Trigger Tool Samitivej Sukhumvit Concurrent By Samitivej Team 6 August 2008 Louis Tavern   Hotel

การดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วย วัตถุประสงค์ เพิ่มความสามารถของโรงพยาบาล ในการจัดการความเสี่ยงและจัดให้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน

** พนักงาน : แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล 3 จุดประสานความปลอดภัย 1 พนักงาน กับ ผู้ป่วย 2 3 พนักงาน กับ พนักงาน หัวหน้า กับ พนักงาน ** พนักงาน : แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล

จุดประสานที่ 1 : พนักงาน กับ ผู้ป่วย จุดประสานที่ 1 : พนักงาน กับ ผู้ป่วย มี 3 จุด รู้จักผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม พูดคุยหลังจากเกิดข้อผิดพลาด

รู้จักผู้ป่วยดีแล้ว หรือยัง..?? จุดประสานที่ 1 : พนักงาน กับ ผู้ป่วย ของฝาก : รู้จักผู้ป่วยดีแล้ว หรือยัง..??

จุดประสานที่ 2 : พนักงาน กับ พนักงาน จุดประสานที่ 2 : พนักงาน กับ พนักงาน มี 2 จุด ป้องกันข้อผิดพลาด เรียนรู้จากข้อผิดพลาด

จุดประสานที่ 2 : พนักงาน กับ พนักงาน ของฝาก : เกิดซ้ำได้หรือไม่..??

จุดประสานที่ 3 : หัวหน้า กับ พนักงาน จุดประสานที่ 3 : หัวหน้า กับ พนักงาน มี 3 จุด หัวหน้าตั้งความคาดหวัง พนักงานพูดคุยกับหัวหน้า หัวหน้ารับฟังและนำไปปรับใช้

ไม่ตำหนิเขา หรือ ไม่ตำหนิเรา จุดประสานที่ 3 : หัวหน้า กับ พนักงาน ของฝาก : ไม่ตำหนิเขา หรือ ไม่ตำหนิเรา

อุปสรรคในการดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วย ความผิดพลาดในการสื่อสาร และไม่มีระบบป้องกันที่ดี ไม่มีแนวทางจัดการดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วย ที่เหมาะสม ไม่สามารถพัฒนาเรื่องความปลอดภัยให้แก่พนักงานทุกระดับ

อุปสรรคในการดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วย มีความต่อเนื่อง และต้องเข้าถึงในเชิงรุก ไม่สามารถจูงใจแพทย์ให้ตระหนักถึงวัฒนธรรมเรื่องความปลอดภัย ไม่สามารถที่จะปรับเปลี่ยนขบวนการต่างๆ ที่เป็นปัญหาได้

- กระบวนการชัดเจน - ระบบรายงาน - ถึงพนักงานทุกระดับ พัฒนาระบบความปลอดภัย - กระบวนการชัดเจน - ระบบรายงาน - ถึงพนักงานทุกระดับ

Samitivej Sukhumvit Concurrent Trigger Tool

Samitivej Sukhumvit Trigger Tool Laboratory Result C.difficile toxin positive PTT >100 sec. INR>6 Glucose <50 mg/dl ผลพยาธิวิทยาไม่สอดคล้องกับ การวินิจฉัยโรค (Appendix, uterus, gall bladder)

Samitivej Sukhumvit Trigger Tool B. Imaging X-ray or Doppler study for emboli C. Medication use Narcan Anexate D. Assessment and time Code MET (Medical Emergency Team) or CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation)

Samitivej Sukhumvit Trigger Tool E. Complication พลัดตก หกล้ม แผลกดทับ Complication from any Bronchoscopy, Gastroscopy, Colonoscopy, Laparoscopic Surgery, Abdominal Paracentesis, Thoracocentesis, Lumbar puncture F. Unplanned Intervention เข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลซ้ำภายใน 3 วัน ย้ายเข้า ICU ผ่าตัดซ้ำ ภายใน 48 ชั่วโมง มาพบแพทย์ซ้ำที่ ER/OPD ภายใน 24 ชั่วโมง 4/5/2017

1. กลัว ทำ........ทำไม ทำเพราะ... กลัวถูกฟ้อง ฟ้อง ผู้บังคับบัญชา/ ผู้อำนวยการ ฟ้อง แพทยสภา/ สภาวิชาชีพ ฟ้อง ตำรวจ ฟ้อง ศาล ฟ้อง รพ. ดัง.....

Thank you for making me laugh and have a good time in the hospital…. ทำไม.....ต้องทำ ทำเพราะ... 2.อยาก อยาก…ได้คำชม อยาก…ได้รางวัล อยาก…ให้มีคุณภาพและ ความปลอดภัย Thank you for making me laugh and have a good time in the hospital….

ทำเพราะ.....อะไร ทำเพราะ... 3. รัก รัก…วิชาชีพ รัก…เพื่อน รัก…ผู้ป่วย

What….. Next …???? Critical Result (Imaging X-ray) ทบทวนเวชระเบียน Samitivej Patient Safety Goal Critical Value (Lab) Critical Result (Imaging X-ray) Cardio Pulmonary Resuscitation (CPR) Medical Emergency Team (MET) What….. Next …????

How to..? ประชุม 5 ป. ป้อนข้อมูล แบ่งปัน เปลี่ยนแปลง จุดประกาย

ปัญหา ผิดพลาด เป็นเรื่อง ธรรมดา…ชินชาเสียแล้ว ธุระไม่ใช่ รู้ไหม…ใครใหญ่ ปัญหาของใคร มองต่างมุม

แก้ไข...อย่างไร สื่อสารให้ทั่ว ไม่มั่ว ทำเป็นระบบ ใส่ข้อมูลให้ครบ บรรจบให้เห็น…เป็นภาพเดียวกัน หา Role Modelssss..

ผลการทบทวน

Transfer to higher level of care

Unexpected Transfer to Higher Level of Care Per 1,000 patient days จำนวน Pt.ย้ายลง ICU *1000 / Pt.day

Unexpected Re-admission for the Same/ Related previous hospitalization Per 1,000 patient days Pt. Readmit / จำนวน Pt. Admit

Re-visit Per 1,000 visit Pt. Readmit / จำนวน Pt. Admit

Re-Operation Per 100 operation Pt. Readmit / จำนวน Pt. Admit

Fall Investigation

Fall Investigation

Fall Investigation Per 1,000 patient days ทำ Fall summary print ใช้ในการ brief ในการให้การดูแลผู้ป่วย ดำเนินการทำป้ายป้องกันพลัดตกหกล้ม

Fall Investigation by Ward

Fall Investigation Age อีก 1 case ของ 5B ไม่มีรายละเอียด

Fall Investigation Time

Fall Investigation Location

Fall Investigation Cause of Fall

FALL : Level

Laboratory Result

ได้เรียนอะไร..?? - กระบวนการมีส่วนร่วม - กระบวนการมีส่วนร่วม - โรงพยาบาลอยากให้มีความปลอดภัย แต่ก็มีอุปสรรค - เจ้าหน้าที่ยังรู้สึกกลัวว่าจะถูกทำโทษ - ความพร้อมในการยอมรับการเปลี่ยนแปลง

3 จุดประสานความปลอดภัย รู้จักผู้ป่วยดีแล้ว หรือยัง..?? เกิดซ้ำได้หรือไม่..?? ไม่ตำหนิเขา หรือ ไม่ตำหนิเรา

Simplicity is an exact medium between too little and too much. มัชฌิมา = ทางสายกลาง