การศึกษาทางระบาดวิทยา ของโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีในเด็ก ในจังหวัดราชบุรี Epidemiological study of dengue infection in children in Ratchaburi Province

+

สำนักงานภาคสนาม

โรงพยาบาลราชบุรี

Research Question ?

Clinical presentation after dengue infection Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue/DHF, WHO-SEARO

Established second infection sequences leading to DHF 2 – 1 Thailand; Indonesia 1 – 2 Cuba, 1981; Cuba 1997; Thailand 3 – 2 Thailand 4 – 2 Thailand 1 – 3 Cuba, 2001; Thailand; Indonesia 2 – 3 Thailand, DF in Cuba 2 – 4 Indonesia 1 – 4 Cuba, 2006

วัตถุประสงค์ เพื่อทราบอัตราการติดเชื้อโรคไข้เลือดออกที่แน่นอน (ทั้งที่แสดงอาการและไม่แสดงอาการของโรค ) เพื่อทราบชนิด/ลำดับของการติดเชื้อ เพื่อทราบลักษณะอาการที่แสดงออก

Base for Vaccine Trial

วิธีการศึกษา ติดตามผู้ที่เสี่ยงแล้วเฝ้าดูการติดเชื้อและอาการที่เกิดขึ้น observational descriptive cohort ติดตามอย่างน้อย 4 ปี (ครอบคลุมได้ 4 serotype) ระยะเวลาการศึกษา 4 ปี 5 เดือน ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2548 - 28 กุมภาพันธ์ 2553

กลุ่มเป้าหมาย เด็กนักเรียนอายุ 3-10 ปี จำนวน 3000 ราย เด็กนักเรียนอายุ 3-10 ปี จำนวน 3000 ราย อำเภอเมืองราชบุรี

การกระจายของผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกตามอายุ; 2541-2545 Percentage (%) Year Note : Dengue include DF/DHF/DSS Source : Bureau of Epidemiology Data as of Dec 31, 2002 Prepared by : Dengue Control Section, DDC Dept., Ministry of Public Health , Thailand

Inclusion Criteria Exclusion Criteria Age 3-10 years at time of recruitment Healthy Resident of Muang District, Ratchaburi Province Studying in the selected 7 schools Informed consent (and assent form for children ≥ 8 years) Planning to move away from the study area in the next 3 years Planning to move to non-selected schools in the next 3 years Having chronic or severe illnesses eg. severe asthma malignancy immunodeficiency hepatic, renal, cardiac disease

BACKGROUND Ratchaburi Province Ranks among the top 5 provinces in Thailand for dengue incidence rates Pop 815,077 Area 5,196 km2 Infant MR 5.35/1000

BACKGROUND Study Site - Muang District, Ratchaburi Province Highest level of dengue virus transmission in the province Stable population 194,815 Area: 423 km2 Easily accessible 100 km west of Bangkok, 2h drive Excellent health services Local dengue control officers are committed to dengue vaccine development

แผนที่ตัวเมืองราชบุรี

โรงเรียนเทศบาล 1

โรงเรียนเทศบาล 2

โรงเรียนเทศบาล 3

โรงเรียนเทศบาล 4

โรงเรียนเทศบาล 5

โรงเรียนวัดเขาวัง

โรงเรียนอนุบาลราชบุรี

การศึกษาประกอบด้วย 2 ขั้นตอนสำคัญ ขั้นตอนที่ 1 การเจาะเลือดเด็กทุกคนปีละครั้งในช่วงเดือนกุมภาพันธ์ เพื่อหาผู้ที่ติดเชื้อในรอบปีที่ผ่านมาโดยเฉพาะผู้ที่ไม่แสดงอาการ เลือดที่เจาะจะนำไปทดสอบหารหัสพันธุกรรมและแอนติบอดีย์ต่อไวรัสเด็งกีรวมทั้งการเพาะเชื้อ

อาการของคนที่ติดเชื้อเด็งกี่ มีอาการ -รุนแรง -เล็กน้อย -ไม่เด่นชัด ไม่มีอาการ

ขั้นตอนที่ 2 ค้นหาเด็กทุกคนที่ป่วยเพื่อศึกษาอาการ ในช่วงเปิดภาคการศึกษา มีผู้ประสานงานโครงการวิจัยเป็นผู้ประสานกับครู เพื่อหาเด็กที่ป่วยโดยดูจากเด็กที่ขาดเรียนและหาผู้ที่มีไข้ ในช่วงที่ปิดภาคการศึกษา ผู้ประสานจะติดต่อกับผู้ปกครองอย่างสม่ำเสมอเพื่อหาเด็กที่ป่วยและมีไข้

อาการของคนที่ติดเชื้อเด็งกี่ มีอาการ -รุนแรง -เล็กน้อย -ไม่เด่นชัด ไม่มีอาการ

Surveillance and Monitoring System for Symptomatic Dengue Infection School term: Absenteeism School holidays: Phone/Home visit Febrile cases: Ratchaburi Hospital visit OPD IPD

SCHOOL TERM School Absence* Field coordinators visit school Call or home visit absent student; ask for reason Not sick Advise to visit Ratchaburi Hospital immediately, if necessary If mild illness, monitor temperature Make appointment for visit next day Fever ≥ 2 days, send student to Ratchaburi Hospital Self remission of fever within 2 days: closeout illness follow-up Report absentees Fever *Any absenteeism needs to be reported and monitored till recovery and return to school SCHOOL TERM Other illness without fever

HOLIDAY Field coordinators call parents twice a week Illness Ask for reason Advise to visit Ratchaburi Hospital immediately, if necessary If mild illness, monitor temperature Make appointment for visit next day Fever ≥ 2 days, send student to Ratchaburi Hospital Self remission of fever within 2 days: closeout illness follow-up Report illness Other illness without fever Fever HOLIDAY

Flowchart for Management of Febrile Cases at Ratchaburi Hospital Treat according to the cause Fever ≥ 38oc 1st (acute seum) blood drawing (ELISA, PRNT50, & virus isolation) Dengue suspected Dengue not-suspected Admit 2nd (convalescence serum) blood drawing (ELISA & PRNT50) Dengue-suspected case = fever without definite localizing infection e.g. pneumonia, meningitis, UTI, malaria

โรงพยาบาลราชบุรี

อาสาสมัครพร้อมบัตรโครงการ

Ratchaburi Hospital

ผลการศึกษา

SUBJECTS Number and age (year) distribution of school children in the cohort 2006 and 2007 and expected 2008   Age Total 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2006 77 356 359 481 496 592 506 148 3,026 2007 67 174 211 398 324 469 494 525 406 68 3,143 2008* 3,140 *There may be minor changes due to children leaving the cohort and replacement

Number (%) of children aged <4, 5-9 and 10-14 years in 2006 2007, and 2008 compared to that of Muang District in 2006 Age (y) Dengue cohort Muang 2006 2007 2008* <4 84 (3%) 71 (2%) 4 (0.13%) 9,972 (27%) 5 – 9 2,284 (75%) 1,576 (50%) 1,174 (37.39%) 12,609 (34%) 10 – 14 658 (22%) 1,496 (48%) 1,962 (62.48%) 14,124 (38%) Total 3,026 (100%) 3,143 (100%) 3,140 100%) 36,705 (100%) * There may be minor changes due to children leaving the cohort and replacement

Baseline immune status from annual samples 2006 PRNT70 ELISA titer* Number (n=3021) Naïve <2 1,446 (48%) Partially immune 1-2 serotype 2 - <13.8 1050 (35%) Immune 3-4 serotypes >13.8 524 (17%)

ACTIVE CASE SURVEILLANCE 2006 A total of 8,429 student-absent episodes occurred; 1,892 had fever, 734 (39%) visited RRH and 154 (8%) were hospitalized. Annual number of children with fever (1,892/2,625) was 0.7 day/child-year. Illness 3,988 Non-illness 4,441 Fever 1,892 (100%) No Fever 2,096 RRH 734 (39%) In patient 154(8%) OPD 580 (31%) Other Hospitals/Clinics 542 (29%) 13 (0.7%) 529 (28%) Self Rx 616 (33%) Total absence from school 8,429

ACTIVE CASE SURVEILLANCE 2007 A total of 9,002 student-absent episodes occurred; 1,323 had fever, 1,047 (79%) visited RRH and 270 (20%) were hospitalized. Total absence from school 9,002 Illness 3,366 Non-illness 5,636 Fever 1,323 (100%) No Fever 2,043 RRH 1,047 (79%) In patient 270 (20%) OPD 777 (59%) Other Hospitals/Clinics 146 (11%) 15 (1%) 131 (10%) Self Rx 130 (10%)

ACTIVE CASE SURVEILLANCE 2008 During first half (1 Jan till end of June) 2008, a total of 4,365 student-absent episodes occurred; 645 had fever, 794 (88.5%) visited RRH and 88 (9.8%) were hospitalized. Illness 1,283 Non-illness 3,082 Fever 645(100%) No Fever 638 RRH 572 (88.7%) In patient 68(10.5%) OPD 504(78.1%) Other Hospitals/Clinics 52(8.1%) 3(0.5%) 49(7.6%) Self Rx 21(3.3%) Total absence from school 4,365

Number of Febrile Episodes and Serologically Confirmed Dengue Cases by Month 2006-2008 Total dengue cases = 211/1981 = 10.65%

Dengue Cases by Month, Jan 2006 – Jun 2008 Comparing between Cohort and Overall Province

Dengue Serotypes Distribution [n(%)] among sero-positive patients Jan 2006 - June 2008 Serotype Year DEN1 DEN2 DEN3 DEN4 Negative Total 2006 17(33.3) 1(2.0) 3(5.9) 13(25.5) 51 2007 30(28.0) 24(22.4) 7(6.5) 16(15.0) 107 2008 26(49.1) 12(22.6) 7(13.2) 8(15.1) 53 73(34.6) 43(20.4) 34(16.1) 20(9.5) 41(19.4) 211

Serologically Confirmed Dengue Infection Clinical Diagnosis of Serologically Confirmed Dengue Infection Jan 2006 - June 2008

(Provincial Surveillance) Proportion of Clinical Syndrome of Dengue Infection in Ratchaburi Province (Provincial Surveillance)

Clinical Diagnosis in Undifferentiated Febrile Illness Jan 2006 - June 2008

Conclusion Ratchaburi province is a highly endemic area for all 4 dengue serotypes. Most of the symptomatic infections in the cohort are secondary infection(87.2%). Most of the symptomatic infections manifested with undifferentiated febrile illnesses (43.6%) or DF (43.6%). Only 12.8% had DHF and only 2.8% had DSS.

LESSON LEARNT GOOD CLINICAL PRACTICE Clinical Research Procedure SOP Source Document

Dengue Vaccine Trial Center OPD/Vaccination Vaccine storage Document room Blood handling

ขอบคุณครับ