Chatlert Pongchaiyakul MD. Endocrine Emergency Chatlert Pongchaiyakul MD.

- Hypoglycemia - Diabetic ketoacidosis - Hyperosmolar non - ketotic coma - Focal hyperglycemic seizure

- Thyroid Crisis - Myxedema Coma - Adrenal crisis - Hypercalcemia - Acute hypocalcemia

Hypoglycemia ระดับ Plasma glucose ต่ำกว่า 50 mg/dl “Whipple’s triad” - low plasma glucose - Neuroglycopenia - Corrected by glucose

Classification Fasting hypoglycemia Post prandial hypoglycemia - underproduction - overutilization Post prandial hypoglycemia

Underproduction of glucose Hormone deficiency Enzyme defect Substrate deficiency Acquired liver disease Drug : alcohol, propanolol, salicylate,quinine etc.

Overutilization of glucose Hyperinsulinism Insulinoma Exogenous insulin Sulfonylurea Appropriate insulin Extrapancreatic tumor Carnitine deficiency

Treatment Good conscious Oral intake Correct cause of hypoglycemia Monitor plasma glucose

Unconscious 50% glucose 50 ml IV. ตามด้วย 10% Dextrose intravenous drip 125 - 250 ml/hr. Glucagon 1 mg IM

Diabetic Emergency DKA HONC Focal hyperglycemia seizure

DKA Kussmaul’s breathing Polyuria, polydipsia, polyphagia Alteration of conscious Other : dehydration, nausea, abdominal pain etc.

Diagnosis Plasma glucose > 300-350 mg/dl Wide anion gap acidosis Serum Ketone + ve not necessary

HONC Neurological Sign & Symptoms Severe Dehydration Evidence of infection

Diagnosis - Plasma glucose > 600 mg/dl - Effective Osmolarity > 320 mOsm/lit - Serum Osmolarity > 340 mOsm/lit - PH > 7.30 - HCO3 > 15 mEq/lit - Prerenal azotemia

Treatment Initial lab CBC, UA, BS, BUN, Cr, Electrolyte, ketone, ABG. Calculated osmolarity Septic work up

Fluid 0.9% Na Cl 1000 - 1500 CC. ในชั่วโมงแรก 1000 CC.ในชั่วโมงที่ 2 500 CC.ในชั่วโมงที่ 3 250 CC.ในชั่วโมงที่ 4 และต่อไป - ถ้า Na > 150 0.45% Na Cl - ผู้ป่วยสูงอายุ CVP

Insulin Short actig (IV / IM) Monitor BS q 1 hr. Electrolyte q 2-4 hr, - 10 u IV. - 10 u IV drip / hr. (ผสมใน Na Cl) Monitor BS q 1 hr. Electrolyte q 2-4 hr, osmolarity, Anion gap

BS < 300. เปลี่ยน 5% DW หรือ. 5% DN/2 125-250 ml/hr BS < 300 เปลี่ยน 5% DW หรือ 5% DN/2 125-250 ml/hr. Insulin 10-12 u Sc. q 4 hr. หรือ IV.drip low dose (2 u/hr) NaHCO3 - pH < 6.9, 7.0 - Cardiovascular instability : 100 mEq IV drip in 1 hr.

Potassium If serum K 3 mEq ให้ KCl 30 mEq/hr. idividual adjustment with monitoring

THYROID STORM Underlying hyperthyroidism Without treatment, inadequate Precipitating cause

Precipitating Cause 1. Inappropriate treatment 2. Surgery 3. Infection 4. Injury 5. Radioactive iodine

Principle 1. Supportive treatment 2. Specific treatment 3. Correct prcipitating Cause

Specific treatment Inhibit thyroid hormone synthesis Inhibit thyroid hormone secretion Inhibit thyroid hormone at peripheral tissue

PTU Inh. Synthesis, secretion, periphecal conversion (T4 T3) 900 - 1200 mg/d x 1-2 d. (4 x 4, 4 x 6, 2x12) ฏ dose 600 mg/dl 3 x 3 (450 mg/d) x 3 wk Definite treatment

Iodine Lugol’s solution (10 mg/drop) 10 drops q 8 hr. SSKI (50 mg/drop) 4 drops q 8 hr.

Correct precipitating cause Infection Surgery Advice antithyroid drug

Controversy - blocker : 40 mg q 4 - 6 hr. - oral (propanolol) 1 mg/min IV drip Corticosteroid : Dexamethasone 2 mg IV q 6 hr.

Practical point 1. ในกรณีไม่แน่ใจว่า Thyroid storm หรือ severe hyperthyroidism ให้รักษาแบบ thyroid strom ไว้ก่อน 2. การให้ propanolol ยัง Controversy 3. ถ้าจะให้ corticosteroid ต้องแน่ใจว่า สามารถควบคุมการติดเชื้อได้ดี

4. ถ้าเกิด thyroid strom หลังผ่าตัดให้ พิจารณา PTU / MMI rectal suppository, contrast media injection 5. ต้องให้ Lugol’s solution หรือ SSKI หลังจากให้ PTU ไปแล้ว 1 ชั่วโมง 6. ไม่ต้องรอผล thyroid function test

Myxedema Coma Hypothyroidisim Thyroidectomy scar History of I 131 treatment

Precipitating cause 1. Infection 2. Sedative drug 3. การได้รับน้ำเกลือที่เป็น hypotonicity 4. Cold temperature

Symptoms & signs Sign of hypothyroidism Hypothermia Bradycardia Hypoventilation Hyponatremia Coma

Investigation Routine lab TFT, Electrolyte EKG - low voltage - Flattening or inverted T-Waves

Principle 1. Supportive treatment 2. Specific treatment 3. Correct precipitating Cause

Supportive treatment Body temperature Correct hypoventilation Correct hyponatremia Coma care Hydrocortisone 300 mg IV in 24 hr.

Specific treatment Eltroxin 1000 ug NG - tube - Onset 6 hr. - 400 - 500 ug IV drip slow Day 1 or 1000 ug NG - tube - Onset 6 hr. - ฏ dose 100 ug/d ในวันถัดไป

Correct precipitating cause Evidence of infection and treatment Stop sedative drug Advice Medication