Drug Administration Error in Anesthesia ทีม Drug Error

สมาชิก (ที่ปรึกษา:ศ.สมบูรณ์ เทียนทอง,นางทิพยวรรณ มุกนำพร) กฤษณา สำเร็จ ปริณดา พรหมโคตร นที มณีวรรณ์ อติพร เหล่าอัน พิกุล มะลาไสย์ รุ่งทิวา วาชัยยง วิลาวัลย์ สมดี อังสนา ภูมิแดง สมพร สร้อยบับ

ปี 2553 เพิ่มสมาชิกใหม่ 3 ท่าน ดวงธิดา ลักษณาวดี ศศิวิมล

ทบทวนอุบัติการณ์ความผิดพลาด ปี 2546 พบ 12.3 : 10,000 ปี 2547 พบ 19.8 : 10,000 ปี 2548 พบ 28.0 : 10,000

วิเคราะห์อุบัติการณ์ ปี 2548 (33 ราย คิดเป็น 28 : 10,000) วิเคราะห์อุบัติการณ์ ปี 2548 (33 ราย คิดเป็น 28 : 10,000) พบว่าให้ยา ผิดขนาด 17 ราย (51.5%), ผิดชนิด 9 ราย (27.3%), ผิดทาง 4 ราย (12.1%), ผิดราย 2 ราย (6.1%) และ ผิดเวลา 1 ราย (3.0%)

การดำเนินกิจกรรม(2548) จัดทำมาตรฐานการเตรียมยา จัดทำแนวทางป้องกันการฉีดยาผิดพลาด เปลี่ยนสติ๊กเกอร์ชื่อและขนาดยาจากลายมือเขียนบนกระดาษกาวเป็นแบบอักษรพิมพ์สีดำบนพื้นขาว

ปี 2549 พบอุบัติการณ์ 13 : 10,000 ผิดขนาด(มากที่สุด) 10 ราย (62.5%) ผิดชนิด(รองลงมา) 3 ราย (18.8%) ปี 2550 พบอุบัติการณ์ 16 : 10,000 ผิดขนาด(มากที่สุด) 9 ราย (50.0%) ผิดชนิด(รองลงมา) 4 ราย (22.2%)

แต่ยังสูงกว่า THAI Study(สมรัตน์ จารุลักษณานันท์, 2005)(1.3 : 10,000) : ศึกษาใน 20 โรงพยาบาล เก็บข้อมูลผู้ป่วยจำนวน 163,403ราย ในระยะเวลา12 เดือนโดยเก็บข้อมูลภาวะแทรกซ้อนจนถึงเวลา 24ชม.หลังผ่าตัด พบอุบัติการณ์ 1.3 : 10,000 (95%CI 8.9-1.9) เกิดใน รพ.มหาวิทยาลัย16 ราย (72.7%) รพ.ศูนย์ 5 ราย(22.7%) รพทั่วไป 1 ราย(4.5%) และ ไม่พบอุบัติการณ์ใน รพ.อำเภอ

* แสดงอุบัติการณ์ปี 2546-2550 มาตรฐานการเตรียมยา แนวทางป้องกันการฉีดยาผิดพลาด เปลี่ยนสติ๊กเกอร์จากลายมือเขียนบนกระดาษกาวเป็นพิมพ์ขาว-ดำ 28 * 19.8 16 13 12.3 1.3

ทบทวนวรรณกรรม 1. Statement on the labeling of Phamaceuticals for use in Anesthesiology(Approved by ASA House of Delegates on October 27, 2004) 2. ASTM International standard D4774 Standard Specifications for User Applied Drug Labels in Anesthesiology. 3. American Society for Testing and Materials International (ASTM International):

ทบทวนวรรณกรรม(ต่อ) 5. Bowdle, TA. Drug Administration Errors From the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 67(6): 11-13, 2003 is reprinted with permission of the American Society of Anesthesiologists, 520 N. Northwest Highway, Park Ridge, Illinois 60068-2573. 6. Ellison C. Pierce, Jr., M.D., Executive Producer ASA Patient Safety Videotape Series. ASA Releases Patient Safety Videotape No. 26 on Drug Errors. ASA Newsletter, May 1997:Volume 61 Number 5

ทบทวนวรรณกรรม(ต่อ) 7. Beverley A. Orser, Robert J.B. Chen and Doreen A. Yee. Medication errors in anesthetic practice: a survey of 687 practitioners . Canadian Journal of Anesthesia 48:139-146 (2001)

ทบทวนวรรณกรรม เป้าหมาย ในปี 2000 S. Fasting และ SE. Gisvold มีการศึกษาการใช้สติ๊กเกอร์สีในงานวิสัญญีและพบอุบัติการณ์ 11 : 10,000 เป้าหมาย : ลดอุบัติการณ์ความผิดพลาดการให้ยาทางวิสัญญี

ทำสติ๊กเกอร์สีตามมาตรฐาน ดัดแปลง STATEMENT ON THE LABELING OF PHARMACEUTICALS FOR USE IN ANESTHESIOLOGY (Approved by ASA House of Delegates on October 27, 2004) และ ASTM International standard D4774, Standard Specifications for User Applied Drug Labels in Anesthesiology. ทำสติ๊กเกอร์สีตามมาตรฐาน

พฤศจิกายน 2550

สร้างทีม(ด้วยใจ...)2551

Drug Error Definition : ความผิดพลาดจากการให้ยา บันทึกเมื่อ ให้ยาผิดคน ให้ยาผิดชนิด ให้ยาผิดขนาด ให้ยาผิดรูปแบบ ให้ยาผิดเวลา ติดสลากยาผิด ให้ยาแต่ลืมบันทึก เป็นต้น

กิจกรรมที่ดำเนินการ วิเคราะห์กระบวนการโดยจัด Flow มอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบ ประเมินตนเองตามขั้นตอนงานของตน นำปัญหานำเสนอ หาทางแก้ปัญหาร่วมกัน

กระบวนการดูแลด้านยา 1. 2. 3. 4. การเบิกยา การใช้ยา การคืนยา/ ความคุ้มค่า ผลการใช้ยา/ อุบัติการณ์ พิกุล อังสนา สมพร ปริณดา รุ่งทิวา อติพร วิลาวัลย์ กฤษณา นที

1.“การเบิก-จ่ายยา”(ลดความผิดพลาดในการเบิก-จ่ายผิด) จัดทำกระบวนการเบิกยา-จ่ายยา จัดยาตามมาตรฐานที่กำหนดในแต่ละห้องผ่าตัด ควบคุมการจัดเก็บยาให้ได้ตามมาตรฐาน ร่วมกับเภสัชกรในการตรวจสอบยาเช่น lot ยา,ยาใกล้หมดอายุ ทุก 2 เดือน ตรวจสอบการเก็บยาเกินมาตรฐาน ดูงานศิริราชพยาบาล

2.“การใช้ยา”(ลดอุบัติการณ์ความผิดพลาดในการให้ยา) ประชาสัมพันธ์การใช้ยา ทบทวนแนวทางปฏิบัติการเตรียมและฉีดยา ดูแลการเบิก การจัดทำสติ๊กเกอร์สี การระดมสมองเพื่อปรับปรุงสติ๊กเกอร์สี  วางแผนปรับปรุงและพัฒนาการ

ทบทวนแนวทางปฏิบัติและประชาสัมพันธ์...

3.“การคืนยา/ความคุ้มค่า”(ควบคุมความผิดพลาดในการนำยาเหลือมาใช้) จัดทำแนวทางการจัดเก็บและกระจายการใช้ยา ติดตามปริมาณยาเหลือเพื่อให้เกิดความคุ้มทุนใช้โดยประสานงานกับกลุ่ม Supply

4.“ผลลัพธ์การใช้ยา/อุบัติการณ์ทางคลินิค” รับผิดชอบติดตามอุบัติการณ์ บันทึกรายละเอียดและนำเสนอทุกเดือน Root Cause Analysis เหตุการณ์ที่เกิดเดือนละครั้ง โดยจัดทำ Focus Group โดยผู้อยู่ในเหตุการณ์และกลุ่มผู้เกี่ยวข้อง จัดทำบันทึกเหตุการณ์ในแบบฟอร์มที่จัดทำขึ้นเพื่อให้เกิดความครอบคลุมสาเหตุ

เริ่มใช้สติ๊กเกอร์สี รายงานจากสถิติบริการภาควิชาวิสัญญีวิทยา 16 เริ่มใช้สติ๊กเกอร์สี Focus group 13 9.7 9.0 1.3

ผลลัพธ์ (มกราคม 2551- ธันวาคม 2552) เกิดอุบัติการณ์ความผิดพลาด 28 ราย (9.4 : 10,000) ได้แก่ ผิดขนาด 16 ราย (57.2%), ผิดชนิด 7 ราย (25.0%), ผิดทาง 2ราย (7.1%) และ อื่นๆ 3 ราย (10.7%) ...รวม 28 ราย (100%)

ลักษณะของความผิดพลาด ที่เกิดอันอาจเกี่ยวข้องกับสติ๊กเกอร์ได้แก่ ผิดขนาด และผิดชนิด รวม 23 ราย (100%) เกิดในผู้ป่วยเด็ก 13 ราย(56.5%) ผู้ใหญ่ 10 ราย(43.5%) สาเหตุเกิดจาก Human Error ขาดประสบการณ์ในการใช้ยา ขาด double check การเตรียมและฉีดตามมาตรฐานที่กำหนด ความพึงพอใจจากบุคลากร : พึงพอใจมาก(97%) ข้อแนะนำ : ควรปรับปรุงสติ๊กเกอร์ยาในผู้ป่วยเด็ก

ข้อสรุปและข้อเสนอแนะ สติ๊กเกอร์สีช่วยลดอุบัติการณ์ได้ในระดับหนึ่ง แต่ควรจะปรับปรุงกระบวนการทำงานเพิ่มเติม ได้แก่ การฉีดยา ควรต้องทวนสอบซ้ำโดยบุคลากรคนที่สองทุกครั้งในการผสมและฉีดยาโดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก ต้องขานชนิดและขนาดของยาให้ชัดเจนทุกครั้ง มีการทวนกลับทั้งชนิดและขนาดของยาทุกครั้ง การติดสลากยา จัดทำสติ๊กเกอร์ในประเภทของยาที่ใช้ที่เหมาะสมในเด็กและสำหรับ infusion pump เพิ่มเติม

แผนดำเนินการ เป้าหมาย : ลดอุบัติการณ์การฉีดยาผิดพลาดในผู้ป่วยเด็ก เป้าหมาย : ลดอุบัติการณ์การฉีดยาผิดพลาดในผู้ป่วยเด็ก วิธีการ จัดทำแนวทางการปฏิบัติการฉีดยาในผู้ป่วยเด็ก (Focus group, Deep interview) ???

The end