แนวทางการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมน โดยไม่ต้องผ่าตัด อัมพา สุทธิจำรูญ สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 11September, 2009

Multidisciplinary Team Approach for Transsexual Persons Mental Health Professional Sex reassignment Surgeons Endocrinologists

HBIGDA-2001 Physician who provides hormonal therapy need not be an endocrinologist but should become well-versed in relevant medical and psychological aspects of treating persons with gender identity disorders

Eligibility Criteria for Hormone Therapy Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) Standards of Care for Gender Identity Disorders – 2001 Eligibility Criteria for Hormone Therapy       1.  18 years or older 2. Demonstrable knowledge of social and medical risks and benefits of hormones 3. Either A. Documented real life experience for at least 3 months or B.Psychotherapy for at least 3 months

Growth spurt – average height 8-14 cm. Puberty Definition: A stage of development involving secondary sex characteristics and accelerated growth. Boys Girls Average age onset of puberty (yr.) 13 - 16 11 - 14 Duration of puberty (yr.) 2 - 5 1.5 - 6 Growth spurt – average height 8-14 cm.

Signs of Puberty Testis size > 4 ml. Breast budding length > 2.5 cm. Deepening of voice Adam’ s apple Frontal balding Breast budding Breast enlargement Female type of hip girdle Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRH-A) or Depot Medroxyprogesterone acetate (DMPA): inhibit 2ry sex characteristics until age > 16 yr.

Hormonal Treatment of Transsexual Persons To reduce secondary sex characteristics of original sex as much as possible To induce secondary sex characteristics of new sex Male-to-Female (non-reversed) Height, size & shape of hands, feet, jaws and pelvis Gooren L. Horm Res 2005;64suppl2:31

การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่แปลงเพศ อายุ (ปี) ชนิดของยา ขนาดยา การบริหารยา ชายแปลงเพศเป็นหญิง < 16 ไม่ให้ยา - 16-18 17- estradiol 0.5 - 2 มก./วัน (เพิ่มขึ้น 0.5 มก.ทุก 6 เดือน) กินวันละครั้ง Conjugated estrogen 0.3 - 1.25 มก./วัน (เพิ่มขึ้น 0.3 มก.ทุก 6 เดือน) Thai Pediatric Endocrinology Guideline 2009

Feminizing effects in male-to-female transsexual persons Effect Onset Maximum Redistribution of body fat 3-6 months 2-3 years Decrease in muscle mass and strength 3-6 months 1-2 years Softening of skin/decreased oiliness 3-6 months Unknown Decreased libido 1-3 months 3-6 months Decreased spontaneous erections 1-3 months 3-6 months Male sexual dysfunction Variable Variable

Feminizing effects in male-to-female transsexual persons (cont.) Effect Onset Maximum Breast growth 3-6 months 2-3 Years Decreased testicular volume 3-6 months 2-3 Years Decreased sperm production Unknown > 3 years Decreased terminal hair growth 6-12 months > 3 years Scalp hair No regrowth Voice changes None

การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่แปลงเพศ อายุ (ปี) ชนิดของยา ขนาดยา การบริหารยา หญิงแปลงเพศเป็นชาย < 16 ไม่ให้ยา - 16-18 Testosterone esters 50 - 250 มก. (เพิ่มขึ้น 50 มก. ทุก 6 เดือน) ฉีดเข้ากล้าม ทุก 4 สัปดาห์ Thai Pediatric Endocrinology Guideline 2009

Masculinizing effects in female-to-male transsexual persons Effect Onset Maximum Skin oiliness/acne 1-6 months 1-2 years Facial/body hair growth 6-12 months 4-5 years Scalp hair loss 6-12 months Increased muscle mass/strength 6-12 months 2-5 years Fat redistribution 1-6 months 2-5 years Cessation of menses 2-6 months Clitoral enlargement 3-6 months 1-2 years Vaginal atrophy 3-6 months 1-2 years Deepening of voice 6-12 months 1-2 years

Iris

Initial Visits Review history of gender experience Document prior hormone use Obtain sexual history Review patient goals Address safety concerns Assess social support system Assess readiness for gender transition Review risks and benefits of hormone therapy Obtain informed consent Order screening laboratory studies Provide referrals

การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ เพศชาย -เป็น- เพศหญิง: Estrogen Oral Estradiol 2.0 - 6.0 mg/day Transdermal Estradiol Transdermal patch 0.1 - 0.4 mg twice weekly Parenteral Estradiol valerate or cypionate 5 - 30 mg IM every 2 weeks 2 - 10 mg IM every week

การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ เพศชาย -เป็น- เพศหญิง Anti-androgens Spironolactone 200 - 400 mg/day Cyproterone acetate 50 - 100 mg/day

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมนเพศในเพศชาย -เป็น- เพศหญิง Very high risk of serious adverse outcomes • thromboembolic disease Moderate to high risk of adverse outcomes • macroprolactinoma • severe liver dysfunction (transaminases >3x upper limit of normal) • breast cancer • coronary artery disease • cerebrovascular disease • severe migraine headaches

การติดตาม เพศชาย -เป็น- เพศหญิง ที่ได้รับฮอร์โมนเพศ 1. ประเมินผู้ป่วยทุก 3 เดือน ในปีแรก และ 1-2 ครั้งต่อไป เพื่อดูอาการแสดงของเพศหญิงและภาวะแทรกซ้อน 2. ตรวจวัดค่า serum testosterone และ estradiol ทุก 3 เดือน ก. Serum testosterone ควรน้อยกว่า 55 ng/ml. ข. Serum estradiol ควรมีค่า 200 ng/ml. ค. ขนาดของ estrogen ควรปรับให้ได้ ระดับของ serum estradiol ที่เหมาะสม

การติดตาม เพศชาย -เป็น- เพศหญิง ที่ได้รับฮอร์โมนเพศ 3. ในผู้ที่ใช้ยา spironolactone ควรตรวจ serum electrolytes โดยเฉพาะ serum potassiumทุก 2-3 เดือน โดยเฉพาะในปีแรก 4. ควรตรวจคัดกรองหามะเร็ง เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมลูกหมาก 5. ควรตรวจ Bone mineral density เป็นพื้นฐานในกลุ่มที่มี ความเสี่ยงต่อกระดูกพรุน เช่น ประวัติครอบครัว การใช้ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เป็นต้น ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ควรตรวจเมื่ออายุ 60 ปี

การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ เพศหญิง -เป็น- เพศชาย: Testosterone Oral Testosterone Testosterone undecanoate 160-240 mg /day Parenteral Testosterone Testosterone enanthate or cypionate 100 – 200 mg IM every 2 wk. or 50% weekly Testosterone undecanoate 1000 mg every 12 weeks

การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ เพศหญิง -เป็น- เพศชาย: Testosterone Transdermal testosterone Testosterone gel 1% 2.5 - 10 g/day Testosterone transdermal patch 2.5 - 7.5 mg/day

Risks of Testosterone Therapy Lower HDL Elevated triglycerides Insulin resistance Increased homocysteine levels Hepatotoxicity Polycythemia Unknown effects on breast, endometrial, ovarian tissues Increased risk of sleep apnea

ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมนเพศ ในเพศหญิง -เป็น- เพศชาย ที่ได้รับ Testosterone Very high risk of serious adverse outcomes • breast or uterine cancer • erythrocytosis (hematocrit >50%) Moderate to high risk of adverse outcomes • severe liver dysfunction (transaminases > 3x upper limit of normal)

Time to measure serum testosterone การติดตาม เพศหญิง - เป็น- เพศชาย ที่ได้รับฮอร์โมนเพศ 1. ประเมินทุก 3 เดือน ในปีแรก และ 1-2 ครั้งต่อไป เพื่อดูอาการแสดงของเพศชาย (virilization) และภาวะแทรกซ้อน 2. ควรวัด serum testosterone ทุก 2-3 เดือน ให้อยู่ในค่า normal physiologic male range Drug Time to measure serum testosterone testosterone enanthate/cypionate IM* Mid-way testosterone undecanoate IM Before transdermal testosterone After 1 wk. oral testosterone undecanoate 3-5 hr. *ถ้าค่ามากกว่า 700 ng/dl หรือน้อยกว่า 350 ng/dl ควรปรับยาฉีด

การติดตาม เพศหญิง - เป็น- เพศชายที่ได้รับฮอร์โมนเพศ 3. วัดระดับ serum estradiol ระหว่าง 6 เดือนแรก หลังการรักษาด้วย testosterone หรือเมื่อขาดประจำเดือนไป 6 เดือน ระดับ serum estradiol ควรน้อยกว่า 50 pg/ml. 4. ตรวจ CBC และ liver function tests เป็นพื้นฐาน และทุก 3 เดือนในปีแรก และ 1-2 ครั้งต่อปี - monitor BW, BP, Lipid profile, FPG, ในทุกครั้งที่พบแพทย์ (A1C ในผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน)

การติดตาม เพศหญิง - เป็น- เพศชายที่ได้รับฮอร์โมนเพศ 5. ควรตรวจ Bone mineral density เป็นพื้นฐาน ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุน เช่น ประวัติครอบครัว การใช้ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เป็นต้น ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ควรตรวจเมื่ออายุ 60 ปี 6. ถ้ายังไม่ได้ผ่าตัดมดลูก ควรตรวจ pap smear ทุกปี 7. ถ้ายังไม่ได้ตัดเต้านม ควรตรวจ mammogram ตามที่แพทย์แนะนำ

Complications of Cross-Sex Hormone Treatment: Case Reports Male to Female patients on estrogen 2 cases of breast carcinoma 3 cases of prostate cancer Female to Male patients on testosterone 1 case of ovarian cancer Ovarian changes similar to polycystic ovaries Futterweit W, et al. Arch Sex Behav 1998;27:209

Transgender Hormone Therapy Heredity limits tissue response to hormones More is not always better

Dahlia