ปัจจัยเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อ โรคไม่ติดต่อที่ต้องจับตามองของภูมิภาค: ปัจจัยเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อ ในยุคการค้าเสรี ภญ. อรทัย วลีวงศ์, B.Pharm, MSc. นพ.ทักษพล ธรรมรังสี, MD, MPH, PhD สำนักวิจัยนโยบายสร้างเสริมสุขภาพ (สวน.) เครือข่ายควบคุมโรคไม่ติดต่อ (NCD net) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) 13 March 2014

Outline NCDs as global agenda & socioeconomic development Social determinants of NCDs Global trade & market and risks to NCDs ASEAN and NCDs risks

Global Risks Landscape 2013 (World Economic Forum) The Dangers of Hubris on Human Health Impact if the risk were to occur อันตรายของความอหังการ์ต่อสุขภาพของมนุษยชาติ Likelihood to occur in the next

UN High-level Meeting on NCDs (19-20 September 2011, New York) It was only the 2nd time in history that the UN General Assembly discussed a health issue Political Declaration on NCDs (A66/RES/2) 113 Member States 34 Presidents & Prime-Ministers 3 Vice-Presidents & Deputy Prime-Ministers 51 Ministers of Foreign Affairs and Health 11 Heads of UN Agencies 100s of NGOs

Global action against NCDs Political Declaration on NCDs UNGA High-level Meeting on the prevention and control of NCDs A/RES/66/2 Doha Declaration on NCD & Injuries ECOSOC 2009 WHO Global Status Report on NCDs Global Strategy for the Prevention and Control of NCDs WHA53.17 WHA61.14 Action Plan on the Global Strategy for the Prevention and Control of NCDs 2008-2013 Moscow Declaration WHA64.11 WHA60.23 Implementation Global Strategy WHA66.10 2003 WHA56.1 Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health WHA57.17 Global Strategy to Reduce the Harmful Use of Alcohol WHA63.13 WHA63.14 Marketing of food & non-alcoholic beverages to children 2004 A Comprehensive global monitoring framework Global Action Plan 2013-2020 Options & timeline for strengthening and facilitating multisectoral action 2000 2007 2008 2010 2011 2013 5

Rio+20 United Nations Conference on Sustainable Development [June 2012] “ We understand the goals of sustainable development can only be achieved in the absence of a high prevalence of debilitating communicable and NCDs, and where populations can reach a state of physical, mental and social well-being. ” (paragraph 138) “ We acknowledge that the global burden and threat of NCDs constitutes one of the major challenges for sustainable development in the 21st century. ” (paragraph 141)

What is driving the NCD epidemic? Social Determinants of Health Aging population 7

Poverty contributes to NCDs and NCDs contribute to poverty Ref: WHO Global NCDs report 2010

2.6 million deaths in ten ASEAN countries (61.5% of total death) NCD deaths as proportion of total deaths (%) ประเทศรวยป่วยตายด้วย NCD มากกว่าประเทศยากจน NCD deaths rate per 100 000 population 2.6 million deaths (61.5% of total death) in ten ASEAN countries (2005) >> projected to 4.2 million deaths in 2030 30% of NCD death occurred in aged< 60 Gross national income versus age-adjusted mortality from NCDs, as proportion of total deaths (A) and as death rate per 100 000 population (B), in the southeast Asian population aged 15 years and older, 2004 Population estimates were obtained from reference 14, and data for NCD mortality from reference 2. 2.6 million deaths in ten ASEAN countries (61.5% of total death) Gross national income, international dollarsX103 Ref: The rise of chronic non-communicable diseases in southeast Asia: time for action, Lancet 2011; 337: 680–89

ยิ่งรวย ยิ่งไม่ออกกำลังกาย ยิ่งจน ยิ่งสูบ ยิ่งจน ยิ่งกินผักผลไม้น้อย ยิ่งรวย ยิ่งไม่ออกกำลังกาย Ref: The rise of chronic non-communicable diseases in southeast Asia: time for action, Lancet 2011; 337: 680–89

TPP Trans-Pacific Strategic Economic Partnership โลกการค้าปัจจุบัน -- การรวมกลุ่มเศรษฐกิจต่างๆ EFTA China 10 FTAs – 22 countries ; SG, NZ, Chile, Peru, HK Nego – 18 countries ; AUS, GCC, SACU Japan 13 FTAs – 16 countries ; India, ASEAN (except CLM) Nego – 8 countries ; ROK, AUS, GCC EU FTAs – 28 countries ; ROK, EFTA, MX , Middle East, Nego – 23 countries ; SG, ML, India, China TPP Trans-Pacific Strategic Economic Partnership (US, AUS, NZ, Chile, Peru, SG, ML, BRU, VN) NAFTA APEC ANDEAN South Korea 8 FTAs – 44 countries ; SG, India, EU, US, EFTA Nego – 39 countries ; AUS, NZ, GCC BRICS (Brazil, Russia, India, China, South Africa) GCC US 14 FTAs – 20 countries ; SG, NAFTA, AUS, Central –South America, ROK, Columbia, Panama Nego - 4 countries ; TPP (BR, ML, VN, NZ) BIMSTEC กระแสการรวมกลุ่มทางเศรษฐกิจ/การเจรจา FTA ของประเทศคู่ค้าที่สำคัญของไทย - ตลาดหลักของไทย สหรัฐฯ มีการเจรจา FTA แล้ว 14 ฉบับกับ 20 ประเทศ สหภาพยุโรป มีการเจรจา FTA แล้วกับ 28 ประเทศ และญี่ปุ่น มีการเจรจา FTA แล้ว 13 ฉบับ กับ 16 ประเทศ - ตลาดอื่นๆ ของไทย เช่น จีน มีการเจรจา FTA แล้ว 10 ฉบับ กับ 22 ประเทศ เกาหลีใต้ 8 ฉบับ กับ 44 ประเทศ ออสเตรเลีย 6 ฉบับ กับ 13 ประเทศ นิวซีแลนด์ 8 ฉบับ กับ 12 ประเทศ และอินเดีย 6 ฉบับ กับ 16 ประเทศ India 6 FTAs - 16 countries ; SG, TH, ML, Sri Lanka, ROK Nego – 55 countries ; China, Japan, EU, EFTA, GCC Australia 6 FTAs – 13 countries ; SG, TH, NZ, US, Chile Nego – 13 countries ; ROK, China, Japan, India, GCC New Zealand 8 FTAs – 12 countries ; SG, TH, ML, China, AUS Nego – 9 countries ; ROK, India, US, GCC

ความตกลงการค้าเสรีของอาเซียนกับประเทศนอกกลุ่ม ในกรอบอาเซียน  6: AEC, china, AUS+NZ, India, S Korea, Japan มีความสนใจ 5 : TPP, Turkey, Pakistan, Russia, Israel ASEAN-EU FTA ASEAN-Japan CEP ASEAN-China FTA ASEAN-GCC ASEAN-South Korea FTA ASEAN-India FTA AEC RCEP ASEAN-Australia-New Zealand FTA In force Expansion of scope ASEAN In pipeline RCEP: Regional Comprehensive Economic Partnership New initiatives 12 Source: Bryan Cave (Thailand) Adapted from Department of Trade Negotiation, MOC

ความตกลงการค้าเสรีระดับทวิภาคีของไทย ทวิภาคี มีผล : Aus, NZ, Jap, Chile อยู่ในกระบวนการ ในนามประเทศ ใกล้เสร็จ 2: India Peru อยู่ระหว่างเจรจา 3” RCEP, BIMTEC, EU เตรียมการ 3  : HK, Canada, EFTA Thailand-EFTA Thailand-EU FTA Thailand-Japan EPA Thailand-India FTA Thailand-Peru CEP BIMSTEC Thailand-Australia FTA Thailand-Chile FTA In force Expansion of scope Thailand Thailand-New Zealand CEP In pipeline On-going negotiations Source: Bryan Cave (Thailand) Adapted from Department of Trade Negotiation, MOC 13

Global trade & market and NCDs risks Tobacco Alcohol Food Health service Global epidemics of NCDs Information and technology (i.e. aggressive marketing, misleading information) … Tobacco Alcohol Food Health service Global epidemics of NCDs Information and technology (i.e. aggressive marketing, misleading information) …

Big foods /Big Soda /Big Alcohol /Big Tobacco Big Four Businesses Big foods /Big Soda /Big Alcohol /Big Tobacco

ASEAN: Association of South East Asia Nations Founding Members (1967) Thailand Malaysia Indonesia Philippines Singapore Additional Members Brunei 1984 Viet Nam 1995 Lao PDR 1997 Myanmar 1997 Cambodia 1999 Population 575 million Area 4.5 million square km. Main religions Islam Buddhism Hinduism Christian Combined GDP USD $ 737 Billion Trade USD $ 720 Billion

ประชาคมการเมือง& ความมั่นคง ประชาคมสังคม &วัฒนธรรม 3 เสาหลัก ประชาคมอาเซียน (ASEAN community: AC) และความเกี่ยวข้องกับด้านสุขภาพ ประชาคมการเมือง& ความมั่นคง (ASEAN Political-Security Community) APSC Non-Traditional Security Issues Disaster Management & Emergency Response Urgent issues or crisis situations affecting ASEAN สุขภาพ/ สาธารณสุข ประชาคมเศรษฐกิจ ประชาคมสังคม &วัฒนธรรม ASCC AEC (ASEAN Socio-Cultural Community) (ASEAN Economic Community) Social safety net & protection from the negative impacts of integration and globalization Enhancing food security and safety Access to healthcare and promotion of healthy lifestyles Improving capability to control communicable diseases Ensuring a drug-free ASEAN Building disaster-resilient nations and safer communities Free flow of goods, services, investment, skilled labour Food, Agriculture and Forestry Consumer Protection Intellectual property rights (IPR) E-Commerce

สี่เป้าหมายภายใต้ AEC Blueprint (2015) การเป็นตลาดและฐานการผลิตเดียวกัน การเป็นภูมิภาคที่มีการพัฒนาทางเศรษฐกิจที่เท่าเทียมกัน เคลื่อนย้ายสินค้าเสรี เคลื่อนย้ายบริการอย่างเสรี ลดช่องว่างการพัฒนาระหว่างสมาชิกเก่า-ใหม่ เคลื่อนย้ายการลงทุนอย่างเสรี เคลื่อนย้ายแรงงานฝีมืออย่างเสรี สนับสนุนการพัฒนา SMEs เคลื่อนย้ายเงินทุนอย่างเสรี การเป็นภูมิภาคที่มีขีดความสามารถในการแข่งขันสูง การเป็นภูมิภาคที่มีการบูรณาการเข้ากับเศรษฐกิจโลก E-ASEAN ปรับประสานนโยบายเศรษฐกิจ นโยบายภาษี สร้างเครือข่ายการผลิต/จำหน่าย นโยบายการแข่งขัน จัดทำ FTA กับประเทศนอกภูมิภาค สิทธิทรัพย์สินทางปัญญา การคุ้มครองบริโภค การพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน

จะเกิดอะไรขึ้นใน AEC 2015 อาเซียนจะกลายเป็นตลาดร่วม อาเซียนสามารถถือหุ้นได้ถึง 70% ในธุรกิจบริการในอาเซียน อาเซียนดึงดูดการลงทุนจากทั่วโลก อำนวยความสะดวกในการดำเนินธุรกิจระหว่างประเทศ การรวมตัวของตลาดเงินและตลาดทุนอย่างเป็นระบบ พัฒนาความร่วมมือทางเศรษฐกิจต่อเนื่อง เศรษฐกิจอาเซียนบูรณาการเข้ากับเศรษฐกิจโลก ขีดความสามารถในการแข่งขันของอาเซียนเพิ่มสูงขึ้น มีการพัฒนาทางเศรษฐกิจที่เท่าเทียมกัน “การเปลี่ยนแปลงเกิดจากผลการดำเนินการอย่างค่อยเป็นค่อยไป AEC ไม่ได้ทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงในทันที แต่เป็น work in progress และเป็น milestone” การค้าไทย-อาเซียนขยายตัวสูงต่อเนื่อง อาเซียนเป็นคู่ค้า No.1 มีสัดส่วน 20%

ประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน (AEC) blueprint เป็นตลาด และฐานการผลิตเดียว 1.เคลื่อนย้ายสินค้าอย่างเสรี (ภาษีเป็นศูนย์) 2.เคลื่อนย้ายบริการอย่างเสรี 3.มีการลงทุนอย่างเสรี 4.เคลื่อนย้ายแรงงานฝีมืออย่างเสรี 5. เคลื่อนย้ายเงินทุนอย่างเสรี การระบาดโรคติดเชื้อ (มาลาเรีย เท้าช้าง หวัดใหญ่ SARs หวัดนก) โรคติดต่ออุบัติใหม่/อุบัติซ้ำ (คอตีบ กาฬโรค โปลิโอ เชื้อดื้อยา) โรคที่มากับบริการ/การท่องเที่ยว (เอดส์ ยาเสพติด) อาหาร/ผลิตภัณฑ์เสี่ยง (น้ำตาล น้ำมันปาล์ม บุหรี่ สุรา อาหารแปรรูป) สารเคมีอันตราย/ผลิตภัณฑ์ต้องห้าม (แอสเบสตอส) สินค้าไม่ได้มาตรฐาน (เครื่องใช้ไฟฟ้า อะไหล่ รถจักรยานยนต์)

ASEAN cooperation on Health (2010-2015) Emerging infectious diseases (Zoonotic disease & other communicable disease) HIV/AIDS Pandemic Preparedness and Response Maternal and Child Health (MCH) Pharmaceutical development Food Safety Tobacco control Noncommunicable disease Mental Health Traditional Medicine

ทิศทางสมาคมประชาชาติอาเซียน ASEAN “นโยบายประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน” เน้นแนวคิดเรื่องการตลาดเสรี ที่รัฐควรลดอุปสรรคของการค้าระหว่างประเทศ เป็นไปมากกว่าการตกลงซื้อขาย “สินค้า” แต่ยังรวมถึง การ “บริการ” “ การลงทุน “ และ “ประชากร” อีกด้วย ประชาคมอาเซียนเป็นกลไกในการเข้าสู่กลไกการค้าเสรีที่ไปไกลกว่าภายในประเทศสมาชิกอาเซียน >> ASEAN+3, ASEAN+6, ASEAN-TPP (Trans Pacific Partnership Agreement) สินค้าอันตรายต่อสุขภาพ (เช่น แอลกอฮอล์, บุหรี่) และธุรกิจสินค้าบริการเกี่ยวเนื่อง (เช่น การโฆษณา) ล้วนถูกมองเป็น “สินค้าธรรมดา” ที่เข้าข่ายถูกส่งเสริมให้มีการแข่งขันและการบริโภคเพิ่มขึ้นผ่านกลไกดังกล่าว

ผลกระทบของการค้าเสรีต่อสินค้าและบริการ :กรณีศึกษา เหล้า บุหรี่ อาหาร

หลักการของข้อตกลงการค้าเสรี ความคาดหวังพื้นฐานของการค้าเสรี: สนับสนุนการเติบโตทางเศรษฐกิจ ความมั่งคั่งของสังคม (Social prosperity) เพิ่มความหลากหลายและการเข้าถึงสินค้าสำหรับผู้บริโภค เพิ่มการแข่งขันและลดราคา สินค้า บริการ การลงทุน เงินทุน แรงงานฝีมือ 1.ผลต่ออุปทาน (supply) : ผู้ประกอบการ ผลิตภัณฑ์สินค้า ผลิต จำหน่าย 2.ผลต่ออุปสงค์ (demand) : ผ่านการทำการตลาด โฆษณาส่งเสริมการขาย การให้คุณค่าสินค้านำเข้า 3.ผลต่อนโยบายและมาตรการ (policy & intervention) : กฎระเบียบการค้า ลดหย่อนกฎระเบียนภายใน การเมือง กลุ่มอำนาจ policy attack: result in policy roll back, status quo, dimimish policy space, chilling effect ทำให้อ่อนแอลง Roll-back the strength of alcohol policy ไม่สามารถสร้างความก้าวหน้า Freeze the status quo situation สร้างภาวะหวาดกลัว Chilling effect จำกัดพื้นที่นโยบาย Diminish policy space

ผลกระทบต่อการบริโภคและปัญหาแอลกอฮอล์

ผลกระทบต่อการบริโภคและปัญหาแอลกอฮอล์ การถอนสุราออกจากการเจรจา เราไม่ได้ฝันไป แอลกอฮอล์ไม่ใช่สินค้าทั่วไปเพราะมีผลกระทบต่อสุขภาพอนามัย ศีลธรรมอันดีของประชาชน ซึ่งเป็นข้อยกเว้น เช่น กรณีความตกลงบาห์เรน-อเมริกายกเว้น สุรา (ภาษี 125%) บุหรี่ (100%) AFTA อินโดนีเซีย มาเลเซียและบรูไน จัดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ใว้นอกกลุ่มสินค้าที่ต้องลดภาษี เนื่องจากเป็นสินค้าที่ขัดต่อหลักศาสนา AFTA กัมพูชา จัดเหล้าอยู่ใน General Exclusion list เช่นกัน PICTA CIS Exclusion of alcohol from GATS commitments on distribution, service and sales (Japan, Canada, Sweden, Norway, Denmark) Advertising regulation (France and Sweden)

ผลกระทบต่ออาหาร (Food system) Available and affordable of unhealthy diets Food safety Food security: reduce growing area Nutrition security: more expensive local foods Food safety: นมผงผสมเมลามีนจากจีน, น้ำปลาไนโตรเจน/ยูเรียสูงจากเวียดนาม, ผักผลไม้จากเวียดนามแถมเชื้อ NCM superbug Source: Visith Chavasit, Institute of Nutrition, Mahidol University

Obesogenic environments สิ่งแวดล้อมรอบตัวที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน Obesogenic environments สิ่งแวดล้อมรอบตัวในในปัจจุบันมีลักษณะที่ส่งเสริมสนับสนุนภาวะน�้าหนักเกินและโรคอ้วน นิยมเรียกว่า obesogenic environment ซึ่งหมายถึงลักษณะสิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนให้การบริโภค อาหารพลังงานสูงท�าได้ง่ายขึ้น เช่น การความสะดวกในการซื้อ ราคาที่ถูกลงเมื่อซื้อในขนาดที่ใหญ่ ขึ้น และการโฆษณา ในขณะที่การบริโภคอาหารที่มีประโยชน์ และการมีกิจกรรมทางกายท�าได้ยาก ขึ้น เช่น ราคาของผักผลไม้ และสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ เช่น การออกแบบเมือง ระบบคมนาคม ที่ ไม่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกาย

ข้อตกลงว่าด้วยอุปสรรคทางเทคนิคต่อการค้า Technical Barriers to Trade (TBT) : ผลิตภัณฑ์อาหาร www.foodindustry.asia

‘GDA แบบสีไฟสัญญาณจราจร’ ข้อตกลงว่าด้วยอุปสรรคทางเทคนิคต่อการค้า Technical Barriers to Trade (TBT) : ฉลากโภชนาการ GDA* (Guideline Daily Amounts) *ฉลากหน้าบรรจุภัณฑ์ที่แสดงจำนวนพลังงานอาหาร น้ำตาล ไขมัน และโซเดียม ที่อยู่ในผลิตภัณฑ์อาหาร และ % ของสารอาหารนี้ต่อปริมาณที่แนะนำให้บริโภคในแต่ละวัน ‘GDA แบบมีสีเดียว’ ‘GDA แบบสีไฟสัญญาณจราจร’ ‘GDA แบบไม่มีสี’ Source: www.fhpprogram.org

ข้อตกลงว่าด้วยอุปสรรคทางเทคนิคต่อการค้า Technical Barriers to Trade (TBT) : บุหรี่ (ขยายขนาดฉลากภาพคำเตือน) ฟิลลิปมอริส/แจแปนโทแบคโก/บีเอที >>>ฟ้องศาลรัฐธรรมนูญ ขัดรัฐธรรมนูญ ขัด พรบ.เครื่องหมายการค้า สร้างภาระเกินควร ไม้ได้สัดส่วน ขอให้ประกาศเป็นโมฆะ Source: Prof.Prakit Vathesatogkit, Action on Smoking and Health Foundation Thailand , ITH conference, March 10, 2014

ข้อตกลงว่าด้วยอุปสรรคทางเทคนิคต่อการค้า Technical Barriers to Trade (TBT) : บุหรี่ Source: Prof.Prakit Vathesatogkit, Action on Smoking and Health Foundation Thailand , ITH conference, March 10, 2014

ข้อตกลงว่าด้วยอุปสรรคทางเทคนิคต่อการค้า Technical Barriers to Trade (TBT) : แอลกอฮอล์ (มาตรการฉลากภาพคำเตือน)

ผลกระทบของการค้าเสรีต่อ: บริการสุขภาพ Health services as commodity Across border services: telemedicine Foreign patients Foreign investment in health services International movement of health personnel ข้อตกลงทางการค้าว่าด้วยสิทธิในทรัพย์สินทางปัญญา (TRIPS: Trade related aspects of intellectual property rights) ตาม WTO สิทธิบัตรของยาใหม่เป็นอย่างน้อย 20 ปี การเข้าถึงยา

Trans Pacific Partnership Agreement (TPP) more to come….. Trans Pacific Partnership Agreement (TPP) Examples: Ministry of Finance: budget sufficient funds Ministry of Agriculture: reduce subsidies for harmful crops Ministry of Trade: enlarge access to essential medicines Ministry of Urban planning and Transport: create opportunities for greater physical activity Ministry of Education: ensure that school environments provide healthy diets through banning the sale and distribution of harmful foods in schools and promoting health education Orratai Waleewong, B.Pharm, MSc Health Promotion Policy Research Center (HPR) International Health Policy Program (IHPP) orratai@ihpp.thaigov.net