำนวน 1,000 บาทต่อราย การชดเชยแบ่งเป็น 2 ส่วน 1.ชดเชยการรักษาด้วยยาสูด 1.1 ชดเชยที่ 1 สำหรับบริการการตรวจ ประเมิน และให้การรักษาด้วยยาสูดตามเงื่อนไขที่กำหนด 1 คะแนน/ผู้ป่วย1 รายที่มีข้อมูลครบ ใช้ข้อมูลจาก AsCOP data 1.2 ชดเชยที่2 สำหรับบริการให้ยาสูดขยาย หลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาว 0.5 คะแนน/ผู้ป่วย1 ราย ใช้ข้อมูลจาก OP individual 1.3 ชดเชยที่ 3 ผลลัพธ์การให้บริการฟื้นฟู สมรรถภาพปอดดีขึ้นตามเงื่อนไขที่กำหนด 1 คะแนน/ผู้ป่วย1ราย ที่มีข้อมูลครบ ใช้ข้อมูลจาก AsCOP data 2. จ่ายตามผลลัพธ์บริการ หน่วยบริการที่มีอัตราการรับเข้านอนโรงพยาบาล ตั้งแต่เดือน ต.ค ถึงมี.ค.2557 ของผู้ป่วยที่ ได้รับการชดเชยด้วยยาสูดในปี 2556 ตามเกณฑ์ที่ กำหนด จะได้รับการชดเชย 1 คะแนน/ผู้ป่วย 1 ราย

31 ชื่อบริการ ปี 2556ปี COPD (ต่อ) การส่ง ข้อมูล - ส่งชุด ข้อมูล (data set) ผ่าน Website สปสชการส่งข้อมูล -ส่งชุดข้อมูล (data set) ผ่าน Website สปสช.( AsCOP) -ใช้ข้อมูลจาก OP individual (ข้อมูลชดเชยการ รักษา 1 กค 56- มิย 57 ปิดรับข้อมูล 31กค57)

32 ข้อเสนอแนะ • ศึกษา ทำความเข้าใจ เกณฑ์ / คู่มือ การ ชดเชยและการส่งข้อมูล • ตรวจสอบข้อมูลความถูกต้องก่อนส่ง • ติดตามผลการส่งข้อมูล

33 การ ดูแล แบบ ประคับประคอง (Palliative care) การ ดูแล แบบ ประคับประคอง (Palliative care) 33

34 วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้าย และครอบครัวได้รับ การดูแลประคับประคองอย่างเป็นองค์รวม ทั้ง ทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณใน ชุมชนและที่บ้านอย่างเหมาะสม 2. เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับบริการ ดูแล แบบประคับประคองที่บ้านตามความเหมาะสมและ ได้รับความสะดวกในการดูแลผู้ป่วยด้วยอุปกรณ์ที่ จำเป็นเพื่อบรรเทาอาการจากความทุกข์ทรมาน 34

35 35 การบริหารงบประมาณปี สำหรับหน่วยบริการที่จัดให้มีบริการดูแลผู้ป่วย แบบประคับประคองที่บ้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. บริการประคับประคองที่ให้สำหรับผู้ป่วยที่ ลงทะเบียนในหน่วยบริการครอบคลุมผู้ป่วยทุกกลุ่ม โรคที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดย มีรหัส ICD = Z51.5 เป็นรหัสโรคร่วม

36 ลำดับโรงพยาบาลเรียกเก็บ จำนวน (ราย) จ่ายชดเชย จำนวน (ราย) จ่ายชดเชย คะแนน จ่ายชดเชย (บาท) 1 พระนครศรีอยุธยา,รพศ , สระบุรี,รพศ , ปทุมธานี,รพท , อ่างทอง,รพท , สิงห์บุรี,รพท , พระพุทธบาท,รพท , ท่าหลวง,รพช รพ.มะเร็ง ลพบุรี , , รพ.มะเร็ง ธัญบุรี51481, , ฐานข้อมูล E-claim จำนวนผลงานคิดจากจำนวนวันที่ผู้ป่วยได้รับยามอร์ฟีน ชุดทำความสะอาดแผล และออกซิเจนสำหรับใช้ที่บ้าน คูณกับน้ำหนักของบริการ งวด 1 จัดสรรให้ตามผลงานบริการตั้งแต่เดือน ก.ค. 55 ถึง ธ.ค. 55 ภายใต้วงเงิน ร้อยละ 20 ของวงเงินทั้งหมด โดยตัดข้อมูล ณ วันที่ 15 ม.ค. 56 ชดเชยบริการปี 2556

37 ชื่อ บริการ ปี 2556ปี การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Palliative ) • 1. การบริการตั้งแต่เดือน ก.ค. 55 ถึง เดือนมิ.ย. 56 โดยตัดข้อมูล ณ วันที่ 1 ส.ค. 56 จ่าย 2 งวด) • 2. การให้ยามอร์ฟีน บริการ ทำความสะอาดแผล และ บริการการให้ออกซิเจนเพื่อ บรรเทาอาการที่บ้าน • 3.จ่ายแบบglobal budget with point systemการชดเชย  ผลงานบริการตั้งแต่เดือน ก.ค. 56 ถึง เดือนมิ.ย. 57  การให้ยามอร์ฟีน บริการทำความ สะอาดแผล และบริการการให้ ออกซิเจนเพื่อบรรเทาอาการที่บ้าน ชดเชยให้ไม่เกินครั้งละ 30 วัน ต่อ การตรวจติดตาม (visit) ในแต่ละ ครั้ง • เฉพาะผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในหน่วย บริการ • global budget with point system การส่งข้อมูล - E-claim เหมือนเดิม

38 38 บทบาทหน้าที่หน่วยบริการ 1) จัดให้มีระบบบริการแบบประคับประคอง เพื่อให้การ ดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่บ้านอย่างต่อเนื่องโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2) ให้บริการติดตามผู้ป่วย บันทึก จัดเก็บข้อมูลการ ให้บริการในระบบ EClaimตามเงื่อนไขที่สปสช.กำหนด 3) ติดตาม ตรวจสอบ อุทธรณ์ แก้ไขข้อมูลผลงานการ ให้บริการตามเงื่อนไข ระยะเวลาที่กำหนดในคู่มือ แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข ปีงบประมาณ 2557

39 39 การติดตาม กำกับ 1) อัตราการได้รับบริการดูแลแบบประคับประคอง ที่บ้านด้วยยามอร์ฟีน ชุดทำความสะอาดแผล ออกซิเจนในระดับหน่วยบริการ จังหวัด เขต ประเทศ 2) ความครอบคลุมของหน่วยบริการประจำที่ จัดบริการดูแลแบบประคับประคองที่บ้านด้วยยา มอร์ฟีน ชุดทำความสะอาดแผล ออกซิเจนใน ระดับหน่วยบริการ จังหวัด

40 งบสนับสนุนบริการ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดมีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ส่วน ST(STEMI ) และ โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke) 40

41 กรอบการบริหารงบดูแลผู้ป่วย รายบริการ/โรค ที่ให้การ รักษาผู้ป่วย STEMI, Stroke ในระบบ UC ด้วยยาละลายลิ่มเลือด (ตามแนวทางที่สปสช.กำหนด) • งบสนับสนุนให้หน่วยบริการ/ เครือข่าย บริการ ที่ให้การ รักษาผู้ป่วย STEMI, Stroke ในระบบ UC ด้วยยาละลายลิ่มเลือด (ตามแนวทางที่สปสช.กำหนด) • หน่วยบริการ ที่เข้าร่วมเป็นเครือข่ายบริการ STEMI, Stroke • หน่วยบริการเป้าหมายได้แก่ หน่วยบริการ ที่เข้าร่วมเป็นเครือข่ายบริการ STEMI, Stroke ทั้งภาครัฐ และเอกชน 41

42 วัตถุประสงค์งบสนับสนุน STEMI, Stroke 1.เพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงบริการ 2.ลดภาวะแทรกซ้อน และอัตราการเสียชีวิต เพิ่ม คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย 3.มีกลไกการจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพ ผลลัพธ์ที่ต้องการ • เพื่อให้ผู้ป่วย STEMI, Stroke เข้าถึงยาละลาย ลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น • ลดอัตราตายของผู้ป่วย STEMI, Stroke 42

43 แนวทางการจ่ายชดเชย STEMI ปี 56 ปี 57 ประเภทผู้ป่วย UC: IP/OP เหมือน ปี 56 การวินิจฉัยAcute Myocardial Infarction, Subsequent myocardial infarction เหมือน ปี 56 การรักษา (แนวทางเวชปฎิบัติใน การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ ขาดเลือดในประเทศไทย ปี 2551) Thrombolytic Agent ภายใน 12 ชั่วโมง นับตั้งแต่เกิดอาการ และได้รับการวินิจฉัย ว่าเป็น Acute STEMI -SK * (เลือกเป็นอันดับแรก ตามข้อบ่งชี้ใน ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม) - rt-PA (Alteplase) (กรณีผู้ป่วยเคย ได้รับยา SK ภายใน 1 ปี) เหมือน ปี 56 การส่งข้อมูล- E-claim และ DMISเหมือน ปี 56 • จ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจาก DRGs ปกติ ดังนี้ – ค่ายาละลายลิ่มเลือด Streptokinase และค่าฉีดยา รายละ 10,000 บาท – ค่ายาละลายลิ่มเลือด rt-PA และค่าฉีดยา รายละ 49,000 บาท 43

44 แนวทางการจ่ายชดเชย Stroke เรื่องปี 56ปี 57 ประเภทผู้ป่วยUC: IP/OP การวินิจฉัย- CT Brain (ก่อนและหลังการ รักษา) เหมือน ปี 56 - Cerebral Infarction เหมือน ปี 56 การรักษา (แนวทางการรักษาโรค หลอดเลือดสมองตีบ และอุดตันด้วยการฉีด ยาละลายลิ่มเลือดทาง หลอดเลือดดำ 2549) -ให้ยาละลายลิ่มเลือด rt-PA (Alteplase) (Thrombolytic Agent- 9910) -ภายใน 3 -4 ชั่วโมงครึ่ง นับตั้งแต่ เกิดอาการ - ตามข้อบ่งชี้ และไม่มีข้อห้าม การส่งข้อมูล- E-claimเหมือน ปี 56 จ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มจาก DRGs ปกติ เป็นค่ายาละลายลิ่มเลือด (rt-PA) ค่า CT Brain และ / หรือค่าทำกายภาพบำบัด รายละ 49,000 บาท 44

45 การบริหารงบประมาณกองทุน Central Reimbursement ปี 2557 Cataract (ต้อกระจก) Laser for Diabetic retinopathy (เลเซอร์สำหรับโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา) Corneal Transplantation (การปลูกถ่ายกระจกตา) Cleft lip & Cleft palate (ปากแหว่งเพดานโหว่)45

46 วัตถุประสงค์  ลดระยะเวลารอคอย บริการสะดวก รวดเร็ว  ได้รับบริการที่มีคุณภาพ/มาตรฐาน  หน่วยบริการ ได้รับชดเชยรวดเร็ว เป็นธรรมและเกิด การพัฒนาเครือข่ายระบบบริการในพื้นที่  ลดอัตราผู้ป่วยตาบอดจากต้อกระจก (Blinding cataract)  เพิ่มการเข้าถึงบริการผ่าตัดในพื้นที่ขาดแคลนบริการ (Remote area) Cataract (ต้อกระจก) (หน้า 117)46

47 เป้าหมาย ปี 57 • เป้าหมายผ่าตัด 100,000 ราย เป็นรายเขต และรายจังหวัด ตามผลการดำเนินงานเฉลี่ยและ อัตราการเข้าถึงบริการเฉลี่ยเทียบกับจำนวน ประชากรจัดสรรเป้าหมายให้ สปสช.เขต บริหาร จัดการร่วมกับจังหวัดในพื้นที่ • เป้าหมาย 20,000 ราย ในพื้นที่ที่มีผู้ป่วยโรค ต้อกระจกสะสมจากการขาดแคลนบริการใน รอบเวลาที่ผ่านมา47

48 เป้าหมายผ่าตัด 100,000 ราย (รายเขต) ทั่วประเทศ สปสช.เขต ค่าเฉลี่ยผลงาน ปี จำนวนปชก. อายุ > 60 ปี ณ มีนาคม 56 อัตราการ เข้าถึงเฉลี่ย ต่อแสนประชากร เป้าหมาย รายจังหวัด/เขต (100,000 ราย) 01 เชียงใหม่9,293715,8541,2989, พิษณุโลก8,796435,0242,0225, นครสวรรค์11,018415,9382,6495, สระบุรี14,069529,3802,6587, ราชบุรี11,984604,0131,9848, ระยอง7,875584,7711,3477, ขอนแก่น4,960582, , อุดรธานี6,906581,3101,1887, นครราชสีมา8,813813,2671,08411, อุบลราชธานี4,580514, , สุราษฎร์ธานี4,237451, , สงขลา3,901487, , กรุงเทพ7,846619,9871,2668,450 รวม104,2787,334,67018,977100,000 48

49 49 จังหวัด (HMAIN) ผลงาน (จำนวน ราย) จำนวนประชากร อายุ 60 ปีขึ้นไป ณ มีนาคม 2556 อัตราการเข้าถึง เฉลี่ย ต่อแสน ประชากร คิดอัตราการเข้าถึง บริการเท่ากันทั้งหมด จัดสรรงบประมาณ จาก วงเงินงบประมาณ สรุปเป้าหมายเขต ปี 57 ค่าเฉลี่ยผลงาน ปี ,422 รายต่อแสน ประชากร รวม 100,000 ราย1,338,965, บาท นครนายก74630,687 2, ,664, อยุธยา2,46491,325 2,698 1,299 1,245 13,891, ลพบุรี2,37485,222 2,786 1,212 1,162 12,965, สิงห์บุรี61230,897 1, ,697, อ่างทอง63138,434 1, ,846, นนทบุรี3,762103,707 3,628 1,475 1,414 15,777, ปทุมธานี1,79177,100 2,322 1,096 1,051 11,727, สระบุรี1,69072,008 2,347 1, ,957, ผลรวม14,069529,380 2,658 7,528 7,217 80,527,643.42

50 Laser project for diabetic retinopathy (เลเซอร์สำหรับโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา) (หน้า 124) วัตถุประสงค์  ผู้ป่วย DR ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีเลเซอร์  ได้รับบริการครอบคลุมยิ่งขึ้น  ผู้ป่วย DRได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์และการรักษาอื่น  ตามมาตรฐานแนวทางเวชปฏิบัติ  หน่วยบริการได้รับการชดเชยค่าเลเซอร์ เพื่อลดภาระค่าบริการ  จากอัตราเหมาจ่ายในระบบปกติ  พัฒนาเครือข่ายระบบบริการด้านจักษุ ให้สามารถจัดระบบ การคัดกรอง DR ส่งต่อ ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษา อย่างครบวงจร 50

51 แนวทางพัฒนาระบบบริการ DR ปี 57 1.สนับสนุนการคัดกรองภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา โดย การจัดสรรงบควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรค DM/HT ในส่วนค่าบริการ 2 nd prevention จำนวนไม่เกิน 10 % โดยเน้นการพัฒนากลไกการคัดกรอง DRในระดับจังหวัด ภายใต้ NCD BORD จังหวัด 2.สนับสนุนการพัฒนาบุคคลากรด้านการคัดกรอง DR และการ ประเมินคุณภาพและการเข้าถึงบริการ โดยร่วมมือกับราช วิทยาลัย จักษุแพทย์แห่งประเทศไทย / หน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง 3.สนับสนุนงบสำหรับชดเชยค่าบริการ LASER สำหรับหน่วย บริการที่ให้บริการ LASER ในผู้ป่วยเบาหวานขึ้นจอตา 51

52 แนวทางการดำเนินงานของ หน่วยบริการ • หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการให้บริการรักษาด้วยวิธี เลเซอร์ ที่ประสงค์เข้าร่วมให้บริการรักษาผู้ป่วยที่มีพยาธิ สภาพที่จอตาจากโรคเบาหวาน ให้แจ้งความจำนง การ ให้บริการเลเซอร์ตา มาที่ สปสช.เขต/ ส่วนกลาง • หน่วยบริการที่แสดงความจำนงให้บริการต้องบันทึก ข้อมูลในระบบ E-claim เพื่อเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการ ตามผลงานจริง (รายละเอียดตามคู่มือกองทุนเล่ม 1 หน้า 117, 137) 52

53 53 จังหวัดหน่วยบริการมี Laser หน่วยบริการ ไม่มี Laser นครนายกศูนย์การแพทย์สมเด็จ พระเทพฯ นครนายก นนทบุรีชลประทาน, พระนั่งเกล้า ปทุมธานีธรรมศาสตร์ ฯ ปทุมธานี อยุธยาพระนครศรีอยุธยา, เสนา ศุภมิตรเสนา ลพบุรี บ้านหมี่, อานันทมหิดล สระบุรีสระบุรี, พระพุทธบาท สิงห์บุรีอินทร์บุรี สิงห์บุรี อ่างทอง รวม11 แห่ง 6 แห่ง

54 • สนับสนุนค่าใช้จ่าย ภายใต้โครงการความ ร่วมมือกับศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย •งบจากกองทุน Central Reimbursement บริหารงบ โดย สปสช. •เป้าหมาย 400 ดวงตา •อัตราจ่าย –ค่าจัดหา จัดเก็บและรักษามาตรฐานคุณภาพ ดวงตาๆละ 20,000 บาท –ค่าผ่าตัดและค่ารักษา ตามเกณฑ์ DRG Corneal Transplantation (การปลูกถ่ายกระจกตา) (หน้า 137)54

55 55

56 56

57 57

58 เป้าหมายการดำเนินงานปี ทันตกรรมจัดฟัน 320 ราย 15,360,00 0 บาท 2. การดูแลรักษาฟื้นฟูทางการแก้ไข การพูด 720 ราย 2,772,000 บาท 3. รายการอุปกรณ์สำหรับการผ่าตัด และทันตกรรมจัดฟัน - 5,950,000 บาท งบประมาณรวม- 24,082,00 0 บาท 58 การดูแลรักษาผู้มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ปี 2557 (หน้า 66)

59 วัตถุประสงค์ 1.เพื่อยกระดับคุณภาพชีวิต ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ให้ ได้รับการผ่าตัดแก้ไขความพิการตลอด จนการฟื้นฟูสภาพ ด้านทันตกรรมจัดฟัน การแก้ไขการพูดและการได้ยิน ช่วย ให้สามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติ 2. เพื่อ พัฒนาระบบการจัดบริการ แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ และเป็นไปตามมาตรฐาน การบริการ ตั้งแต่ การค้นหาผู้ป่วย การดูแลรักษาในหน่วย บริการและการฟื้นฟูดูแลต่อเนื่อง 59 กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยเด็กที่มีสิทธิ UC และสิทธิว่างที่มีภาวะ ปากแหว่ง เพดานโหว่ (ระยะเวลาการรักษาแรกเกิด – 20 ปี)

60 รายการ ปี 2556ปี ผ่าตัดแก้ไขภาวะ ปากแหว่ง เพดานโหว่ จ่ายตาม DRG ตามหลักเกณฑ์ สปสช.กำหนด คีย์เบิกโปรแกรม E-Claim เหมือนเดิม 2. การใส่อุปกรณ์ เพดานเทียมและ อุปกรณ์ในการ บริการทันตกรรมจัด ฟัน บาท / ชิ้น - ค่าพาหนะสภากาชาดสนับสนุน 1,000 บาท/ครั้ง คีย์เบิก ยยส.1 และยสส.2 โปรแกรม E-Claim บาท / ชิ้น ปรับ เพิ่ม รายการเพดานเทียม และ อุปกรณ์ส่วนเพิ่มตาม ประกาศสปสช. - ค่าพาหนะเหมือนเดิม 3. ทันตกรรมจัดฟัน - เหมาจ่าย 48,000 บาท / ราย ตลอดการ รักษา จ่ายตามผลงานการให้บริการเป็น รายเดือน - ค่าพาหนะสภากาชาดสนับสนุน 500 บาท / ครั้ง คีย์เบิกโปรแกรม DMIS ยสส.4 เหมือนเดิม 4. แก้ไขการพูด และการได้ยิน - เหมาจ่าย 3,850 บาท / ราย / ปี - ค่าพาหนะ 500 บาท / ครั้ง ไม่เกิน 2 ครั้ง / เดือน สภากาชาดสนับสนุน คีย์เบิกโปรแกรม DMIS ยสส.5 เหมือนเดิม 60

61 61 หน่วยบริการ ผ่าตัดเฉพาะ ทาง แก้ไขการพูดทางทันตกรรม รพ.สระบุรี/// รพ.พระนั่งเกล้า-/- รพ.ปทุมธานี/-/ รพ.พระนารายณ์ มหาราช /-/ รพ.บ้านหมี่--/ รพ.นครนายก/-- รพ.ธรรมศาสตร์/-/ ศูนย์การแพทย์ปัญญา นันทภิกขุ /-- รพ.ศูนย์การแพทย์ สมเด็จพระเทพฯ ///

62 สิทธิประโยชน์ด้านยา ปี 2557 แผนงานสนับสนุนการพัฒนา ระบบยา เวชภัณฑ์และวัคซีน 62

63 ความแตกต่างของสิทธิประโยชน์ด้านยา ปี 2556 และ ปี 2557 • ยาบัญชี จ2 • Clopidogrel • ยากำพร้า • วัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ตาม แผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ของ กระทรวงสาธารณสุข 63

64 สิทธิประโยชน์ด้านยา บัญชี จ2 ปี งบประมาณ 2556ปี งบประมาณ 2557 รายการยา 14 รายการรายการยาเดิม 14 รายการ เพิ่ม ค่าตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเพื่อการ วินิจฉัยสำหรับการรักษา ภาวะตับอักเสบซีจากเชื้อ ไวรัส genotype 2 และ 3 วิธีการเบิก เบิกผ่านโปรแกรม การเบิกชดเชยยา จ2 64 ความแตกต่างของแนวทางการบริหารจัดการ ปี 56 และ ปี 57

65 สิทธิประโยชน์ด้านยา บัญชี จ2 4. มีการตรวจสอบการสั่งใช้ยา ปี งบประมาณ 2556ปี งบประมาณ มีการประเมินและ ติดตามการสั่งใช้ยา IVIG ในผู้ป่วย kawasaki -การประเมินและติดตามการสั่งใช้ยา IVIG ในผู้ป่วย kawasaki ทุกราย -ประเมินการสั่งใช้ยา IVIG (Idiopathic Thrombocypenic Purpura, Guillain-Barre syndrome, Myasthenia Gravis,Crisis), liposomal amphotericin B 65

66 ความแตกต่างของแนวทางการบริหารจัดการ ปี 56 และ ปี 57 สิทธิประโยชน์ด้านยา Clopidogrel 1.ปรับรอบการส่งขอมูลเพื่อเบิกยา ปี งบประมาณ 2556ปี งบประมาณ ตัดรอบการส่งข้อมูลเพื่อส่ง เบิกยาทุกเที่ยงคืน เพื่อที่จะ ได้ ดำเนินการจัดส่งยาให้ หน่วยบริการได้เร็วขึ้น - 66

67 ความแตกต่างของแนวทางการบริหารจัดการ ปี 56 และ ปี 57 สิทธิประโยชน์ด้านยา กำพร้า กลุ่มยาต้านพิษ 1.เพิ่มรายการยาในระบบและปรับโปรแกรมการบริหารจัดการ ปี งบประมาณ 2556ปี งบประมาณ ครอบคลุมยา 17 รายการ-ตัดยา Glucagon ออกจาก รายการยาในโครงการ เนื่องจากมีการใช้น้อย ยา ราคาแพง และมีการรักษา ด้วยวิธีอื่นทดแทน ทั้งนี้ ยังคงให้เบิกได้จนยาเดิม หมด -มียา Esmolol ให้เบิกได้แล้ว 67

68 ความแตกต่างของแนวทางการบริหารจัดการ ปี 55 และ ปี 56 สิทธิประโยชน์วัคซีน EPI 2.เปลี่ยนแปลงชนิดวัคซีน JE จากชนิด mouse brain เป็น Live attenuated ปี งบประมาณ 2556ปี งบประมาณ ใช้วัคซีน JE ชนิด Live attenuated ในเขตพื้นที่ ภาคเหนือบน (พื้นที่ สคร. 10) โดยเบิกจ่ายตาม แนวทางกรมควบคุมโรค -พื้นที่ที่เหลือใช้วัคซีนชนิด mouse brain เบิกจ่ายจาก ระบบ VMI -สปสช. สนับสนุนวัคซีน JE ชนิด Live attenuated ใน เขตพื้นที่ภาคเหนือบน (พื้นที่ สคร. 10) โดยใช้ตาม แนวทางกรมควบคุมโรค -พื้นที่ที่เหลือใช้วัคซีนชนิด mouse brain เบิกจ่ายจาก ระบบ VMI 68

69 ความแตกต่างของแนวทางการบริหารจัดการ ปี 56 และ ปี 57 สิทธิประโยชน์วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 4. แนวทางการบริหารสำรวจปริมาณความต้องการของหน่วย บริการ ปี งบประมาณ 2556ปี งบประมาณ ปริมาณการสนับสนุนเป็น ปริมาณที่ได้จากการยืนยัน ของ สสจ. โดยขอให้ สปสช. เขตเป็นผู้ประสานงานยืนยัน ยอดความต้องการของ หน่วยบริการกับ สสจ. -ปีงบประมาณ 2557 ยกเลิก การกันงบประมาณ OP เพื่อ จัดซื้อรวมตามมติที่ประชุม หารือแนวทางการบริหาร จัดการวัคซีนป้องกันโรคพิษ สุนัขบ้า ปีงบประมาณ

70 ค่าใช้จ่ายสูงกรณี OP Refer 1. จำนวน 19 บาท / ประชากรผู้มีสิทธิ (48,852,000 คน) เป็นเงินจำนวน 928,188,000 บาท 2.เป็นการจ่ายแบบร่วมจ่ายกับหน่วยบริการ ประจำ โดยหน่วยบริการประจำจ่ายส่วนที่ ไม่เกินเพดานต่อครั้งบริการ ที่ สปสช. กำหนด และให้ สปสช. ทำหน้าที่ในการหัก ชำระบัญชีระหว่างกัน ( clearing house ) แทนหน่วยบริการประจำ การบริหารกองทุนปีงบประมาณ 2557

71 ลำดับรายละเอียดปี 2556ปี งบประมาณ : งบ เหมาจ่ายรายหัว ประเภทบริการกรณี เฉพาะ 15 บาท (725 ลบ.) 19 บาท (928 ลบ.) 2การบริหาร งปม. กองทุนกลาง ระดับประเทศ เช่นเดียวกับ ปี 56

72 ลำดับรายละเอียดปี 2556ปี การจ่าย ชดเชย 1) ค่าใช้จ่าย ≤1,600 บาท ใช้ เงินเหมาจ่ายรายหัว กรณีผู้ป่วยนอก ทั่วไป ( OP Cap) โดย สปสช. หักจาก CUP/จังหวัด 2) ส่วนเกินจาก 1) ใช้เงิน OP Refer ที่ เป็นกองทุนกลาง ระดับประเทศ 1) ค่าใช้จ่าย ≤1,600 บาท ใช้เงินเหมาจ่าย รายหัวกรณีผู้ป่วยนอก ทั่วไป ( OP Cap) โดย สปสช. หักจาก CUP/ จังหวัด 2) ส่วนเกินจาก 1) ใช้ เงิน OP Refer ที่เป็น กองทุนกลาง ระดับประเทศ

73 ลำดับรายละเอียดปี 2556ปี รายการที่ กำหนดราคา กลาง จำนวน 171 รายการ เช่นเดียวกับ ปี 56 5การตัดยอด ข้อมูล รายเดือนเช่นเดียวกับ ปี 56 6การชำระบัญชีสปสช.หักชำระ บัญชีระหว่างกัน แทน CUP/ จังหวัด

74 การบริหารงบกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2557 การบริหารงบกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2557 งบบริการควบคุม ป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง (บริการควบคุม ป้องกันความรุนแรงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง) แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สำนักสนับสนุนระบบบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ 74

75 1. สนับสนุนและชดเชยการบริการ (On-top) - ค้นหาผู้ป่วย DM/HT รายใหม่ระยะเริ่มแรก ( Early Detection) - รักษาผู้ป่วยตั้งแต่ต้น (Prompt Rx) - เพิ่มคุณภาพการรักษาผู้ป่วย Improve Quality of Rx) 2. สนับสนุนการบริหารและพัฒนาระบบบริการ DM & HT 3. งบประมาณสามารถเกลี่ยระหว่างรายการ 1 และ 2 ได้ตามความจำเป็นของระบบบริการ มติคณะกก.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 13 กรกฎาคม 2552

76 วัตถุประสงค์ • เพิ่มการเข้าถึงบริการ ควบคุม ป้องกัน รักษา ภาวะเสี่ยงและ ภาวะแทรกซ้อนโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Secondary Prevention) • ยกระดับมาตรฐานคุณภาพบริการเพื่อป้องกันและชะลอ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (Quality Improvement of Care)

77 แผนยุทธศาสตร์ฯโรค DM/HT ระยะที่ 2 ( ) GoalKSFMajor activitiesKPI 1. ลดหรือชะลอการ เกิดโรคเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูงใน กลุ่มเสี่ยง (Pre-DM & Pre-HT) 2. ลดหรือชะลอการ เกิดภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูง ด้วยบริการที่ครอบ คลุมและมีคุณภาพ 3. ลดอัตราป่วยตาย จากโรคเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูง หรือภาวะแทรกซ้อน 1.กลุ่มเสี่ยงและ ผู้ป่วยมีความรู้และ ทักษะดูแลตนเองเพื่อ ชะลอการเกิดโรคและ เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. หน่วยบริการ สามารถจัดบริการดูแล ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(CCM) อย่างเต็มรูปแบบ 3. การพัฒนากำลังคน ตอบสนองต่อความ ต้องการพัฒนาระบบ บริการโรคเรื้อรังและ ปัญหาตามบริบทของ พื้นที่ 1.สนับสนุนการพัฒนา ระบบการจัดการตนเองของ ผู้ป่วย (Self Management Support) โดยกลไกชมรม ผู้ป่วยในกองทุนฯท้องถิ่น 2. พัฒนาระบบข้อมูล สารสนเทศและสร้างความ เข้มแข็งให้แก่ NCD board ให้เป็นศูนย์กลางการ บริหารจัดการโรคเรื้อรัง อย่างมีประสิทธิภาพ 3. สนับสนุนการพัฒนา ศักยภาพทีมสหสาขาวิชา ชีพในการจัดบริการควบคุม ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจาก โรค DM/HT ที่มีมาตรฐาน 4. สนับสนุนการผลิตและ พัฒนากำลังคนด้านบริหาร จัดการโรคเรื้อรังอย่างมี เป้าหมายและต่อเนื่อง 1.จำนวนกองทุนฯ ท้องถิ่นที่สนับสนุน กิจกรรมชมรมในการ ป้องกันโรคและ สนับสนุนการดูแล ตนเองของกลุ่มเสี่ยง 2.อัตราการความ ครอบคลุมในการ การคัดกรองภาวะ แทรกซ้อนของโรค DM/HT 3.อัตราการเข้าถึงการ ควบคุมความรุนแรงที่ ได้คุณภาพตามเกณฑ์ 4. อัตราการเกิดภาวะ แทรกซ้อนจากโรค DM/HT (หัวใจ ตาไต เท้า สมอง) และอัตรา ป่วยตายจากโรค DM/HT

78 ค่าบริการ 2nd prevention (748 ลบ.) ค่าบริการ 2nd prevention (748 ลบ.) ค่าสนับสนุนส่งเสริมการ จัดบริการ ( ลบ.) 1)จัดสรรเป็นวงเงินระดับจังหวัดตามจำนวน ผู้ป่วยที่มีในทะเบียน : ความครอบคลุม และคุณภาพบริการ 2 nd prevention ใน สัดส่วน = 60:40 2)จ่ายเงินให้หน่วยบริการ ตามข้อเสนอของ คณะกรรมการ NCD จังหวัด โดย 2.1) ไม่น้อยกว่า 90% ให้หน่วยบริการ 2.2) ไม่เกิน 10% ให้เป็นการดำเนินการ ร่วมกันระดับจังหวัด เน้นการ ควบคุมป้องกันตาบอดจากภาวะ เบาหวานขึ้นจอประสาทตา 1)เพื่อพัฒนาระบบบริการ 2 nd prevention 2)พัฒนาบุคลากร 3)ระบบสารสนเทศและ M&E กรอบแนวทางบริหารงบควบคุมป้องกันความรุนแรง ของโรค DM/HT ปีงบประมาณ 2557 งบควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรค DM/HT ( ลบ.) งบควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรค DM/HT ( ลบ.)

79 แผนงานสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการปี แผนงาน/โครงการ ปีงบประมาณ 2557 เป้าหมายจำนวนเงิน 1. ส่งเสริมและสนับสนุนศักยภาพบุคลากรในการจัดการดูแล ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการระบบเครือข่ายบริการ 20,500, โครงการ System Manager17จว.ๆละ4คน3,000, โครงการ Case Manager400 คน14,000, โครงการ NCD Forum1,000 คน2,000, โครงการพัฒนานักระบาดวิทยา1-2 โครงการ500, แผนงานส่งเสริมสนับสนุนการจัดบริการดูแลควบคุมป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยฯ ในหน่วยบริการ 9,000, การพัฒนาระบบดูแลควบคุมป้องกันภาวะแทรกซ้อนและการดูแลเท้าใน ผู้ป่วยเบาหวาน 1 ระบบ2,000, Community- based Diabetes Prevention Program in Thai Population8จังหวัด/32cups3,000, เพิ่มช่องทางการเข้าถึงการวัดความดันโลหิตแก่ประชาชน/กลุ่มเสี่ยง/ผู้ป่วย 3,000, สนับสนุนการจัดการดูแลป้องกันตาบอดในผู้ป่วยเบาหวาน77 จังหวัด2,000, แผนงานติดตามและประเมินผล/พัฒนาระบบข้อมูล 14,582, ประเมินผลลัพธ์การดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานและความดันฯในหน่วยบริการ โดย เครือข่ายวิจัยสถาบันแพทยศาสตร์ฯ (MedResNet) 994 แห่ง+กทม.13,000, พัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลวิจัยให้เกิดประโยชน์สูงสุด(DAMUS)ระยะ 21 ระบบ1,000, ตรวจเยี่ยมติดตามสนับสนุนการดำเนินงานในพื้นที่5 พื้นที่582, สนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการโรค DM/HT ในเขตสุขภาพ13 เขต9,157,400 รวม 53,240,000

80 ข้อแตกต่างการจัดสรร งบประมาณจากปี ปรับสัดส่วนของการ จัดสรรงบประมาณ ในด้านจำนวนผู้ป่วย ต่อคุณภาพการดูแล รักษาผู้ป่วยจากเดิม สัดส่วน 80 : 20 เป็น 60 : สสจ. โดย NCD Board สามารถกัน งบประมาณไม่มากกว่า ร้อยละ 10 ของงบ ค่าบริการระดับจังหวัด เพื่อสนับสนุนการ จัดบริการควบคุม ป้องกันภาวะแทรก ซ้อนร่วมกันระดับ จังหวัด โดยปี 57 เน้น การควบคุมป้องกันตา บอดจากภาวะเบาหวาน ขึ้นจอประสาทตา

81 3. ตัวชี้วัดที่ใช้จัดสรรงบคุณภาพในสัดส่วน 40 % (จากเดิมปี 56 ใช้ 15 ตัวแต่ปี 57 ใช้ 9 ตัว)ดังนี้ :- • ด้านคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง 1) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับ HbA1c น้อยกว่า 7% 2) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า 3) อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมีค่า BP น้อยกว่า 140/90 mmHg ข้อแตกต่างการจัดสรรงบประมาณจากปี 2556 (ต่อ)

82 • ด้านความครอบคลุมการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนใน ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 4) อัตราการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี 5) อัตราการตรวจ LDL หรือ lipid Profile อย่างน้อย 1ครั้งต่อ ปี(ในผู้ป่วยเบาหวาน) 6) อัตราการตรวจ Micro albumin อย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี 7) อัตราการตรวจจอประสาทตาอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี 8) อัตราการตรวจเท้าอย่างละเอียด อย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี 9) อัตราการตรวจ LDL หรือ lipid Profile อย่างน้อย 1ครั้งต่อ ปี(ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง) ข้อแตกต่างการจัดสรรงบประมาณจากปี 2556 (ต่อ)

83 ตัวชี้วัดการวัดผลงานโรค DM/HT ปี ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาล ในเลือดได้ดี 2.ร้อยละผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดัน โลหิตได้ดี 3.อัตราการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยโรคเบาหวาน เทียบกับอัตราความชุกของการเกิดโรค 4.อัตราการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยโรคความดัน โลหิตสูงเทียบกับอัตราความชุกของการเกิดโรค 5.อัตราจำนวนผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน

84 84 กองทุนโรคไตวาย Cornea Transplantation นิ่ว Hemophilia Leukemia & Lymphoma,BMT Heart transplantation Pediatric Liver transplantation

85 การบริหารจัดการเฉพาะโรค ปีงบประมาณ 2557 วัตถุประสงค์ •เพิ่มการเข้าถึงบริการ •ได้รับบริการที่มีคุณภาพ/มาตรฐาน •ได้รับบริการสะดวก รวดเร็ว ลดระยะเวลารอคอย •หน่วยบริการ ได้รับชดเชยรวดเร็ว เป็นธรรม และ เกิดการพัฒนาเครือข่ายระบบบริการในพื้นที่

86 86 เงื่อนไขการชดเชย 1.เป็นค่าใช้จ่ายรวมค่าตรวจ ค่าบริการรักษา ภาวะแทรกซ้อนและค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องอื่นๆ 2.กรณีเข้ารับบริการหลายวิธี จ่ายรายการที่สูงสุดรายการ เดียว 3.หน่วยบริการทั้งรัฐ เอกชนที่ให้บริการสลายนิ่ว (ESWL) ต้องให้บริการโดยมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์และมีเงื่อนไขที่ ชัดเจน และต้องส่งประวัติพร้อมหลักฐานที่แสดงว่าผู้ป่วย จำเป็นต้องรักษาด้วยวิธี ESWL ให้สปสช.หรือ สปสช.เขต หรือคณะแพทย์ที่สปสช.มอบหมายพิจารณาอนุมัติก่อน ดำเนินการ และส่งผลการรักษาให้พิจารณาเมื่อให้บริการ เสร็จทุกครั้ง ก่อนขอเบิกค่าบริการสลายนิ่ว นิ่วในทางเดินปัสสาวะ

87 อัตราการจ่ายชดเชยค่าบริการ ตามหลักเกณฑ์ ปี 2557 วิธีการรักษา ราคา ( บาท ) / ครั้ง จ่าย รพ. Class 1 Open / PCNL ผ่าตัดแบบเปิด 25,000 Class 2 ส่องกล้อง 16,000 Class 3 ESWL สลายนิ่วด้วยเครื่อง A 6,500 ต่อครั้ง B 16,000 ต่อความสำเร็จ 87 หมายเหตุ การเหมาจ่ายตามราคากลางที่ กำหนด โดยไม่หักเงินเดือน

88 โรคเลือดออกง่าย (Hemophilia) หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนให้การรักษา 1.รพศ.สระบุรี 2.รพศ.พระนครศรีอยุธยา 3.รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

89 1. กรณีเลือดออกในระยะเริ่มต้น(Early Bleeding) จ่ายเพิ่มจากอัตราเหมาจ่ายรายหัว ค่า Factors เข้มข้นจ่ายให้หน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะโรคที่ได้ขึ้นทะเบียนกับ สปสช. ในอัตรา หลักเกณฑ์ การจ่ายชดเชยค่าบริการ 2. กรณีเพื่อรักษาอาการเลือดออกรุนแรงที่เป็นอันตรายถึงชีวิตหรือผ่าตัดฉุกเฉิน (Life Threatening Bleeding and Emergency Surgery) จ่ายเพิ่มจากระบบ DRG ตาม มูลค่าแฟคเตอร์เข้มข้นที่ใช้จริงแต่ไม่เกิน120,000 บาท/ครั้งของการนอนโรงพยาบาล (ไม่จำกัดจำนวนครั้ง)

90 Leukemia & Lymphoma หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนให้การรักษา 1.รพศ.สระบุรี 2.รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

91 แนวทางการจ่ายชดเชยบริการ

92 92 HEART TRANSPLANTATION เป้าหมายการบริการ จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยน หัวใจ30 ราย

93 93 การบริหารจัดการ - ผู้มีสิทธิ UC เป็นผู้ป่วยหัวใจวายอย่างรุนแรงและไม่ สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น - ได้รับการประเมินจากแพทย์ว่า มีความเหมาะสมที่จะ ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ การชดเชย - ค่าใช้จ่ายในการให้บริการผ่าตัด - ค่าใช้จ่ายหลังการผ่าตัด - ค่ายากดภูมิคุ้มกัน

94 94 การชดเชยรายการที่รวมอยู่ชุดบริการ ราคาเหมา จ่าย 2. ค่าใช้จ่ายหลัง การผ่าตัด Protocol -Myocardium biopsy ค่าทำ Echocardiogram, ค่า อุปกรณ์ ค่าตรวจชิ้นเนื้อ,ค่าตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ, ค่าบริการทาง การแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องโดยตรง 30, ค่ายากด ภูมิคุ้มกัน หลังผ่าตัด ๑- ๖ เดือน หลังผ่าตัด ๗ - ๑๒ เดือน หลังผ่าตัด ๑๓ - ๒๔ เดือน หลังผ่าตัด ๒๕ เดือนขึ้นไป 30,000 25,000 20,000 15,000

95 95 การบริหารจัดการ - ผู้มีสิทธิ UC เป็นผู้ป่วยเด็กตับวายจากท่อน้ำดีอุดตันตั้งแต่ กำเนิดหรือตับวายจากสาเหตุอื่นๆ - ได้รับการประเมินจากแพทย์ว่า มีความเหมาะสมที่จะได้รับ การผ่าตัด การชดเชย - ค่าใช้จ่ายในการให้บริการผ่าตัด, ค่าใช้จ่ายหลังการผ่าตัด - ค่ายากดภูมิคุ้มกัน PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTATION การปลูกถ่ายตับในเด็กกรณีท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิด

96 96 การชดเชยรายการที่รวมอยู่ชุดบริการ ราคา เหมาจ่าย 2. ค่าใช้จ่าย หลังการผ่าตัด Protocol -Liver biopsy ค่าตรวจ ultrasound ค่า อุปกรณ์ ค่าตรวจชิ้นเนื้อ ค่า ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่าบริการทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องโดยตรง 10, ค่ายากด ภูมิคุ้มกัน หลังผ่าตัด ๑- ๖ เดือน หลังผ่าตัด ๗ - ๑๒ เดือน หลังผ่าตัด ๑๓ - ๒๔ เดือน หลังผ่าตัด ๒๕ เดือนขึ้นไป 30,000 25,000 20,000 15,000

97 • สนับสนุนค่าใช้จ่าย Cornea Transplantation ภายใต้โครงการความร่วมมือกับศูนย์ดวงตา สภากาชาดไทย • อัตราจ่าย – ค่าจัดหา จัดเก็บและรักษามาตรฐานคุณภาพ ดวงตาๆละ 20,000 บาท – ค่าผ่าตัดและค่ารักษา เบิกจ่ายตามเกณฑ์ DRG Cornea Transplantation

98 ขอบคุณค่ะ 98


ดาวน์โหลด ppt การบริหารกองทุนกรณีผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน และค่าใช้จ่ายสูง ปีงบประมาณ 2557 กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพฯ.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google