แผนสุขภาพเขตกลุ่มวัยทำงานDM, HT, IHD Focal point สสจ.ราชบุรี CA Breast ,CA Cervix Focal point สสจ.ราชบุรี 23 กย 57

ผลลัพธ์ที่ต้องการ 1. ประชาชนกลุ่มวัยทำงานมีสุขภาพดี มีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง ได้รับการคัดกรองค้นหาโรค กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุ่มป่วยเข้าถึงบริการ ได้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และตรวจหาภาวะแทรกซ้อน 2. พัฒนาระบบบริการให้มีคุณภาพ 3. บุคคล ชุมชน ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการลดปัจจัยเสี่ยงและลดโรคเบาหวานความดันโลหิตสูง 4.สตรีกลุ่มวัยทำงานอายุ 30-60 ปี รายใหม่ ที่ไม่เคยตรวจ ได้รับการตรวจคัดกรอง Pap smear 5.ลดโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกในสตรี

ผลการดำเนินงาน 9 เดือน ปี 2557 ผลการดำเนินงาน 9 เดือน ปี 2557 คัดกรอง DM HT ในประชาชนกลุ่มเป้าหมายอายุ 15 ปีขึ้นไป (เกณฑ์ >90 %) คัดกรอง DM เป้าหมาย 4,013,010 คน คัดกรอง 2,613,172 คน ( 65.1%) พบกลุ่มเสี่ยง DM 309,706 คน (11.9%) คัดกรอง HT เป้าหมาย 3,970,311คน คัดกรอง 2,633,746 คน (66.3%) พบกลุ่มเสี่ยง HT 581,296 คน (22.1%) กลุ่มเสี่ยงไปเป็นผู้ป่วย (DM เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 5) / (HT เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 10) กลุ่มเสี่ยง DM ปี 56 = 214,100 คน ไปเป็นผู้ป่วยใหม่ปี 57= 9,172 คน (4.3%) กลุ่มเสี่ยง HT ปี 56 = 503,832 คน ไปเป็นผู้ป่วยใหม่ปี 57= 16,254คน (3.2%) กลุ่มป่วย ผู้ป่วย DM=183,915 คน ตรวจ HbA1c=97,993 คน (53.3%) คุมน้ำตาลได้ดี = 40,202 คน (41%) /เกณฑ์ >40% ตรวจตา 90,900 คน(49.4%) / เกณฑ์ > 60 % ผู้ป่วย HT = 341,565คน คุมความดันได้ดี 156,696 คน(45.9%) /เกณฑ์>50% คลินิก NCD คุณภาพ รพ 66 แห่ง ประเมินตนเองผ่านเกณฑ์ 61 แห่ง ปรับปรุง 5 แห่ง สคร. สุ่มประเมิน 30 แห่ง ผ่านเกณฑ์ 29 แห่ง (96.7%) /เกณฑ์ 70% คัดกรอง CA cervix / CA Breast เกณฑ์ 80 % CA cervix เป้าหมาย 1,298,452 คน คัดกรอง 670,268 ราย (51.6%) CA Breast เป้าหมาย 1,544,281 คน ตรวจด้วยตเอง 992,128 คน (64.3%)

ปัญหา/สาเหตุ DM, HT ,IHD ปัญหา สาเหตุ 1.การจัดการเชิงระบบ ยังไม่มีประสิทธิภาพ ในการส่งเสริมป้องกัน กลุ่มวัยทำงานทั้งกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย   1. ถ่ายทอดนโยบายสู่ผู้ปฏิบัติล่าช้า 2.ไม่มีบทบาทหน้าที่ของ system manager/case manager ที่ชัดเจน 3.case manager มี 1 คน/รพ ภาระงานมาก ไม่เพียงพอกับภาระงานทั้งใน OPD และ IPD 4.ไม่มีคลินิก HT ในโรงพยาบาล 5.ระบบข้อมูลยังไม่เอื้อต่อการทำงาน (นำเข้า ส่งออก วิเคราะห์ นำไปใช้) 2.การคัดกรองค้นหาโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงยังไม่ครอบคลุมประชากรกลุ่มเป้าหมาย 1.ประชากร DBpop >ประชากรที่สำรวจ 2.กลุ่มเป้าหมายมีจำนวนมาก บางส่วนไม่อยู่ในพื้นที่ (แรงงาน/นักเรียน/นักศึกษา)/เขตเมืองคัดกรองได้น้อย 3.บันทึกข้อมูลไม่เป็นปัจจุบัน/ขาดการตรวจสอบข้อมูล 4.ความไม่สอดคล้องรอบการทำงานของ สปสช (1 กค 56 – 30 มิย 57) 5.อสม.คุณภาพมีน้อยในเขตเมือง

ปัญหา/สาเหตุ DM, HT ,IHD ปัญหา สาเหตุ 3.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีรูปแบบหลากหลาย การวัดผลสำเร็จต้องติดตามอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน และไม่มีระบบรายงานผลลัพธ์ของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 1.กลุ่มเสี่ยงมีมาก/ไม่เห็นความสำคัญการปรับเปลี่ยนฯ 2.จนท.ขาดทักษะการให้คำปรึกษาพื้นฐาน/จัดการ รายบุคคล 4.ขาดระบบข้อมูล /ไม่มีระบบการรายงานผล 5.รูปแบบมีหลากหลาย เป็นการจัดให้ ไม่ได้เกิดจากความ สมัครใจ ทำให้ขาดความต่อเนื่อง /รูปแบบที่กำหนด ไม่ตรงกับบริบทของพื้นที่ 6.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นเรื่องของบุคคล ต้องใช้เวลานานเป็นงานยาก 4.กลุ่มป่วยได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อน ไม่ครอบคลุม (ตา ไต เท้า การคุมน้ำตาลได้ดี และการคุมความดันได้ดี)   1.ไม่สนใจตรวจ 2.ไม่มีอุปกรณ์ตรวจจอประสาทตา ในรพช. การหมุนเวียนเครื่องไม่ชัดเจน 3.ข้อมูลขาดการเชื่อมโยงระหว่าง รพ.แม่ข่ายและ รพ.สต. การบันทึกข้อมูลไม่ครบถ้วน ขาดการตรวจสอบ 4.ความเข้าใจไม่ตรงกันของผู้ปฏิบัติ/ ไม่มีแนวปฏิบัติที่ชัดเจน การจัดการในคลินิกยังไม่มีประสิทธิภาพ (ตรวจตา ไต เท้า คัดกรองความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด) และไม่ได้กำหนดว่าใครต้องตรวจ 5.ไม่มีคลินิกHT สำหรับดูแลผู้ป่วย HT

ปัญหา/สาเหตุ มะเร็งเต้านมมะเร็งปากมดลูก ปัญหา สาเหตุ 5.การคัดกรองไม่ครอบคลุม   1.กลุ่มที่เข้าถึงยาก เช่น สถานประกอบการยังตรวจได้ไม่ครอบคลุม 2.กลุ่มเป้าหมายปฏิเสธการรับบริการ 6.ทักษะในการตรวจคัดกรอง 1.เจ้าหน้าที่ / อสม. ยังขาดทักษะ การตรวจคัดกรองที่ถูกต้อง 2.อสม.เชี่ยวชาญมะเร็ง ยังไม่ครอบคลุมทุกพื้นที่ 7.ระบบข้อมูลการคัดกรอง 1.ข้อมูล DB POP เป้าหมายไม่ตรงกับพื้นที่ 2.แหล่งข้อมูลในการรายงานผลงานของเขตยังไม่เป็นระบบเดียวกัน ยังไม่ครบถ้วน แหล่งข้อมูล ผู้รับผิดชอบ NCD

มาตรการ 1.เสริมสร้างศักยภาพในการจัดการเชิงระบบของผู้จัดการระบบ (System manager) และผู้จัดการรายกรณี (Case manager) 2.พัฒนาระบบข้อมูล NCD 3.เร่งรัดการคัดกรองเชิงรุก 4.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามวิถีชีวิตของกลุ่มเป้าหมายและตามความสมัครใจ 5.พัฒนาคุณภาพระบบบริการ เพิ่มการเข้าถึงบริการของกลุ่มป่วย 6.เร่งรัดการตรวจคัดกรอง Pap smear และ เฝ้าระวังโรคมะเร็งเต้านม(BSE) ในกลุ่มเป้าหมายให้ครอบคลุม 7.พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่และ อสม.ในการตรวจเต้านมด้วยตนเองและปากมดลูกในการตรวจคัดกรอง การรักษา และการดูแลต่อเนื่อง 8.พัฒนาระบบฐานข้อมูลมะเร็งเต้านมมะเร็งปากมดลูกให้มีคุณภาพ แหล่งข้อมูล ผู้รับผิดชอบ NCD

ตัวชี้วัด 1. ร้อยละของประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง (>ร้อยละ 90) 2. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี (ไม่น้อยกว่าร้อยละ 40) 3. ร้อยละผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี (ไม่น้อยกว่าร้อยละ 50) 4. ร้อยละผู้ป่วยเบาหวานได้รับการคัดกรองเบาหวาน เข้าจอประสาทตา (ร้อยละ 60) 5. ร้อยละของคลินิก NCD คุณภาพ (>ร้อยละ 70) 6. อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (ไม่เกิน 23 ต่อประชากรแสนคน) 7. ตรวจคัดกรอง Pap smear ในสตรีเป้าหมายอายุ 30-60 ปี รายใหม่ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 8. สตรีอายุ 30-70 ปี ตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจำทุกเดือนอย่างมีคุณภาพร้อยละ 80

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 1.เสริมสร้างศักยภาพในการจัดการ เชิงระบบของ ผู้จัดการระบบ (System manager) และผู้จัดการรายกรณี (Case manager)   1.จัดประชุมร่วมกันจังหวัด /ศูนย์วิชาการ/ Service plan ทบทวนบทบาทและการประเมินผลการจัดการ ของ system manager และ case manager 2.ประเมินผลการจัดการ เชิงระบบของ system manager และ case manager หาส่วนขาดและพัฒนา 3.จัดประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ นิเทศ กำกับ ติดตามงานในภาพเขต (2 ครั้ง)  1.ประชุม NCD Board ระดับจังหวัดตั้งแต่ต้นปี เน้นนโยบาย การจัดสรรงบประมาณ การกำกับติดตามและถ่ายทอดสู่ผู้ปฏิบัติ 2.ทบทวน NCD Board ระดับอำเภอแต่งตั้งผู้เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้องรังทั้งระบบ เช่น แพทย์ด้านอายุรกรรม /ทีม Service plan 3.จัดประชุม system manager และ case manager ร่วมกันทุก 2 เดือน 4.จัดให้มีคลินิกดูแลผู้ป่วย HT ในโรงพยาบาล 5.เพิ่ม case manager สำหรับจัดการเชิงระบบดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างน้อย 2 คนต่อ รพ. เป็นทีมและช่วยกันทำงาน 6.ส่งเสริม สนับสนุนการพัฒนาศักยภาพ case manager อย่างต่อเนื่อง

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 2.พัฒนาระบบข้อมูลNCD   1.ประชุม ทบทวนระบบข้อมูล NCD ที่มี /กำหนดชุดข้อมูลที่จำเป็น กำหนดนิยาม (ข้อมูลคัดกรอง ข้อมูลปรับเปลี่ยนฯ ข้อมูลกลุ่มป่วย) 2.ประชุมกับทีมข้อมูลเขต/พัฒนาข้อมูล NCD 1.พัฒนาระบบข้อมูล NCD ในจังหวัด 2.พัฒนาบุคลากร (นำเข้า ส่งออก ประมวลผล ) 3.กำกับติดตามและรายงาน 3.เร่งรัดการคัดกรอง เชิงรุก 1.กำกับติดตามผลการดำเนินงานจากระบบรายงาน 2.ประสานกับ สปสช เรื่องรอบ ในการบันทึกข้อมูล 1.ถ่ายทอดนโยบายสู่การปฏิบัติ /ตรวจสอบDBpop 2.เร่งรัดคัดกรองDM HT ในไตรมาสที่ 1 บันทึกข้อมูลในไตรมาส1-2 3.พัฒนาศักยภาพ อสม. ในเขตเมือง 4.สอนครูให้คัดกรองในกลุ่มนักเรียน /สร้างแกนนำคัดกรองในโรงงาน 5.ส่งเสริมให้ประชาชนดูแลสุขภาพตนเอง -โรงเรียน /โรงงาน / อบต มีมุมชั่งน้ำหนัก/วัดความดัน/แปลผล ด้วยตนเอง -โรงพยาบาลมีคลินิกสุขภาพดี ตรวจสุขภาพประชาชนตามสิทธิ์ของประชาชน

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 4.ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ตามวิถีชีวิต ของกลุ่มเป้าหมาย และตามความสมัครใจ   1.พัฒนาระบบข้อมูล(ในมาตรการ 2) 2.ประสานพื้นที่ ใช้รูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามมติของคณะกรรมการกลุ่มวัยทำงานเขต - กลุ่มเสี่ยงใช้ การปรับเปลี่ยนรายบุคคล (Health coaching couselling) - กลุ่มป่วยDMใช้ Self -monitoring Blood glucose - กลุ่มป่วยHT ใช้ Home blood pressure 3.สำรวจข้อเท็จจริงการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล/นำผลมาพัฒนารูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(ประชุม สำรวจ เก็บข้อมูล ประมวลผล) 4.หน่วยงานสาธารณสุขเป็นต้นแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 5.พัฒนาทีมให้บริการตามหลักสูตรการจัดการตนเอง(หลักสูตรสำนัก NCD)ร่วมกับมาตรการ5 6.ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี พัฒนาโมเดลปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1. กำหนดกลุ่มเป้าหมายให้ชัดเจน สื่อสารเข้าใจตรงกัน 2. ดำเนินการปรับเปลี่ยนฯตามรูปแบบของเขต 3.สำรวจข้อเท็จจริงการ ปรับเปลี่ยนรายบุคคลที่ทำได้/ทำไม่ได้ ใน ทุก รพ.สต อย่างน้อย 10 คนต่อแห่ง 4.พัฒนาศักยภาพ จนท./ อสม ให้มีทักษะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล 5.คืนข้อมูลให้ชุมชน ให้มีส่วนร่วมจัดการชุมชน 6.หน่วยงานสาธารณสุขดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพคนในองค์กร

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 5.พัฒนาคุณภาพระบบบริการ เพิ่มการเข้าถึงบริการของกลุ่มป่วย   1.ประชุมร่วมกันระหว่าง NCD กับ Service plan กำหนดแนวทางดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 2.เน้นสื่อสารเตือนภัย 3 เรื่อง ลดการบริโภคเกลือ อาการเตือนภัยโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง 3.สุ่มประเมินคลินิก NCD คุณภาพ 4.พัฒนาทีมให้บริการตามหลักสูตรการจัดการตนเอง(หลักสูตรสำนัก NCD) 1.สื่อสารเตือนภัยสร้างความตระหนักในประชาชน ลดการบริโภคเกลือ อาการเตือนภัยโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง 2.พัฒนาและประเมินคลินิก NCD ให้มีคุณภาพตามเกณฑ์ 3.จัดให้มีคลินิกดูแลผู้ป่วย HTในโรงพยาบาล (ในมาตรการ 1) 4.บริหารจัดการตรวจภาวะแทรกซ้อน ในกลุ่มป่วย (ตา ไต เท้า การคัดกรองความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือด และคัดกรองภาวะซึมเศร้า)ให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 6.เร่งรัดการตรวจ Pap smear และ เฝ้าระวังโรคมะเร็งเต้านม(BSE) ใน กลุ่มเป้าหมายให้ครอบคลุม   1.รณรงค์คัดกรองเชิงรุก ในไตรมาส 1-2 2.กำหนดเกณฑ์ผลงาน ช่วงรณรงค์ตรวจ Pap smear ในระดับเขต ทั้งในหน่วยบริการและเชิงรุกให้ทุกจังหวัดรายงานผลงานรณรงค์ ในไตรมาส1-2 1 รณรงค์ตรวจคัดกรองเชิงรุกในไตรมาส 1-2 2. สื่อสารสาธารณะในรูปแบบต่างๆ เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายเข้ารับการตรวจ Pap smear และตรวจเต้านมด้วยตนเอง 3.กำหนดเกณฑ์ผลงานในช่วงรณรงค์ ตรวจคัดกรองในระดับจังหวัด/อำเภอ 4.จัดรณรงค์ตรวจ Pap smear และตรวจ เต้านมด้วยตนเอง ในหน่วยบริการและเชิงรุกครอบคลุมทุกพื้นที่ 5. สุ่มประเมินคุณภาพการตรวจเต้านมด้วยตนเองในระดับจังหวัด 6.ติดตามผลงาน วิเคราะห์และสรุปผล

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 7. พัฒนาศักยภาพ จนท.สธ./ อสม.ในการตรวจเต้านมด้วยตนเองและปากมดลูกในการตรวจคัดกรอง การรักษา และการดูแลต่อเนื่อง 1.ประชุมผู้รับผิดชอบงานระดับจังหวัดชี้แจงการดำเนินงาน 2.สร้างครู ก CA (เต้านม, ปากมดลูก)ในทุกจังหวัด เพื่อบริหารจัดการงานมะเร็งปากมดลูก/เต้านมและการดูแลผู้ป่วยมะเร็ง(คัดกรอง,ส่งต่อ,ดูแลผู้ป่วย/ฟื้นฟู,ข้อมูล)  โดยศูนย์วิชาการ 3.แลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงานในระดับเขต 4.ร่วมกับService Plan สาขามะเร็งในการพัฒนาเครือข่าย Palliative care   1.คัดเลือกผู้รับผิดชอบงานระดับรพศ./รพท. แห่งละ 1 คน เข้ารับการอบรมครู ก CA (เต้านม/ปากมดลูก) 2.ถ่ายทอดแนวทางสู่ผู้ปฏิบัติ 3.ฟื้นฟูความรู้ ทักษะและเทคนิคการตรวจคัดกรองและการจัดเก็บข้อมูลมะเร็งเต้านมและปากมดลูกแก่ผู้รับผิดชอบงานในหน่วยบริการทุกแห่งทั้งภาครัฐและเอกชน 4.อบรม อสม.เชี่ยวชาญด้านมะเร็งในระดับอำเภอให้ครอบคลุม 5.สนับสนุนให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้/นวัตกรรมการดำเนินงานใหม่ๆ 6.ติดตามผู้ที่ผลตรวจPap ผิดปกติ และตรวจ เต้านมด้วยตนเองพบความผิดปกติ ส่งต่อเข้ารับการตรวจวินิจฉัยรักษา 7.ติดตามดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย(Palliative care)ในชุมชน

กิจกรรมหลักระดับจังหวัด แผนปฏิบัติการ มาตรการ บทบาทการดำเนินงาน กิจกรรมหลักระดับเขต กิจกรรมหลักระดับจังหวัด 8.พัฒนาระบบฐานข้อมูลมะเร็งเต้านมมะเร็งปากมดลูกให้มีคุณภาพ   1.กำหนดแหล่งข้อมูลเป้าหมายและการรายงานผลการดำเนินงานจากแหล่งเดียวกันทั้งเขต(DBPOP) ที่ตรวจสอบแล้วว่าเป้าหมายอยู่จริง 2. เชื่อมโยงระบบข้อมูลการวินิจฉัยรักษา ร่วมกับ Service Plan สาขามะเร็ง 1.ใช้ข้อมูล DBPOPที่ตรวจสอบแล้ว 2.รายงานผลการดำเนินงานจากแหล่งเดียวกันทั้งเขต 3.ใช้ข้อมูลแยกระยะผู้ป่วยจากฐานข้อมูล Service Plan 4.จังหวัดรวบรวมผลงานเฝ้าระวังมะเร็งเต้านมจากระบบฐานข้อมูลหน่วยบริการ(HosXP,JHCIS)รายไตรมาส 5.ใช้ข้อมูลผลงานคัดกรองมะเร็งปากมดลูกจากโปรแกรม CxS 2010ที่ผ่านการตรวจสอบ ร่วมกับผลงานความครอบคลุมที่ไปตรวจในหน่วยบริการเอกชนที่ได้บันทึกลงในฐานข้อมูลของหน่วยบริการ(HosXP,JHCIS) 6.ประสานข้อมูลกับเอกชนในการจัดเก็บข้อมูลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 7.ติดตามการบันทึกข้อมูลของหน่วยบริการในโปรแกรมให้ครบถ้วน ทันเวลา 8.ติดตาม /ประเมินผลทุก 3 เดือน 9.ให้ทุกรพ.จัดเก็บข้อมูลการวินิจฉัยรักษาและแยกระยะผู้ป่วยอย่างเป็นระบบและครบถ้วน