*ppt.2 ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า การอบรมการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า สำหรับผู้ปฏิบัติในพื้นที่ สนับสนุนโดย กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

ผลการวิเคราะห์กรณีศึกษา (หลังทำกิจกรรม) ขาดการเฝ้าระวังการฆ่าตัวตายที่เหมาะสมทั้งจากคนใกล้ชิดและ จากระบบบริการสาธารณสุข รับการรักษาไม่นานพอทำให้เกิดการกลับซ้ำ ไม่มีระบบเฝ้าระวังป้องกันการกลับซ้ำของโรคซึมเศร้า ผู้ป่วยและครอบครัวไม่ตระหนักถึงความจำเป็นในการรักษาและ ป้องกันผลแทรกซ้อนของโรค ไม่ได้รับการดูแลรักษาแต่เนิ่นๆเนื่องจากทั้งขาดความตระหนักและ ไม่มีระบบบริการสุขภาพที่จะช่วย early detection สาเหตุ ระบบบริการที่ไม่พอ เศรษฐกิจ ความรู้ที่ผู้ป่วยไม่ทราบ แพทย์ไม่มีความรู้พอ ระบบส่งต่อไม่รองรับ ระบบการติดตามในรร.แพทย์ พยาบาลจิตเวชก็ยังขาดการ service ในครอบครัว พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย DM ควรมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ปัญหาของระบบ ระบบการสร้างความตระหนักของผู้ป่วย ญาติ และบุคลากรสาธารณสุข และรร.แพทย์ไม่ตระหนักการให้ความรู้ ระบบการดุแลอย่างต่อเนื่อง การแลรักษาไม่ตรงประเด็น ระบบส่งต่อไม่รวดเร็วในการติดตามผู้ป่วยได้ในชุมชน มหาวิทยาลัย และมีปัญหาในการเปิดเผยความลับของผู้ป่วย การขอรายงาน/ข้อมูลของผู้ป่วย การวินิจฉัยรักษา แพทย์มีผู้ป่วยมาก การวินิจฉัยเป็น Stigma ระบบการศึกษาของแพทย์ การให้สื่อมีส่วนร่วม ควรมีลักษณะที่กระตุ้นให้คนที่รู้สึกแย่ๆ รู้สึกดีขึ้น ระบบคัดกรอง การประเมิน การส่งต่อข้อมูลให้รู้ร่วมกัน น่าจะมีการถ่ายทอดความรู้/ระบบอันเดียวกัน/อบรมไปพร้อมๆกันทุกพื้นที่

สภาพปัญหาของการดูแลรักษาโรคซึมเศร้าของไทย ประชาชนส่วนใหญ่ขาดการตระหนัก มีความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องคิดว่าอาการซึมเศร้าเป็นเรื่องธรรมดาเป็นแล้วก็หายเองและมีอคติต่อความเจ็บป่วยจิตเวชรวมทั้งโรคซึมเศร้า การเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้าน้อยมากๆ (3.34%) ขาดเทคโนโลยีและแนวทางการป้องกันโรคซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพ Awareness แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปทุกระดับไม่มั่นใจในการวินิจฉัยโรคซึมเศร้า มีความจำกัดของการดูแลรักษาทั้ง การรักษาด้วยยา และทางจิตสังคม ไม่มีระบบติดตามเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำของโรคที่มีประสิทธิผล Diagnosis Treatment Accessibility Surveillance Prevention

ความจริงที่ซ่อนเร้นในการรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (100%) ได้รับยาต้านเศร้า (4.4%) ไม่ได้รับการรักษา (95.6%) ไม่มารักษา ไม่ได้รับการวินิจฉัย วินิจฉัยแต่ได้รับการรักษา ได้รับการรักษาแต่ไม่ต่อเนื่องหรือปริมาณยาไม่พอ ได้ยาในปริมาณที่เพียงพอสำหรับ การรักษา* (?%) Depression is often difficult to diagnose. According to the DEPRES study only 4.4 percent of the population of depressed patients receives an antidepressant treatment. How many of these patients that actually recieve adequate treatment is unknown. There are several reasons why most of the patients do not receive treatment. Many will never see a doctor, some will not be diagnosed and others will not be treated or will not comply with the treatment. Finally, some patients will receive the right treatment but for a too short period leading to relapse of the depression. * 6-month treatment with an adequate dose leading to a response Tylee A et al, Int Clin Psychopharmacol, 1999, 14 (3): 139–51 Lépine, JP et al., Int Clin Psychopharmacol, 1997, 12: 19–29

มาตรการแก้ไขปัญหาโรคซึมเศร้า ลดอคติในเรื่องโรคซึมเศร้าในบุคลากรสาธารณสุขและประชาชน ทั่วไป โดยสร้างความตระหนักและความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง ลดการเกิดโรคในผู้ที่เสี่ยงโดยการค้นหาและส่งเสริมป้องกัน ลดระยะเวลาและความรุนแรงของอาการซึมเศร้า โดยผู้ป่วยได้รับ การดูแลรักษาอย่างรวดเร็วตั้งแต่เริ่มมีอาการ ด้วยวิธีการรักษาที่มี ประสิทธิภาพและนานพอ ป้องกันผลแทรกซ้อนที่จะเกิดจากโรคซึมเศร้า เช่น การฆ่าตัวตาย ป้องกันการกลับซ้ำและการกลับเป็นใหม่ของโรค

Diagram แสดงความสัมพันธ์ของการดูแลช่วยเหลือ และการดำเนินโรคซึมเศร้า Depression Depressive disorders Remission Relapse ส่งเสริม ป้องกัน วินิจฉัย & ประเมิน รักษา ติดตาม เฝ้าระวัง รักษา คัดกรอง -ให้ยาที่มากพอและ นานพอ -ให้การช่วยเหลือสังคมจิตใจ -ส่งเสริมการช่วยเหลือจากครอบครัว -แจ้งผล -ให้การช่วยเหลือตามความรุนแรง -แนะนำเข้าสู่ระบบการดูแลรักษา -อย่างสม่ำเสมอ -ด้วยเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ -นานพอตามระยะของโรค -สุขภาพจิตศึกษา -แนะนำเข้าสู่ระบบวินิจฉัย/ประเมิน

ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า การค้นหาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า: คัดกรองด้วย 2Q หรือ 15ข้อ รายงาน/สรุปผล บันทึกผลทาง www บันทึกผลทาง www Depression Surveillance System ติดตามเฝ้าระวังการกลับซ้ำ ด้วย 9Q ประเมินโรคซึมเศร้า ด้วย 9Q บันทึกผลทาง www บันทึกผลทาง www ประเมินการฆ่าตัวตาย ด้วย 8Q ดูแลรักษาโรคซึมเศร้าและ ด้วยแนวทางการจัดการ ตามระดับความรุนแรง บันทึกผลทาง www

คัดกรองใคร ใครคัดกรอง ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ การคัดกรอง คัดกรองใคร ใครคัดกรอง ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ จะทำอย่างไรต่อไป ถ้า+ve

กลุ่มเสี่ยงที่ควรคัดกรองโรคซึมเศร้า ผู้ป่วยเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ไตวาย มะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด CVA ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือหลังคลอด ผู้ที่มีปัญหาสุรา สารเสพติด กลุ่มที่มาด้วยอาการซึมเศร้าชัดเจน ผู้ป่วยที่มีอาการทางกายเรื้อรังหลายอาการที่หาสาเหตุไม่ได้ 7. กลุ่มที่มีการสูญเสีย (คนที่รักหรือสินทรัพย์จำนวนมาก)

การคัดกรองในระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า ผู้คัดกรอง สถานที่ดำเนินการคัดกรอง เครื่องมือที่ใช้ คัดกรองเมื่อไหร่ อ.ส.ม. ชุมชน 2Q -ระยะเวลาที่รณรงค์ -ทุกครั้งที่พบกลุ่มเสี่ยงหรือรายที่สงสัย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข พยาบาล แพทย์ สถานีอนามัย และ PCU ร.พ.ช./ร.พ.ท. (คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหัวใจและหลอดเลือด คลินิกโรคไต คลินิกผู้สูงอายุ คลินิกฝากครรภ์และหลังคลอด คลินิกสารเสพติด และ OPD) 2Q หรือ แบบคัดกรอง DS8 -ทุกครั้งที่ให้บริการผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง โดยสามารถใช้เป็นคำถามที่ถามประจำทุกรายในคลินิกดังกล่าว

เครื่องมือการคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย 2Q คำถาม ภาษากลาง มี ไม่มี 1 ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ “ท่านรู้สึก หดหู่ เศร้า หรือท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่” 2 “ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่” P72

คุณสมบัติของแบบคัดกรอง 2Q ช่วยแยกผู้ที่มีแนวโน้มจะป่วยเป็นโรคซึมเศร้า และนำเข้าสู่กระบวนการช่วยเหลือตามระบบเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าได้มากเมื่อเทียบกับผู้ที่มีแนวโน้มป่วยทั้งหมด แต่ไม่สามารถบอกว่าป่วยหรือไม่ และเป็นระดับใด บุคคลทั่วไปสามารถนำไปใช้ได้ เป็นภาษาที่ตรงกับคำพูดที่แสดงถึงความรู้สึกและพฤติกรรมของคนไทย

แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้าและเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย (DS8) คำชี้แจง โปรดกาเครื่องหมาย  ลงในช่อง  ที่ท่านเลือกว่าตรงหรือใกล้เคียงความรู้สึกของท่านมากที่สุด โปรดตอบให้ครบทุกข้อ ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีอาการและความรู้สึกนึกคิดดังต่อไปนี้ มี ไม่มี 1. รู้สึกจิตใจหม่นหมองหรือเป็นทุกข์จนอยากร้องไห้ (เกือบตลอดทั้งวัน) 2. รู้สึกหมดอาลัยตายอยาก 3. รู้สึกไม่มีความสุข หมดสนุก กับสิ่งที่ชอบและเคยทำ 4. คิดอะไรได้ช้ากว่าปกติ 5. รู้สึกอ่อนเพลียง่าย เหมือนไม่มีแรง 6. นอนหลับๆ ตื่นๆ หลับไม่สนิท 7. รู้สึกสิ้นหวัง เป็นทุกข์จนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อไป 8. กำลังคิดฆ่าตัวตาย

1. ถ้าตอบคำถามว่า มี เท่ากับ 1 คะแนน การแปลผล 1. ถ้าตอบคำถามว่า มี เท่ากับ 1 คะแนน ถ้าตอบคำถามว่า ไม่มี เท่ากับ 0 คะแนน 2. คำถามข้อที่ 1-6 เป็นคำถามของแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า ถ้าตอบว่า “มี” ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป หรือ 3 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีภาวะซึมเศร้า ควรได้รับบริการปรึกษาหรือพบแพทย์เพื่อการบำบัดรักษา 3. คำถามข้อ 7-8 เป็นคำถามของแบบคัดกรองความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ถ้าตอบว่ามีตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป หรือ 1 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ควรได้รับบริการปรึกษาหรือพบแพทย์เพื่อการบำบัดรักษา

ถ้าผล การคัดกรองพบว่า มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า จะทำอย่างไรต่อไป ถ้าผล 2Q มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า ถ้าผล การคัดกรองพบว่า มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า จะทำอย่างไรต่อไป สถานที่คัดกรอง การดำเนินการ ในชุมชน (คัดกรองโดย อสม.) ส่งต่อสถานีอนามัยที่รับผิดชอบเพื่อประเมิน 9Q ในสถานีอนามัย ประเมิน 9Q (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.1, 6.2 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด) ในคลินิกโรงพยาบาล

ประเมินใคร ใครประเมิน ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ การประเมิน ความรุนแรง ประเมินใคร ใครประเมิน ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ จะทำอย่างไรต่อไป ถ้า+ve

การประเมินความรุนแรงของอาการซึมเศร้า ผู้ประเมิน สถานที่ดำเนินการประเมิน เครื่องมือที่ใช้ ประเมินเมื่อไหร่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข สถานีอนามัย หรือ PCU 9Q -ประเมินทุกรายที่ คัดกรองได้ผลบวก -ควรประเมินทันทีหลังคัดกรองและไม่ควรเว้นช่วงนานเกิน 3 เดือน พยาบาล แพทย์ ร.พ.ช./ร.พ.ท. (คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหัวใจและหลอดเลือด คลินิกโรคไต คลินิกผู้สูงอายุ คลินิกฝากครรภ์และหลังคลอด คลินิกสารเสพติด และ OPD หรือ คลินิกจิตเวช)

เครื่องมือการประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9Q P74

การแปลผลการใช้แบบประเมินโรคซึมเศร้า 9Q คะแนน การแปลผล <7 ปกติ 7-12 ระดับ Mild 13-18 ระดับ Moderate ≥19 ระดับ Severe ค่าจุดตัด (cut off score) = 7 คะแนน เป็นจุดตัดที่แบ่งระดับการวินิจฉัยหรือจำแนกคนที่ป่วยออกจากคนไม่ป่วย (cut off level) โดยเลือกจากค่าความไว (Sensitivity) 75.68% และความจำเพาะสูง (Specificity) 92.85% เป็นระดับที่สูงและสอดคล้องกับบริบทของโรคซึมเศร้าในคนไทย

คุณสมบัติของแบบประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9Q สามารถระบุคนที่ป่วยจริงได้ว่า ป่วย (true positive) และระบุคนที่ไม่ป่วยว่า ไม่ป่วย (true negative) เมื่อเทียบกับคนที่ป่วยเป็นโรคทั้งหมดได้ค่อนข้างสูง โดยมีค่าความไว (Sensitivity) 75.68 % สามารถแยกคนที่ไม่ป่วยได้ถูกต้องเมื่อเปรียบเทียบกับคนที่ไม่ป่วยทั้งหมดจากความเป็นจริงได้สูงมาก โดยมีค่าความจำเพาะ (Specificity) 92.85 % ช่วยจำแนกความรุนแรงของโรคซึมเศร้าเพื่อให้การรักษานำตามระบบเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า ประเมินอาการ/เฝ้าระวังการกลับซ้ำของโรคซึมเศร้า มีข้อจำกัดในการใช้ โดยใช้ได้เฉพาะบุคลากรสาธารณสุขที่ได้รับการอบรมเท่านั้น เป็นภาษาแสดงถึงความรู้สึกและพฤติกรรมซึ้มเศร้าของคนไทย

ถ้าผล 9Q ≥7 คะแนน จะทำอย่างไรต่อไป สถานที่ประเมิน การดำเนินการ ในสถานีอนามัย ให้ประเมิน 8Q และส่งต่อร.พ.ช. หรือ ร.พ.ท.เพื่อตรวจสอบการประเมิน 9Q 8Q อีกครั้ง(ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.3,6.4,6.5 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด) ในคลินิกโรงพยาบาล ส่งพบแพทย์เพื่อให้การวินิจฉัยตามเกณฑ์ ICD10 หรือ DSM-IV (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.3,6.4,6.5 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด)

ประเมินใคร ใครประเมิน ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ การประเมิน การฆ่าตัวตาย ประเมินใคร ใครประเมิน ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ จะทำอย่างไรต่อไป ถ้า+ve

แบบประเมินแนวโน้ม/ความเสี่ยงฆ่าตัวตายด้วย 8Q P76

คุณสมบัติของแบบประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8Q ประเมินแนวโน้มการฆ่าตัวตาย เพื่อให้การดูแลตามระบบ การเฝ้าระวังของโรคซึมเศร้า บุคลากรสาธารณสุขทุกระดับสามารถนำไปใช้ในผู้ป่วยอื่นได้ เป็นภาษาที่ตรงกับคำพูด ที่แสดงถึงความรู้สึกและพฤติกรรมของคนไทย ความไว (Sensitivity) : สามารถระบุได้ว่า มี/ไม่มีแนวโน้มจะฆ่าตัวตาย ความจำเพาะ (Specificity) : สามารถวินิจฉัยแยกคนที่ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตายได้ถูกต้องเมื่อเปรียบเทียบกับคนที่ไม่ฆ่าตัวตายทั้งหมดจากความเป็นจริง

ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตาย มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า กลุ่มเสี่ยง 2Q หรือประเมินด้วย ฏDS8 ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตาย ช่วยแก้ปัญหาทุกข์ใจเร่งด่วน เฝ้าระวังต่อเนื่อง ปกติ มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษาโรคซึมเศร้า 9Q น้อย 8Q ช่วยแก้ไขปัญหาทุกข์ใจ ให้มีญาติดูแลใกล้ชิด เฝ้าระวังต่อเนื่อง ไม่มีอาการ มีอาการ ปานกลาง ส่งพบแพทย์เพื่อวินิจฉัย รุนแรง ช่วยแก้ไขปัญหาทุกข์ใจเร่งด่วน ให้มีญาติดูแลใกล้ชิด 24 ชม.หรือเฝ้าระวังในรพ. จนคะแนนลดลงหรือส่งต่อรพ.จิตเวช น้อย ปานกลาง รุนแรง ชี้แจงว่าเชื่อมโยงกับระบบอย่างไร แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษา ประเมินปัญหาเพื่อให้การปรึกษา ติดตามอาการ แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษา ประเมินปัญหาเพื่อให้การปรึกษา ให้ยาต้านเศร้า and/or Psychotherapy แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษา ประเมินปัญหาเพื่อให้การปรึกษา ให้ยาต้านเศร้า and/or Psychotherapy ส่งต่อร.พ.จิตเวช

กระบวนการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า อ.ส.ม. ส.อ./PCU ร.พ.ช./ร.พ.ท. รพ.ที่มีจิตแพทย์ คัดกรอง คัดกรองในกลุ่มเสี่ยง คัดกรองในกลุ่มเสี่ยงด้วย 2Q หรือ แบบคัดกรอง 15ข้อ ให้การรักษา ตามมาตรฐาน การรักษา +ve +ve +ve แจ้งผลและ ให้สุขภาพจิต ศึกษา แจ้งผลและให้สุขภาพจิตศึกษา ≥ 7 ประเมินด้วย 9Q ประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9Q ≥ 7 ≥ 7 ประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8Q, 10Q/Card check list ประเมิน การฆ่าตัวตาย ด้วย 10Q, 8Q 8Q ≥17 วินิจฉัยโรคซึมเศร้าโดยแพทย์ ≥7 9Q ≥19 ผลประเมินด้วย 9Q Non MDD MDD ติดตามด้วย 9Qหรือ/และ8Q ทุกเดือนเป็นเวลา 1 ปี ปัญหาคือ คุณหมอไม่ Rx ด้วย Fluoxetine จะ Rx ด้วย TCA เพราะมีข้อจำกัดการมียา Mild 9Q=7-12 Csg+Edญาติ Moderate 9Q=13-18 Rx+Csg+ Edญาติ ≥7 Severe 9Q≥19 ติดตามด้วย 9Q ซ้ำอีก 1 เดือน มีปัญหาทางสังคมจิตใจ Csg ไม่มีปัญหาทางสังคมจิตใจ Education ติดตามการรักษาจน 9Q <7 ทุก 1 เดือน เป็นเวลา 6 เดือน แล้วลดยาลงจนหยุดได้

การวัดผลสำเร็จของระบบ outcome KPI Target Primary อัตราการเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้น ≥ 5% อัตราการหายทุเลา (คะแนน 9Q <7 ติดต่อกัน 6 เดือน) ≥ 80% อัตราการกลับซ้ำของโรคในระยะเวลา 1 ปี (ในผู้ป่วยที่ได้รับรักษา) ≤20% Secondary อัตราของกลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรอง ≥ 60% อัตราของผู้เข้าถึงบริการได้รับการดูแลรักษา (รายที่9Q+ve ได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางที่กำหนด) อัตราผู้ป่วยซึมเศร้าได้รับการติดตามป้องกันการกลับซ้ำ ≥80%

ขอบคุณและสวัสดี