HA-Thailand Patient Safety Goals 2006

2006 HA-Thailand Patient Safety Goals Overview

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ชูจุดเน้นในส่วนคล้าย ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น แนวคิดเรื่อง Patient Safety Goals ความเสี่ยง/ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ในโรงพยาบาลต่างๆ Patient Safety Goals ชูจุดเน้นในส่วนคล้าย เกิดความตระหนักร่วมกัน เกิดบทเรียนร่วมกัน สามารถเปรียบเทียบได้ คล้ายกัน/ต่างกัน ตระหนัก/ไม่ตระหนัก CQI ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น เป็นลำดับขั้น 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

หัวข้อและที่มาของ PSG HA Maternal & Neonatal Morbidities PI AMI OS HAI (VAP, Sepsis) CF MU/RRT Infusion Pump Clinical Alarm System Drug Reconcile Fall Influenza Surgical Fire ADE HAI (others) IHI JCAHO 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

ประโยชน์ที่คาดหวัง ย่นย่อเส้นทางในการพัฒนาสิ่งที่เป็นปัญหาที่พบบ่อย เป็นแนวทางในการกำหนดประเด็นสำคัญ ทบทวนแนวทางเบื้องต้นให้ รพ.ได้ศึกษาและประยุกต์ใช้ ง่ายต่อการสื่อสาร สร้างความตระหนัก เป็นพื้นฐานไปสู่วัฒนธรรมความปลอดภัยในองค์กร 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

จุดอ่อน/ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น ความเสี่ยงไม่อยู่ใน PSG จะถูกละเลยหรือไม่ ? จะเป็นภาระงานที่เพิ่มขึ้นหรือไม่ ? จะเป็นการบังคับหรือชี้นำมากเกินไปหรือไม่ ? โรงพยาบาลบางแห่งมีโปรแกรม PSG อยู่แล้ว ทางออกไม่ชัดเจน ไม่เหมาะสม ไม่สามารถปฏิบัติ ? 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

การใช้เพื่อให้เกิดประโยชน์อย่างเต็มที่ คำนึงถึงประโยชน์ ความเป็นไปได้ ความเรียบง่าย ทำอย่างสมดุล: ทิศทางร่วม & เป็นตัวของตัวเอง ใช้เพื่อการเรียนรู้ : ประเมินตนเอง : การพัฒนาต่อเนื่อง 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

การใช้ PSG เพื่อการเรียนรู้/พัฒนา ผลงาน ความท้าทาย ความคิดใหม่ๆ การทบทวนในงานประจำ อุบัติการณ์ Learn During บริบท จุดประกาย ความต้องการพัฒนา ตั้งเป้า Learn Before Patient Safety Goals Learn After Evaluation -Achievement -Strength/weakness -KPI Monitoring -Evaluation research ความรู้/นวตกรรม การเรียนรู้กับการพัฒนาคุณภาพเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นควบคู่กัน ทีมงานควรมีการเรียนรู้ตั้งแต่ก่อนลงมือพัฒนา (โดยใช้ Peer Assist) เรียนรู้ระหว่างการพัฒนา (โดยใช้ After Action Review) และเรียนรู้เมื่อทำการพัฒนาเสร็จสิ้น (โดยใช้ Project Evaluation) การจุดประกายการพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้จึงเริ่มจากจุดเดียวกัน ด้วยการมองหาโอกาสพัฒนาหรือความท้าทายต่างๆ จากการปฏิบัติงานประจำ ทำความเข้าใจบริบท แสวงหาความรู้และนวตกรรมต่างๆ คลังความรู้ 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

การนำ PSG ไปใช้เพื่อประโยชน์ร่วมกัน 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

ผลลัพธ์ไม่น่าพึงพอใจ PSG กับการรับรอง Recognition Consultation Telecommunication ผลลัพธ์ดีเลิศ ผลลัพธ์ดีกว่า ระดับเฉลี่ย เป็นแบบอย่างที่ดี ของการปฏิบัติ มีวัฒนธรรม คุณภาพ ผลลัพธ์อยู่ใน ระดับเฉลี่ย ผลลัพธ์ไม่น่าพึงพอใจ ปรับปรุงระบบ บูรณาการ นวตกรรม บรรลุเป้าหมาย พื้นฐาน กิจกรรม คุณภาพพื้นฐาน 5 ส., ข้อเสนอแนะ เริ่มต้น นำไปปฏิบัติ วัฒนธรรม เรียนรู้ นำไปปฏิบัติ ครอบคลุม ถูกต้อง สื่อสาร มีความเข้าใจ ประเมินผล อย่างเป็นระบบ ตั้งทีม วางกรอบการทำงาน ปรับปรุงโครงสร้าง ออกแบบ กระบวนการ เหมาะสม สอดคล้องกับ บริบท แก้ไขเมื่อเกิดปัญหา 1 2 3 4 5 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

ความเชื่อมโยงกับการวัดผล 2006 HA-Thailand Patient Safety Goals®

ทำไมต้องมี Patient Safety Goals ทำไมพระเจ้าตากต้องทุบหม้อข้าวก่อนเข้าตีเมืองจันท์ ? ทำไม IHI จึงรณรงค์ลดการสูญเสียชีวิตแสนรายภายใน 1 ปี? ทำไมองค์การอนามัยโลกจึงรณรงค์ “Clean Care is Safer Care”? ทั้งหมดเป็นตัวอย่างของการแสดงความมุ่งมั่นร่วมกัน ความปลอดภัยเป็นเป้าหมายใหญ่ที่เราควรแสดงความมุ่งมั่นร่วมกันหรือไม่?

Over 3,000 Hospitals Have Joined the 100,000 Lives Campaign! The 100,000 Lives Campaign is an initiative to engage U.S. hospitals in a commitment to implement changes in care proven to improve patient care and prevent avoidable deaths.  The Campaign is the first national effort to promote saving a specified number of lives by a certain date (June14,2006).

ผู้ป่วยเหล่านี้ กรณีเหล่านี้ สมควรที่เราจะให้ความสำคัญร่วมกัน หรือไม่ ผู้ป่วยเหล่านี้ กรณีเหล่านี้ สมควรที่เราจะให้ความสำคัญร่วมกัน หรือไม่ ความผิดพลาดในการระบุตัวผู้ป่วย (Patient Identification) ความผิดพลาดในการผ่าตัด (Operation Safety) ความคลาดเคลื่อน อันตรายและผลที่ไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา (Medication Safety) การติดเชื้อจากการดูแลรักษาในโรงพยาบาล (Health Care-Associated Infection) ภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก (Maternal & Neonatal Morbidity) การเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยที่เราตรวจพบหรือให้การดูแลล่าช้า (Delayed Rescue) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาล่าช้า (Acute Coronary Syndrome) การสื่อสารที่ไม่ชัดเจน (Communication Failure)

2005 JCAHO National Patient Safety Goals (NPSGs) Goal 1. Improve the accuracy of patient identification Goal 2. Improve the effectiveness of communication among caregivers Goal 3. Improve the safety of using medications Goal 4. Improve the safety of infusion pumps Goal 5. Reduce the risk of health care-associated infections Goal 6. Accurately and completely reconcile the medications across the continuum of care Goal 7. Reduce the risk of patient’s harm resulting from falls

คุยกันวันละนิด จิตตื่นตัว (PS Leadership Walkround) Patient Safety Goals: Strategies คุยกันวันละนิด จิตตื่นตัว ตรวจสอบปัญหาที่อาจจะถูกละเลยไประหว่างการดูแลผู้ป่วยตามปกติ ผู้ปฏิบัติงานนำประเด็นความเสี่ยงมาคุยกันในทีมเป็นประจำในทุกเวรโดยใช้เวลาสั้นๆ ทบทวนข้างเตียง สรุปย่อ ข้อปลอดภัย (Safety Brief) ผู้ป่วยที่รับใหม่และปัญหาการดูแลผู้ป่วยที่เกิดขึ้นในช่วงเวรบ่ายและเวรดึก ส่งต่อประเด็นความเสี่ยงและข้อพึงระวังที่คุยกันภายในแต่ละเวร คุยกันยามเช้า (Morning Brief) ส่งต่อระหว่างเวร ผู้นำออกหน้ารับรู้ (PS Leadership Walkround) ตรวจเยี่ยมหน่วยงานต่างๆ อย่างสม่ำเสมอทุกสัปดาห์ เพื่อรับรู้ปัญหาและอุบัติการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้น ให้ความมั่นใจว่าจะมุ่งเน้นการแก้ไขปรับปรุงระบบ และดำเนินการแก้ไขโดยทันที

การทบทวนข้อมูลและแนวโน้ม ความเหมาะสมตามข้อบ่งชี้ ผลที่ไม่พึงประสงค์จากยา ความคลาดเคลื่อนทางยา อัตราการติดเชื้อในตำแหน่งต่างๆ พฤติกรรมป้องกัน การติดตามหลังจากผู้ป่วยออกจาก รพ. การใช้ยา การสื่อสารกับผู้ป่วย ศักยภาพของ รพ. และความเหมาะสมของการดูแล การติดเชื้อในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อ ตัวชี้วัดต่างๆ การใช้ทรัพยากร ที่เกี่ยวกับการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อนำไปสู่การจัดทำแนวทางดูแลผู้ป่วย ที่คุ้มค่าและได้ผลดียิ่งขึ้น คำร้องเรียนและข้อเสนอแนะ

การสร้าง วัฒนธรรมความปลอดภัย ผู้นำ ผู้รับผิดชอบ ระบบความปลอดภัย ระบบรายงาน ของผู้ป่วย Patient Safety Leadership WalkRounds ™ สร้างความตระหนัก จากเหตุการณ์จริง แจ้งให้ทราบถึง การตอบสนอง ผู้ปฏิบัติงาน ต่อรายงาน - Safety Briefing ระหว่างทำงาน ทีมเคลื่อนที่เร็ว ช่วยเหลือ - ส่งเวรในประเด็นความปลอดภัย เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - มีผู้รู้เรื่องความปลอดภัยในทุกหน่วย - ผู้ป่วยมีส่วนร่วม สอนด้วยสถานการณ์จำลอง