แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง งานบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยผู้ป่วย แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง นำเสนอทาง website ณ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2554 เวลา 13.30 น.

ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบรายงานอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน ระบบรายงานอุบัติการณ์ เป้าหมาย : มีการรายงานเหตุการณ์ผิดปกติจำนวนมาก การรายงานทันการ (ระบบดี, มีประสิทธิภาพ) เหตุการณ์ที่สำคัญ/มีความเสี่ยงสูงได้รับการรายงาน (Specific clinical risks) 2

กำหนดระดับความสำคัญ ของเหตุการณ์/ข้อมูล Sentinel event General event เพื่อการรายงาน เพื่อการควบคุมความเสียหายมิให้ลุกลาม

ประเภทอุบัติการณ์และการจัดการ ผลลัพธ์ การจัดการ รุนแรง ลดผลกระทบทันที รายงานทันที/6 ชม. Sentinel events ต้องป้องกันการเกิดซ้ำ ไม่รุนแรง High risk ต้องป้องกันการเกิดซ้ำ Potential Adverse events ไม่รุนแรง เหตุการณ์ผิดปกติอื่นๆ ผู้บริหารรับทราบ แก้ไข ป้องกัน

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events) ด้านการรักษาพยาบาล (Medical) : การเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยไม่คาดหมาย ทุกสาเหตุ (ระดับ 5) การเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วยจนถึงขั้นทุพพลภาพทุกสาเหตุ (ระดับ 4) เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events) 3. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่ผู้ป่วย - ผ่าตัดผิดคน/ผิดอวัยวะ/ผิดที่ - ส่งทารกผิดพ่อ-แม่ - ลักพาทารก/ผู้ป่วย - ผู้ป่วยถูกประทุษร้าย - เครื่องมือ/ผ้า ค้างในร่างกาย - ได้รับรังสีมาก/น้อยกว่ากำหนด - ผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตาย/ฆ่าตัวตาย

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events) 4. เกิดความเสียหายร้ายแรงแก่รพ./บุคลากร - ผู้ป่วยหายไปขณะรับไว้รักษาใน ร.พ. - มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อแพร่ระบาดใน ร.พ. 5. อุบัติภัยหมู่ 6. ความผิดพลาด/ความเสียหายใดๆที่มีโอกาสนำไปซึ่งการฟ้องร้อง/การเสื่อมเสียชื่อเสียง 7

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รุนแรง (Sentinel Events) ระบบบริการ (Non-Medical) : เหตุระเบิด อัคคีภัย การรั่วไหลของสารเคมี/ชีวภาพ/กัมมันตรังสี/ก๊าซ ระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้อง เสียการทำหน้าที่มากหรือรุนแรง ส่งผลให้ระบบงานหลักหยุดชะงัก ทำงานต่อไปไม่ได้ทำลายโดยสิ้นเชิง 5. เหตุการณ์ใดๆที่เสี่ยงต่อการเสื่อมเสียชื่อเสียงของบุคลากร/รพ.

SENTINEL EVENTS: MEDICAL ไม่ใช่แพทย์ SENTINEL EVENTS: MEDICAL พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. แก้สถานการณ์ เจ้าหน้าที่ผู้ประสบเหตุ (ไม่ใช่แพทย์) แจ้งแพทย์ ประจำบ้าน RM ร.พ. /ผอ.นอกเวลา รายงานทันที หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network เจ้าของไข้/ Attending ผู้บังคับบัญชาสูงสุดตามสายงาน รายงานต่อทันที หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician รายงานต่อ

Sentinel Events: Medical แพทย์ พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. แก้สถานการณ์ แพทย์ประจำบ้าน/นักศึกษาแพทย์ประสบเหตุการณ์ แจ้งหัวหน้าพยาบาล รายงานทันที RM รพ./ ผอ.นอกเวลา เจ้าของไข้/ Attending หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network ผู้บังคับบัญชาสูงสุดตามสายงาน รายงานต่อทันที หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician รายงานต่อ 10

Sentinel Events: Medical อาจารย์ แพทย์ พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. แก้สถานการณ์ อ.เจ้าของไข้/Attending ประสบเหตุการณ์ แจ้งแพทย์ประจำบ้าน แจ้งหัวหน้าพยาบาล รายงานทันที RM รพ./ ผอ.นอกเวลา หัวหน้าหอผู้ป่วย หรือ RM Network ผู้บังคับบัญชาสูงสุดตามสายงาน รายงานต่อทันที หัวหน้าภาควิชา และ RM Physician 11

Sentinel Events: Non-Medical พิมพ์รายงานอุบัติการณ์ส่งภายใน 6 ชม. แก้สถานการณ์ เจ้าหน้าที่ผู้ประสบเหตุ รายงานทันที RM ร.พ./ ผอ.นอกเวลา รายงานต่อทันที หัวหน้า 1 ระดับ ผู้บังคับบัญชาสูงสุดตามสายงาน รองคณบดี/รองผอ.ที่กำกับดูแล

ระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ (การบาดเจ็บ) ประเภท 0 (Insignificant) I (Minor) II (Moderate) III (Major) IV (Extreme) ผู้ป่วย (ไม่ใช่เรื่องยา) 0-1 (0) มีเหตุการณ์ที่ อาจนำไปซึ่งการเกิดความคลาดเคลื่อน ในการดูแลรักษาหรือบริการ (1) มีความคลาดเคลื่อนในการดูแลรักษาหรือบริการ แต่ไม่มีการบาดเจ็บ 2 ผู้ป่วยบาดเจ็บเล็กน้อย ให้การปฐมพยาบาล ให้การรักษาเบื้องต้น เช่น ทำแผล ให้ยาแก้ปวด 3 ผู้ป่วยบาดเจ็บปานกลาง ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เช่น ทำหัตถการขนาดเล็ก ให้ยารักษาหรือแก้ไขอาการ ต้องอยู่โรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการ (ไม่ admit) 4 ผู้ป่วยบาดจ็บรุนแรง ต้องอยู่โรงพยาบาลเพื่อรักษา หรือ ทำหัตถการขนาดใหญ่ หรือ ต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น หรือ ต้องย้ายไป Critical Care 5 ผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้ป่วย (ยา) A-B-C (A) มีเหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน (B) เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย (C) เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ไม่ต้องทำการรักษา ไม่เกิดอันตราย D (D) ต้องเฝ้าระวังอาการ ไม่เกิดอันตราย E (E) ต้องให้การรักษาเพิ่มมากขึ้น เกิดอันตราย/พิการชั่วคราว F-G ต้องให้การรักษา (F) เกิดอันตราย/พิการชั่วคราว และต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น (G) เกิดความพิการถาวร H-I ต้องให้การรักษา (H) ทำการกู้ชีวิต/เกือบเสียชีวิต (I) ถึงแก่ชีวิต บุคคลภายนอก (ที่ไม่ใช่ผู้ที่มาขอรับการรักษา) ไม่ต้องให้การรักษา หรือปฏิเสธการรักษา ต้องได้รับการประเมินการบาดเจ็บและได้รับการรักษาเล็กน้อย ไม่เสียค่าใช้จ่าย มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล แต่ไม่ต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล การบาดเจ็บนั้นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มีบุคคลภายนอกที่ได้รับบาดเจ็บต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 3 คน (หรือมากกว่า) หรือมีการเสียชีวิต บุคลากรภายใน ไม่ต้องให้การรักษา หรือทำการตรวจ ให้เฉพาะ first aid treatment ซึ่งการบาดเจ็บ/เจ็บป่วยนั้นไม่ต้องหยุดงาน (ไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงาน) มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล และทำให้ต้องหยุดงาน หรือไม่สามารถทำหน้าที่ตามเดิมได้ เกิดอันตราย/พิการถาวร หรือ ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ ต้องหยุดงาน (มีผลกระทบต่อการทำงาน) มีการเสียชีวิต หรือ มีบุคลากรที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 3 คน (หรือมากกว่า) 13

ระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์ (อื่นๆ นอกจากการบาดเจ็บ) ประเภท 0 (Insignificant) I (Minor) II (Moderate) III (Major) IV (Extreme) อุปกรณ์/เครื่องจักรกล/ระบบงาน(Machine/Process/System) ยังไม่มีความคลาดเคลื่อนหรือผิดปกติ แต่มีเหตุการณ์ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสี่ยหายต่ออุปกรณ์ เครื่องจักรกล หรือระบบงาน มีความคลาดเคลื่อน/ ผิดปกติ/ ชำรุด/ แตกหักของชิ้นส่วน ระบบงาน หรือเสียการทำหน้าที่เพียงเล็กน้อย (Functional failure of part of machine or process) มีความคลาดเคลื่อน/ ผิดปกติ/ ชำรุด/ แตกหักของชิ้นส่วน ระบบงาน หรือเสียการทำหน้าที่ปานกลาง แต่ยังสามารถทำงานต่อไปได้ ไม่ส่งผลกระทบต่อระบบงานหลัก (Failure will probably occur without major damage to system) มีความคลาดเคลื่อน/ ผิดปกติ ชำรุด /แตกหักของชิ้นส่วน ระบบงานหรือเสียการทำหน้าที่ มาก มีผลให้ระบบงานหลักหยุดชะงัก ถูกทำลาย ทำงานต่อไปไม่ได้ระยะเวลาหนึ่ง (Major damage to system) มีความคลาดเคลื่อน ผิดปกติ ชำรุด แตกหักของชิ้นส่วน ระบบงาน เสียการทำหน้าที่รุนแรง มีผลให้ระบบงานหลักหยุดชะงัก ถูกทำลายโดยสิ้นเชิง (Failure causes complete system loss) การบริการ ไม่ส่งผลกระทบต่อการให้บริการ ทำให้ประสิทธิภาพการบริการลดลง หรือการทำให้ขลุกขลัก ก่อให้เกิดปัญหาแก่การให้บริการปานกลาง ต้องหยุดให้บริการบางส่วน ก่อให้เกิดปัญหาแก่การให้บริการอย่างมาก ต้องหยุดให้บริการชั่วคราว ไม่สามารถให้บริการได้เลย สิ่งแวดล้อม มีความผิดปกติเกิดขึ้น แต่ไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงาน (แค่รบกวน) ความผิดปกติ/ปัญหาที่เกิดขึ้นสามารถจัดการได้โดยไม่ต้องอาศัยบุคลากรนอกหน่วยงาน ความผิดปกติ/ปัญหาที่เกิดขึ้นสามารถจัดการได้ด้วยบุคลากรภายนอกมาจัดการโดยไม่กระจายออกนอกหน่วยงาน หรืออัคคีภัยระดับ incipient stage หรือน้อยกว่า ความผิดปกติ/ปัญหาที่เกิดขึ้นกระจายออกนอกหน่วยงานแต่ไม่ส่งผลร้ายแรง หรือ อัคคีภัยรุนแรงเกิน incipient stage ความผิดปกติ/ปัญหาที่เกิดขึ้นส่งผลgเสียหายร้ายแรง หรือ อัคคีภัยที่ต้องมีการอพยพ (evacuation) การสูญเสียเงิน (ปฏิบัติการ) 0 บาท (ไม่สูญเสียเงิน) แต่มีเหตุการณ์คลาดเคลื่อนที่อาจนำไปซึ่งการสูญเสียเงิน < 1 หมื่น บาท 1 หมื่น - 1 แสน บาท 1 แสน - 1 ล้าน บาท > 1 ล้าน บาท การสูญเสียเงิน (กลยุทธ์) < 1 หมื่น-5 หมื่น บาท 5 หมื่น - 2.5 แสน บาท 2.5 แสน - 10 ล้าน บาท > 10 ล้าน บาท 14

ระบบรายงานอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน OP feedback IP feedback ช่องทางอื่น ๆ ร้องเรียน & เสนอแนะ ชมเชย SE ระดับ 3 PAE,AE ระดับ 2 General ระดับ 1 ปรับปรุง/แก้ไข/ป้องกันการเกิดซ้ำ ยกย่อง/เป็นกำลังใจ

Flow การให้ระดับความสำคัญข้อร้องเรียน มีการร้องเรียน/เสนอแนะ ต้องจัดการควบคุมความเสียหาย Gr.3 มีการบาดเจ็บรุนแรงหรือไม่ Q/C หรือไม่ ต้องการให้ตอบกลับหรือไม่ Gr.2 Gr.1 จบการทำงาน NO YES

Medical Sentinel Event การจัดการลดความรุนแรง/ความเสียหาย (Immediate Damage Control) รู้เร็ว จัดการเป็น/จัดการได้ TEAMWORK

TEAM จัดการ : ผู้ดูแลรักษา ผู้บริหาร ผู้ประสานงานความเสี่ยง แพทย์ พยาบาล มีความรู้ด้านโรค มีความสัมพันธ์ ผู้บริหาร หัวหน้าภาควิชา หัวหน้าฝ่ายการพยาบาล รองผอ./ผู้อำนวยการ มี authority ผู้ประสานงานความเสี่ยง เป็น technical expert

Start เลื่อนออกไป จัดประชุมทันที เพื่อ วางแผนการรักษา จัดประชุมทันที เพื่อ วางแผนการรักษา หาเป้าหมายร่วมกัน สรุปสิ่งที่จะแจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบ ให้ทีมที่ดูรักษารับรู้ตรงกัน มอบหมาย contact person กับผู้ป่วยและญาติ ประเมิน การรับรู้ ความเข้าใจต่อเหตุการณ์ ความสงบ การรับฟังเหตุผล รับรู้ว่าเราให้การดูแลรักษาอย่างดีที่สุด เราได้ทำดีที่สุดแล้ว แม้จะฟ้องเราภายหลัง เราก็ OK จัดประชุมเป็นระยะๆ เพื่อติดตามผล และทบทวน เป้าหมาย การดูแลรักษา แก้ไข เยียวยา ให้กลับคืนเร็ว ที่สุด ดีที่สุด เลื่อนออกไป Start จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี จากไปอย่างสงบ มีคุณค่าและศักดิ์ศรี ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ.ย.2551

การป้องกันการเกิดซ้ำ การปรับกระบวนการดูแลรักษา/ระบบ Occurrence AE/SE Identification Why ? RCA เกิดอะไรขึ้น ทำไมจึงเกิด ต้องทำอะไรเพื่อมิให้เกิดอีก ได้รับข้อมูลรอบด้าน เห็นสิ่งที่ต้องปรับปรุงอย่างเป็นระบบ เป็นสิ่งที่ป้องกันได้ Prevent เป็นสิ่งที่ป้องกันไม่ได้ Un-Prevent การวินิจฉัยแยกโรค สาเหตุเฉพาะ การบันทึก แก้ไขทันที ป้องกันการเกิดซ้ำ การอธิบาย ทำความเข้าใจกับผู้เสียหาย สาเหตุเชิงระบบ/องค์กร CLT / รพ. การป้องกันการเกิดซ้ำ = การปรับกระบวนการดูแลรักษา/ระบบ How ? 20

สมดุลย์ WIN-WIN-WIN การช่วยเหลือ ผู้ป่วย & การเยียวยา การป้องกัน การทบทวน & ปรับปรุงระบบ เพื่อป้องกัน การเกิดซ้ำ การป้องกัน การฟ้องร้อง & การดูแล บุคลากรที่ ประสบปัญหา 21 ผู้เขียน : น้องนุช ภูมิสนธิ์ 24 พ.ย.2551

หลักการจัดการกรณี SE ผลักดันให้เกิดการแก้ไข Sentinel events Specific clinical risks CLT ทำการทบทวนก่อนในเบื้องต้น เสี่ยงต่อการฟ้องร้อง/เสื่อมเสียชื่อเสียง RCA โดยรพ. + ผู้เกี่ยวข้อง

1. Identification 2. Reduction การเยียวยาแก้ไข การช่วยเหลือ Delay ? Communication - Team - Patient & Family 1.1 ทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยนอก-ใน สิ่งที่ต้องมี มี ? ความสมบูรณ์ ความสอดคล้อง เป็นเหตุ-เป็นผล ลำดับเวลา 1.2 ขอดูกระบวนการทำงาน ใครเกี่ยวข้องบ้าง ทำอย่างไร Flow Algorithm Care Map 3. Immediate Damage Control ต้องประเมินความเสี่ยงรอบด้าน การรับรู้ ความเข้าใจ การสื่อสารของทีม สิทธิค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่าย ปัจจัยที่นำมาซึ่งความสูญเสีย ไม่พอใจ Identify key person ญาติคนใด มีส่วนเป็นผู้ตัดสินใจที่จะทำอะไร ไม่ทำอะไร มีท่าทีอย่างไร 1.3 การสัมภาษณ์ เหตุการณ์ปกติ เราทำงานกันอย่างไร เราให้การดูแลรักษาอย่างไร เหตุการณ์ครั้งนี้ผิดปกติอย่างไร หาข้อเท็จจริง สาเหตุเฉพาะ สาเหตุร่วม สาเหตุเชิงระบบขององค์กร เพื่อหาโอกาสพัฒนา ไม่ตำหนิ 1.4 เก็บหลักฐานทางกายภาพ & เอกสาร

เส้นทางเดินเอกสารรายงาอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน RM รองผอ. Medical SE & PAE SE & PAE หัวหน้าฝ่าย การพยาบาล หัวหน้าภาคฯ

SE & PAE Non-Medical เส้นทางเดินเอกสารรายงาอุบัติการณ์และข้อร้องเรียน RM รองผอ. Non-Medical รองผอ./รองคณบดี SE & PAE หัวหน้างาน

หน้าจออุบัติการณ์ที่ขอให้ทบทวนและตอบกลับ ผู้ป่วยหายไป เสนอให้ขยายเวลาเป็น 14 วันทำการ นับจากวันที่ส่งออก