21/02/54 Ambulatory care

กรณีศึกษาที่ 1 Ambulatory care

Patient profiles HN : 1112880 CC : ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 42 ปี มาด้วยอาการคัน ผื่นขึ้นทั้งตัว (MP rash) wt. 48 kg Lab : CD4 = 120 cells/mm3 (4/1/54) Scr = 20.7 mg/dl (4/1/54) คำนวณ clcr = 3.15 ml/min ประวัติโรค : ESRD HIV + ยังไม่เริ่มยา ARV Ambulatory care

ประวัติการรักษา 04/01/54 18/2/54 Furrous 1x3 CPM (4) 1x3 Folic acid (5) 1x1 Sodamint (300) 2x3 Furosemide (500) 0.5x1 Cotrimoxazole (400) 2x1 Fluconazole (200) 2x1 สัปดาห์ละ 1 วัน (วันพุธ) 18/2/54 CPM (4) 1x3 Furosemide inj 40 mg IM Triamcinolone cream 0.1% Ambulatory care

Time line + ข้อมูลสัมภาษณ์เพิ่มเติม 17/02/54 เริ่มคัน และมีผื่นทั่วตัว 18/02/54 มา รพ. แพทย์สั่ง off ยา Pt.อาการดีขึ้น 04/01/54 -Cotrimoxazole prophylaxis -Fluconazole prophylaxis Ambulatory care

Naranjo’s ADR probability scale ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ 1. อาการไม่พึงประสงค์นี้เคยมีการสรุปหรือได้รับรายงานมาก่อน +1 2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นหลังได้รับยาที่สงสัย +2 -1 3. อาการไม่พึงประสงค์นี้หายหรือทุเลาลงเมื่อหยุดยา หรือได้รับยาต้านฤทธิ์ที่เฉพาะเจาะจง 4. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นอีกหลังจากอาการหายไปแล้ว เมื่อผู้ป่วยได้รับยาที่สงสัยซ้ำ 5. อาการไม่พึงประสงค์นี้อาจเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ยาที่สงสัยได้ 6. อาการไม่พึงประสงค์นี้ยังคงเกิดขึ้นอีกเมื่อผู้ป่วยได้รับยาหลอก 7. การตรวจวัดระดับยาในเลือดพบว่า มีระดับความเข้มข้นที่เป็นพิษต่อร่างกาย 8. อาการไม่พึงประสงค์นี้มีอาการรุนแรงขึ้นเมื่อเพิ่มขนาดหรือมีอาการลดลงเมื่อลดขนาดยา 9. ผู้ป่วยเคยเกิดอาการไม่พึงประสงค์คล้ายกับที่พบในครั้งนี้มาก่อน เมื่อได้รับยาที่สงสัยในกลุ่มเดียวกัน 10. อาการไม่พึงประสงค์นี้ได้รับการยืนยันโดยวิธีการหรือหลักฐานอื่น (เช่น การตรวจร่างกาย, Lab) +8

Naranjo’s ADR probability ผล 8 คะแนน = Probable Probable( น่าจะใช่ ) อาการ ADR ต้องมีลักษณะ ดังนี้ - เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่สอดคล้องกับการใช้ยา และ - ไม่สามารถอธิบายด้วยโรคที่เป็นอยู่ หรือยา หรือสารเคมีอื่นๆ ที่ใช้ร่วม - เมื่อหยุดใช้ยา อาการ ADR จะต้องดีขึ้น หรือหายจากอาการอย่างเห็นได้ชัดเจนแต่อาจไม่มีข้อมูลการให้ยาซ้ำ Ambulatory care

Cotrimoxazole Treatment and prophylaxis PCP SMX = 400 mg + TMP 80 mg Peak :1-4 hr. Half life : SMX = 9 hr., TMP =6-17 hr. (prolong in renal failure) ขับออกทางไตในรูป metabolites และ unchanged drug Reduce dose in patients with renal insufficiency - Clcr 15-30 ml/min ให้ยาในขนาด 50% ของ standard regimen - Clcr < 15 ml/min ไม่มีข้อแนะนำ Ambulatory care

[MICROMEDEX® 1.0 ,December 30 2010] ADR of cotrimoxazole Cardiovascular Central nervous system Dermatologic Endocrine & metabolite Gastrointestinal Hematologic Hepatic Neuromuscular & skeletal Renal Respiratory  Common ADR of cotrimoxazole Dermatologic: Rash, Urticaria Gastrointestinal: Loss of appetite, Nausea, Vomiting [MICROMEDEX® 1.0 ,December 30 2010] Ambulatory care

(WHO guidelines on cotrimoxazole prophylaxis for HIV related infection , 2006)

Fluconazole Treatment candidiasis ; crytococcal prophylaxis Peak : 1-2 hr. (oral) Half life : normal functions ~30 hr. Excretion : urine (80% unchanged from) Dose adjustment/interval in renal impairment - no adjustment for vaginal candidiasis single-dose therapy - for multiple dose ; Clcr ≤ 50 ml/min(no dialysis) ให้ยาในขนาด 50% ของ standard regimen หรือ ให้ยาทุก 48 hr. Ambulatory care

ADR of fluconazole Common ADR of fluconazole Cardiovascular CNS Dermatologic Endocrine & metabolic Gastrointestinal Hematologic Hepatic Respiratory Common ADR of fluconazole Gastrointestinal: Nausea (2.3% to 7% ), Vomiting Hepatic: Increased liver enzymes Neurologic: Headache [MICROMEDEX® 1.0 , February 04 2011] Ambulatory care

กรณีที่ไม่สามารถทานยา TMP-SMX ได้อีก Alternative -Dapsone 100 md/day or - Dapsone 50 mg/day+pyrimethamine 50mg/wk+folinic acid 25 mg/wk or - Clindamycin 600 mg iv q 8 hr or oral 300-450 mg q 6 hr + Primaquin 30 mg/day # 21 days Ambulatory care

Thank You !