ทพญ. สุนีย์ วงศ์คงคาเทพ นส. อังคณา จรรยากุลวงศ์

งานนำเสนอเรื่อง: "ทพญ. สุนีย์ วงศ์คงคาเทพ นส. อังคณา จรรยากุลวงศ์"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ทพญ. สุนีย์ วงศ์คงคาเทพ นส. อังคณา จรรยากุลวงศ์
การประเมินผลเพื่อพัฒนาศักยภาพและประสิทธิภาพ กองทุนสุขภาพระดับตำบล ภายใต้แนวคิดการบริหารจัดการที่ดี นพ. สุริยะ วงศ์คงคาเทพ ทพญ. สุนีย์ วงศ์คงคาเทพ นพ. ภูษิต ประคองสาย นส. อังคณา จรรยากุลวงศ์ ภก. ราชิด จันทร์ต๊ะ ห้องประชุมสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) 28 ตุลาคม 2552

2 ความเป็นมา สปสช. เริ่มจัดตั้ง ‘กองทุนสุขภาพระดับตำบล’ จำนวน 888 แห่งในปี 2549 เพื่อจัดบริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและฟื้นฟูสมรรถภาพ ให้บริการตามชุดสิทธิประโยชน์สำหรับกลุ่มเป้าหมาย 5 กลุ่ม สนับสนุนงบประมาณแก่หน่วยบริการสาธารณสุขในท้องถิ่น ส่งเสริมสุขภาพในชุมชนท้องถิ่น บริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ปี 2551 ขยายการจัดตั้งกองทุนใหม่อีก 1804 แห่ง รวมเป็น 2692 แห่งทั่วประเทศ และเป็นเพิ่มเป็น 3940 แห่งในปี 2552 มีเสียงสะท้อนถึงปัญหาเชิงการบริหารจัดการของกองทุนฯ ขาดการประสานงานกับภาคส่วนที่เกี่ยวข้องและประชาชนในพื้นที่ มีการตั้งคำถามเกี่ยวกับผลสัมฤทธิ์ การติดตามประเมินผล และโครงสร้างธรรมาภิบาล (governance) ของกองทุนที่เหมาะสม

3 โครงสร้างการบริหารงบประมาณเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับจังหวัด

4 การทบทวนวรรณกรรม 1 การศึกษาของ ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์และคณะในปี พบว่า ปี 2550 ค่าเฉลี่ยของการสมทบเงินเข้ากองทุนโดยท้องถิ่น (เทศบาล/ อบต.) ประมาณร้อยละ 20.25 อัตราการเบิกจ่ายของเงินกองทุนสุขภาพท้องถิ่นประมาณร้อยละ 57 โดยส่วนใหญ่ มีความร่วมมือที่ดีระหว่างสถานีอนามัยและกองทุนสุขภาพท้องถิ่น ประชาชนในพื้นที่มากกว่าร้อยละ 70 รับทราบถึงการมีอยู่ของกองทุน และเห็นว่ามีประโยชน์ต่อตนเองและส่วนรวมในระดับมากถึงมากที่สุด ปัญหาอุปสรรคที่สำคัญคือ ความล่าช้าของการจัดตั้งกองทุนสุขภาพในบางพื้นที่ ทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่เป็นรายบุคคล เสนอให้มีการขยายการดำเนินการกองทุนสุขภาพท้องถิ่นออกไปสู่ตำบลอื่นๆ ต่อไป และควรปรับปรุงระเบียบการเบิกจ่ายของกองทุนให้มีความคล่องตัวและโปร่งใสมากขึ้น

5 การทบทวนวรรณกรรม 2 การสำรวจความคิดเห็นของนายแพทย์ สสจ. ต่อนโยบายและการบริหารงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของ สปสช. โดย บุษกร อนุชาติวรกุลและคณะในปี 2549 พบว่า กสธ. และ สปสช. ขาดการประสานงานในการกำหนดนโยบาย การบริหารงบประมาณ และการกำกับประเมินผลงาน P&P ให้เป็นแนวทางเดียวกัน นพ. สสจ. เพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้น (ร้อยละ 50.8) ที่เห็นควรส่งเสริมให้ อปท. เป็นคู่สัญญาของ สปสช. ในงาน P&P นพ. สสจ. ในภาคกลางไม่เห็นด้วยร้อยละ 64.7 ในขณะที่ในภาคอิสานเห็นด้วยร้อยละ 64.3 เหตุผลในการไม่เห็นด้วยส่วนใหญ่คือ ระบบการบริหารจัดการของ อปท.ยังไม่ดีพอ (ความโปร่งใสและประสิทธิภาพ) ผู้บริหารไม่เห็นความสำคัญของงาน P&P มุ่งประเด็นการเมืองมากเกินไป ขาดบุคลากรที่มีความรู้และทักษะในการทำงาน P&P งานที่กฎหมายกำหนดให้เป็นหน้าที่ของ อปท. เช่น สุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม ยังไม่สามารถดำเนินการให้ดีหรือมีประสิทธิภาพ

6 วัตถุประสงค์ของการศึกษา
ประเมินการดำเนินงานของกองทุนสุขภาพระดับตำบล – โครงสร้างการบริหาร การดำเนินการ ธรรมาภิบาล และการจัดการด้านการเงิน แผนปฏิบัติการ และ นวตกรรมด้านสุขภาพ วิเคราะห์บทบาทและปฏิสัมพันธ์ของ อปท / สปสช และหน่วยงานส่วนภูมิภาคในการบริหารจัดการกองทุนฯ เพื่อกำหนดบทบาทที่เหมาะสมของ สปสช กระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทย ในการสนับสนุนและพัฒนากองทุนฯ ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จหรือล้มเหลวของการบริหารงานกองทุนสุขภาพระดับตำบล รวมทั้งนำเสนอรูปแบบและโครงสร้างธรรมาภิบาลที่เหมาะสม

7 กรอบแนวคิด สปสช. นโยบาย กองทุนสุขภาพระดับตำบล กำกับดูแล
การเมืองระดับท้องถิ่น ทรัพยากร บุคลากร การจัดการ ความสัมพันธ์กับระบบบริหารราชการส่วนภูมิภาค การมีส่วนร่วมของประชาชน สปสช. กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย ตรวจสอบ กำกับดูแล เสนอความต้องการ โครงสร้างของกองทุน และบทบาทของ อปท. การสนับสนุนวิชาการและการจัดการด้านสุขภาพ

8 ปัจจัยที่อาจจะมีผลต่อความสำเร็จ และธรรมาภิบาลของกองทุนฯ
โครงสร้างและองค์ประกอบของคณะกรรมการกองทุนฯ บทบาทของ อปท และการมีส่วนร่วมของประชาชนในพื้นที่ การสนับสนุนด้านวิชาการและทักษะการบริหารจัดการจากส่วนกลางและในพื้นที่ ปัจจัยด้านงบประมาณ บุคลากร และการบริหารจัดการ ความสัมพันธ์ระหว่างกองทุน / อปท กับระบบบริหารราชการส่วนภูมิภาค (สถานีอนามัย โรงพยาบาลชุมชน) การสนับสนุนจากการเมืองท้องถิ่น ความแตกต่างระหว่าง อปท ระดับต่างๆ ทั้งจำนวนบุคลากร โครงสร้าง และ งบประมาณ

9 วิธีการศึกษา เชิงปริมาณ
เพื่อสำรวจสถานภาพของกองทุนฯ และข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานในภาพรวมระดับประเทศ Documentary review นโยบายและหนังสือสั่งการระดับประเทศ / เขต รวบรวมข้อมูลทุติยภูมิการดำเนินงานของกองทุนฯ จาก สปสช. Survey การดำเนินงานของกองทุน 900 แห่ง โดยใช้วิธี random sampling ร้อยละ 30 ของกองทุนฯ ที่ดำเนินการในทุกจังหวัด Survey ความคิดเห็นของผู้มีบทบาทเกี่ยวข้องกับกองทุนฯ ประธานกรรมการกองทุนฯ ผู้แทนหน่วยบริการที่เป็นคณะกรรมการ ปลัด อบต. หรือ ปลัดเทศบาล สาธารณสุขอำเภอ วิเคราะห์ข้อมูลปฐมภูมิและทุติยภูมิเพื่อทราบสถานการณ์ในระดับประเทศ

10 การสุ่มตัวอย่างกองทุนในระดับเทศบาลตำบลและอบต.
กลุ่มตัวอย่าง ใช้สูตรการคำนวณขนาดตัวอย่างของ Yamane โดย n = จำนวนตัวอย่าง N = จำนวนประชากรตัวอย่าง 2638 กองทุน ปี 2549 และ 2551 e = ค่าความคลาดเคลื่อน 0.05 การคำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่าง แทนค่าในสูตรของ Yamane n = , [ *(0.05) 2 ] n = กองทุน

11 วิธีการศึกษา เชิงคุณภาพ
เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างราชการบริหารส่วนภูมิภาคและส่วนท้องถิ่น คัดเลือกกองทุนตัวอย่าง 36 แห่งแบบ purposive sampling กระจายทั้ง 4 ภาคโดยครอบคลุมทั้ง 5 ระดับ เทศบาลนคร เทศบาลเมือง เทศบาลตำบล อบต.ขนาดใหญ่ และ อบต. ขนาดกลาง / เล็ก Documentary review และสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง 5-7 ตัวอย่างต่อกองทุน กระบวนการตัดสินใจในการใช้งบประมาณและการจัดทำแผน โครงสร้างการบริหารงานของกองทุนและการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการ ความสัมพันธ์กับภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ระบบการตรวจสอบและความโปร่งใส ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน

12 ขอนแก่น, นครราชสีมา อุบลราชธานี, กาฬสินธุ์ ใต้
จังหวัดเป้าหมายในการเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ ระหว่าง 23 เมษายน – 24 กรกฎาคม 2552 ภาค จังหวัด เหนือ สุโขทัย, พะเยา อิสาน ขอนแก่น, นครราชสีมา อุบลราชธานี, กาฬสินธุ์ ใต้ สุราษฎร์ธานี, ประจวบคีรีขันธ์, พัทลุง ตะวันออก ระยอง กลาง นครสวรรค์, อยุธยา

13 ผลการศึกษาเบื้องต้น 13

14 ผลการศึกษาเบื้องต้น (1)
จำนวนแบบสอบถามที่ตอบกลับ ณ 25 กรกฎาคม 2552 อบต. เทศบาลนคร/เมือง A B C D Total จำนวนกลุ่มตัวอย่าง 1346 52 1398 655 4797 ตอบกลับ 921 709 816 336 2782 ร้อยละ 65.9 50.7 60.6 51.3 58.0 หมายเหตุ ชุด A = นายกเทศมนตรี/นายก อบต. ชุด B = ปลัดเทศบาล / อบต. ชุด C = ผู้แทนหน่วยบริการสาธารณสุข ชุด D = สาธารณสุขอำเภอ

15 สัดส่วนของอปท. ที่ตอบกลับแบบสอบถามชุด A (n=921)

16 เหตุผลเข้าร่วมการจัดตั้ง โครงการกองทุนสุขภาพระดับตำบล
จำนวน Percent เห็นประโยชน์กับประชาชนในด้านสุขภาพ 741 80.5 เป็นโอกาสของท้องถิ่นที่จะมีส่วนร่วมบริหารงบสนับสนุนจาก สปสช. 97 10.5 มีโอกาสเข้าถึงประชาชนในพื้นที่มากขึ้น 56 6.1 เพื่อสานต่อกองทุนเดิมที่มีอยู่แล้ว 9 1.0 มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขมาชักชวน / แนะนำ 7 0.8 เหตุผลอื่นๆ 2 0.2 ไม่ระบุ

17 ปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ ความรู้ ความเข้าใจงานสาธารณสุขของกรรมการ
มาก- มากที่สุด ปานกลาง น้อย- น้อยที่สุด ไม่ตอบ ประธานกองทุน 62.9 33.7 2.8 0.7 กก. สมาชิกสภาเทศบาล/อบต. 40.0 50.7 8.7 กก. ผู้นำหมู่บ้าน/ผู้แทนชุมชน 35.5 52.0 11.8 ผู้แทน อสม. 58.1 35.6 5.8 0.5 ปลัดเทศบาล/อบต. 68.5 29.0 2.1 0.4

18 ปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ บทบาทของคณะกก
ปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ บทบาทของคณะกก.ในการสนับสนุนงานสาธารณสุข บทบาทของคณะกรรมการ มาก- มากที่สุด ปานกลาง น้อย- น้อยที่สุด ไม่ตอบ ประธานกองทุน 83.2 15.1 1.4 0.3 กก. สมาชิกสภาเทศบาล/อบต. 65.3 29.9 4.4 0.4 กก. ผู้นำหมู่บ้าน/ผู้แทนชุมชน 63.4 31.1 11.8 0.7 ผู้แทน อสม. 73.9 21.6 3.8 ปลัดเทศบาล/อบต. 79.8 17.6 2.1 0.5

19 อุปสรรคต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ (มุมมองของ นายกฯ)
อุปสรรคต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ (มุมมองของ นายกฯ) อุปสรรค มาก- มากที่สุด ปานกลาง น้อย- น้อยที่สุด ไม่ตอบ ตัวบุคคลที่เป็นคณะกรรมการกองทุน 19.5 34.5 44.7 1.2 วิธีการบริหารของ อปท. 19.9 35.2 43.9 1.0 การเปลี่ยนแปลงผู้บริหารท้องถิ่น 28.0 27.7 41.8 2.5 การรับรู้และมีส่วนร่วมของประชาชน 29.8 37.6 31.8 0.9 นโยบายการถ่ายโอน สอ.ไปอยู่กับท้องถิ่น 23.9 34.0 35.3 6.8

20 ควรมีการปรับปรุงรูปแบบการบริหารกองทุนฯ อย่างไร?
นายก/ปลัด (N=921) ผู้แทนหน่วยบริการสา’สุข (N=816) สาธารณสุขอำเภอ (N=336) เหมาะสมดีแล้ว ไม่ต้องปรับปรุง 9.0 6.4 3.0 ควรสนับสนุนงบประมาณมากขึ้น 66.6 49.6 31.5 ควรกำหนดระเบียบ แนวปฏิบัติ และวิธีการบริหารกองทุนให้ชัดเจนรัดกุมยิ่งขึ้น 66.0 67.5 77.7 ควรให้มีการประสานงานและเพิ่มบทบาทของฝ่ายสาธารณสุขมากขึ้น 57.9 63.0 76.2 ควรพัฒนาการจัดทำแผนประจำปีของกองทุนให้มีประสิทธิภาพ 57.4 69.1 77.4 เปิดโอกาสให้ประชาชนมีส่วนในการรับรู้ ออกความคิดเห็น และร่วมดำเนินงานให้มากขึ้น 55.0 51.2 67.0 ควรมีระบบตรวจสอบ ความโปร่งใสของการใช้จ่ายงบประมาณกองทุน 42.7 44.5 69.6 ควรปรับปรุงคณะกรรมการให้หลากหลายจากภาคราชการ ภาคองค์กรเอกชน ภาคชุมชน 37.7 40.3 54.8

21 หาก สปสช. จัดสรรงบประมาณหลักประกันสุขภาพรายหัวทั้งหมด กองทุนฯ จะสามารถดูแลกิจการและแก้ปัญหาสุขภาพใดได้ด้วยตนเอง ? (มุมมอง นายก / ปลัด)

22 ความพึงพอใจต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ ที่ผ่านมา ระหว่างนายก/ปลัด, ตัวแทนหน่วยบริการสา’สุข, สาธารณสุขอำเภอ

23 ข้อมูลเชิงคุณภาพ ระยะการจัดตั้งกองทุนฯ บ่งชี้ถึงความไม่พร้อมในการเตรียมการ การจัดสรรงบประมาณล่าช้า และขาดการเตรียมการเพื่อทำความเข้าใจกับ อปท. ในระยะแรก ทำให้เกิดปัญหาความไม่ชัดเจนในการดำเนินงาน การจัดตั้งคณะกรรมการสามารถทำได้เรียบร้อย ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ สปสช. และมีการจัดตั้งคณะอนุกรรมการเพิ่มเติม เพื่อช่วยเหลือในการทำงานและเป็นระบบมากขึ้นใน อปท. บางแห่ง คณะกรรมการกองทุนฯ ส่วนใหญ่ยังไม่เข้าใจบทบาทของตนเองโดยเฉพาะในช่วงระยะแรก แต่พบว่ามีกระบวนการเรียนรู้และพัฒนาในปีต่อๆ มา โดยส่วนใหญ่ ผู้แทนหน่วยบริการ (จาก สอ.หรือ รพช.) ในพื้นที่ยังไม่มีบทบาทในการแสดงความคิดเห็นต่อการดำเนินงานของกองทุน แต่พบว่าบางแห่งที่มีศักยภาพสามารถประสานงานและแสดงบทบาทได้ดี

24 การดำเนินงานของกองทุน (1)
กองทุนที่มีขนาดเล็กและมีบุคลากรจำกัด (โดยเฉพาะ อบต.) ส่วนหนึ่งยังไม่ได้ดำเนินการใดๆ หลังจากการจัดตั้งกองทุนแล้ว ทัศนคติของผู้บริหารกองทุนส่วนใหญ่ เห็นว่าเป็นนโยบายที่ดี ทำให้ท้องถิ่นได้รับงบประมาณที่มีความยืดหยุ่นในการทำงานสาธารณสุข เทศบาลซึ่งมีรายได้จำนวนมาก งบกองทุนเหล่านี้จะเป็นงบประมาณเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ความสนใจของผู้บริหารจึงมีน้อย ในขณะที่ อปท. ทีมีขนาดเล็กโดยเพาะ อบต. งบกองทุนเหล่านี้จะมีความหมายและผู้บริหารจะให้ความสำคัญมาก อปท. จำนวนหนึ่ง ยังขาดความชัดเจนในด้านกฎระเบียบ และยังมีความกังวลใจในการใช้งบประมาณดังกล่าว ต้องประสานงานกับ สสจ. และ สปสช. เขตเป็นระยะๆ การตัดสินใจพิจารณาโครงการของกองทุนมีความหลากหลาย ขึ้นกับ คณะกรรมการกองทุน ฝ่ายข้าราชการประจำ โดยผู้บริหารท้องถิ่นมีอิทธิพลบ้างในบางแห่งแต่ไม่มากนัก 24

25 การดำเนินงานของกองทุน (2)
กิจกรรมที่ผู้บริหารท้องถิ่นให้ความสนใจมักเป็นกิจกรรมสร้างภาพลักษณ์และสามารถจับต้องได้ เช่น การจัดของเยี่ยมเด็กแรกเกิดและมารดาหลังคลอด /แจกแว่นตา การพ่นยากำจัดยุง การบริการเยี่ยมชุมชน การจัดฝึกอบรมหรือทัศนศึกษาของ ชาวบ้าน/ผู้สูงอายุ/อสม. อปท. ขนาดใหญ่ที่มีบุคลากรเพียงพอ โครงการที่ของบประมาณจากกองทุนจะมาจากการเสนอของหน่วยงานใน อปท. เป็นหลัก ในขณะที่กองทุนขนาดเล็ก จะมาจากเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ชุมชน และประชาชนมากขึ้น องค์กรชุมชนมีส่วนร่วมเสนอโครงการเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณยังไม่มากนัก โดยเฉพาะในปีแรก กิจกรรมที่บุคลากร กสธ. ให้ความสำคัญจะแตกต่างจากฝ่ายท้องถิ่น เนื่องจากมีแรงกดดันจากนโยบายของ กสธ. โดยมักจะเชื่อมโยงหรือตอบสนองนโยบายจากส่วนกลาง หรือ เกณฑ์ตัวชี้วัดต่างๆ เป็นหลัก 25

26 การบริหารจัดการและการสนับสนุน
ส่วนใหญ่พบปัญหาความล่าช้าในการโอนงบประมาณจาก สปสช. และการสมทบเงินจาก อปท. ทำให้ไม่ทันเหตุการณ์และความจำเป็นทางด้านสุขภาพในพื้นที่ เช่น การระบาดของโรคไข้เลือดออก การติดตาม สนับสนุน หรือ กำกับดูแลการดำเนินงานของกองทุนฯ จากจังหวัด หรือ สปสช. เขต มีค่อนข้างน้อยมาก การอบรมเรื่องแผนที่ยุทธศาตร์ยังไม่เกิดสัมฤทธิผล เนื่องจากความไม่เข้าใจกระบวนการที่อาจยังปรับให้สอดคล้องกับการทำงานของ อปท. ได้ไม่ดีพอ มีความเป็นวิชาการมากเกินไป อปท. บางแห่งยังมีข้อกังวลเรื่องระเบียบการใช้งบประมาณของกองทุนฯ และ การดำเนินงานไม่เอื้อต่อการทำงานของ สอ. ทั้งในเรื่องการโอนงบประมาณ การจัดทำเอกสารหลักฐานทางการเงิน 26

27 ข้อสังเกต (1) ผู้บริหารท้องถิ่นที่มีความสนใจงานด้านสาธารณสุขหรือ มีพื้นฐานการทำงานที่เกี่ยวข้องด้านสุขภาพ จะมีบทบาทผลักดันและสนับสนุนงานของกองทุนอย่างชัดเจนกว่าผู้บริหารทั่วไป บทบาทของข้าราชการท้องถิ่น ตั้งแต่ ปลัดเทศบาลหรือ อบต. หัวหน้าส่วนสาธารณสุขส่วนใหญ่ จะจำกัดบทบาทตนเองให้เป็นฝ่ายปฏิบัติงาน รอรับคำสั่งการของผู้บริหารท้องถิ่น มากกว่าการทำงานวิชาการหรือ การให้ข้อมูล หรือให้ข้อเสนอแนะต่อการดำเนินงาน หน่วยงานสาธารณสุขท้องถิ่นส่วนใหญ่ยังประสบปัญหาภาระงานประจำที่ค่อนข้างมาก จำนวนบุคลากรที่ไม่เพียงพอ และความจำกัดของศักยภาพด้านวิชาการและทักษะ มีความต้องการจากท้องถิ่นให้ สปสช. แสดงบทบาทในการสนับสนุน และกำหนดแนวทางปฏิบัติของกองทุนให้ชัดเจนกว่าในปัจจุบัน 27

28 ข้อสังเกต (2) ความสัมพันธ์ระหว่าง อปท. กับหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่ขึ้นอยู่กับทัศนคติและบุคลิกภาพของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทัศนคติของผู้บริหารท้องถิ่น และอัตรากำลังส่วนสาธารณสุขของ อปท. อปท. ขนาดเล็ก โดยเฉพาะ อบต. ต้องพึ่งพาหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่เป็นหลัก อปท. ที่มีหน่วยสาธารณสุขของตนเอง ความสัมพันธ์กับหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่จะค่อนข้างห่างเหิน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขตำบลส่วนใหญ่ มีความคิดเห็นเชิงวิจารณ์การทำงานของท้องถิ่นว่า ได้ประโยชน์น้อย และไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของกองทุน มีผลประโยชน์ทางการเมืองแอบแฝงในการทำงาน ในขณะที่บางส่วนเห็นว่า เป็นโอกาสในการสร้างความร่วมมือในการทำงานสาธารณสุขในชุมชนกับภาคส่วนต่างๆ สามารถใช้งบประมาณและอำนาจของ อปท. ในการทำงานสาธารณสุข เพิ่มมากขึ้น ผู้บริหารสาธารณสุขระดับ CUP โดยส่วนใหญ่เห็นว่า การจัดตั้งกองทุนมีผลกระทบต่องบประมาณ PP ในพื้นที่ และทำให้การใช้งบประมาณเกิดประโยชน์กับชุมชนน้อยลง 28

29 ข้อจำกัดและอุปสรรคของการศึกษา
ความยากลำบากในการกำหนดขอบเขตว่ากิจกรรมใดเป็นกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ข้อมูลขาดความครบถ้วนและมีปัญหาด้านความถูกต้องใน อปท. บางแห่ง ความแตกต่างหลากหลายของระดับการพัฒนา ทรัพยากร จำนวนบุคลากร และการให้ความสำคัญกับงานด้านสุขภาพของ อปท. ทำให้มีความยากลำบากในการหาข้อสรุปของการศึกษา ความใจกว้างของนายกฯ และปลัดเทศบาล/อบต. ในการอนุญาตเข้าถึงข้อมูล

30 ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย
ต้องมีการปรับปรุงกระบวนการเตรียมความพร้อมของ อปท. และกรรมการกองทุนในการดำเนินงานมากกว่าในสภาพปัจจุบัน สปสช. ต้องปรับปรุง “การติดตามประเมินผล” ให้เข้มข้นมากขึ้น กองทุนใดที่มีการดำเนินการได้ดี อาจต้องเพิ่มงบประมาณมากกว่า ค่าเฉลี่ย หรือ 40 บาทต่อประชากร กองทุนใดที่ดำเนินการไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ ควรหักลดงบประมาณลง หรือย้ายให้พื้นที่อื่น หรือ หน่วยงานอื่นดำเนินการ มีกระบวนการสร้างความเข้าใจและปรับทัศนคติของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่และผู้บริหาร CUP ควรมีการปรับปรุงระบบการสนับสนุนจากส่วนกลางและส่วนภูมิภาคในการพัฒนาศักยภาพของกองทุนในพื้นทีให้มากขึ้น ควรพัฒนาศักยภาพของข้าราชการท้องถิ่นที่เป็นตัวหลักอย่างต่อเนื่อง 30

31 กิตติกรรมประกาศ สำนักตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสุข
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) แผนงานร่วมสร้างเสริมสุขภาพกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (PP-link) นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดและเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบกองทุนสุขภาพระดับตำบล 12 จังหวัด นายกเทศบาลนคร เทศบาลเมือง เทศบาลตำบล และ อบต. ที่เกี่ยวข้อง