Impact of provider payment systems on medical practice variations and health outcomes among three public health insurance schemes in Thailand Phusit Prakongsai, MD PhD Viroj Tangcharoensathien, MD PhD Supon Limwattananon, PhD Chulaporn Limwattananon, PhD Walaiporn Patcharanarumol, MPH PhD International Health Policy Program (IHPP) - Thailand Ministry of Public Health Presentation to the working group meeting among three public health insurance schemes in Thailand 20 August 2008 Amari Watergate Hotel, Bangkok

Health outcome / intervention tracers Objectives To describe variations in medical practices and clinical outcomes across three major health insurance schemes with different provider payment methods Health outcome / intervention tracers Chronic kidney disease (CKD) progression in DM patients Serum creatinine and lipid profile monitoring in DM patients Cesarean section Asthma Acute myocardial infarction Acute leukemia Length of stay (LOS) of appendicitis and peptic ulcer (PU) Propensity of receiving statins and anti-platelet

Stage of chronic kidney disease (CKD) K/DOQI guidelines: The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

CKD stage 3 to 4 Progression in DM Patients: 9 District Hospitals Number of patients N 1,785 Median survival* (months) Survival rate*(%) 1-year 2-year 3-year UC 1496 SSS CSMBS 244 Other 45

Serum Creatinine Monitoring in District Hospitals 9 District Hospitals, patients diagnosed with DM, monitoring at least once

Serum Creatinine Monitoring in Regional Hospitals 1 Regional Hospital – Lampang hospital

LDL Monitoring in District Hospitals 9 District Hospitals, patients diagnosed with DM

Patients with DM in one regional hospital

Patients with DM: LDL < 100 mg/dl 1 Regional Hospital 9 District Hospitals

Patients with DM in one regional hospital Patients diagnosed with DM

Triglyceride Monitoring in District Hospitals 9 District Hospitals, patients diagnosed with DM

Patients with DM in one regional hospital Patients diagnosed with DM

Patients with DM: Triglyceride <200 mg/dl 9 District Hospitals 1 Regional Hospital

Patients with DM in one regional hospital Patients diagnosed with DM

Hospital Admissions and Deliveries 2004 2005 2006 Number of admissions in total 3,829,533 4,507,724 4,895,136 Number of deliveries 361,426 429,548 441,407 Deliveries as % of total admissions 9.4% 9.5% 9.0% Caesarean sections as % of total deliveries 16.3% 18.3% 20.1% Using national hospital Inpatient dataset (which covers almost all admissions in the country) in 2004 to 2006, the total Thai birth cohort was around 400,000 per year. The delivery cases consist of 9-10% of total admissions. The Caesarean section rate gradually increased from 16.3% in 2004 to 20.1% in 2006. As CSMBS pays delivery cases on a fee for service, maternity among SHI members were paid directly to beneficiary on lump sum per delivery to cover ANC, delivery and post-natal care. UC members are paid under the IP global budget and DRG weight. We wish to analyze practice variation in delivery across the 3 insurance schemes

Resource Use for Delivery Length of hospital stay (mean + SD) 2004 2005 2006 UC 2.9 + 4.4 days 2.9 + 3.1 days 2.9 + 2.2 days SSS 2.9 + 4.8 days 2.9 + 6.5 days 2.9 + 6.3 days CSMBS 3.6 + 3.8 days 3.8 + 2.7 days 4.0 + 2.8 days ROP 2.7 + 1.2 days 2.9 + 1.7 days 3.0 + 2.1 days The length of stay among CSMBS members was significantly higher than SHI and UC scheme. I SUGGEST TO PROVIDE STATISTICAL SIGNIFICANT DIFFERENCE ACROSS 3 SCHEME, AND DELETE ROP FROM THE TABLE, IN ORDER TO SIMPLIFY THIS. PERHAPS SEND THIS FORMULATION TO IHEA TODAY, BUT DO IT FOR ACTUAL PRESENTATION KRUB.

Resource Use for Delivery DRG-based relative weights (mean + SD) 2004 2005 2006 UC 0.45 + 0.22 0.47 + 0.22 0.48 + 0.22 SSS 0.45 + 0.20 0.49 + 0.20 0.48 + 0.21 CSMBS 0.51 + 0.24 0.56 + 0.26 0.59 + 0.25 ROP 0.41 + 0.17 0.45 + 0.19 0.46 + 0.22 For the last 10 years or so, Diagnostic Related Group were well developed and applied to all admission cases in Thailand. ICD10 were translated into DRG group and each group a relative weight was assigned. Currently DRG version XX was enforced. There is a slight higher RW among CSMBS members than SHI and UC scheme. But RW does not change much across three year observation.

Percentage of caesarian section to total deliveries by health insurance schemes Clearly CSMBS had significant higher Caesarean section rate than the other two schemes and a clear trend of rapid increase in Caesarean rate. Members in SHI and UC scheme have similar Caesarean rate. Source: Electronic claim database of inpatients from National Health Security Office, 2004-2006 (N=13,232,393 hospital admissions)

Likelihood of having caesarian section Logit estimation (N=1,229,458 deliveries) Odds ratio P-value 95% LL 95% UL SSS vs. UC 1.04 <0.001 1.02 1.06 CSMBS vs. UC 2.44 2.28 2.62 ROP vs. UC 0.334 0.94 1.19 Age 20-35 vs. <20 yr 1.87 1.84 1.89 Age >35 vs. <20 yr 2.86 2.81 2.91 District vs. Other hosp. 0.26 0.25 0.27 Provincial vs. Other hosp. 1.62 1.58 1.67 Central vs. Bangkok 1.07 1.05 1.08 North-East vs. Bangkok 0.95 0.97 South vs. Bangkok 0. 93 0.92 Years 2005 vs. 2004 1.12 1.10 1.13 Years 2006 vs. 2004 1.25 1.23 1.27 Using Logit estimation, the odd ratio clearly indicates that CSMBS member had 2.4 times of undergoing Caesarean than UC members when other parameters were controlled, with a statistical significance. The logit estimates confirms the Probit estimations.

Pharmacological therapy for Asthma Relievers Inhaled fast-acting b2-agonists Controllers Inhaled corticosteroids Inhaled long-acting b2-agonists Oral anti-leukotrienes Oral theophyllines

% Patients receiving inhaled cortico-steroids Chronic asthma adults (N=6,176) from 18 provincial hospitals UC-E* (N = 2,553) UC-P** (N = 866) SSS (N = 624) CSMBS (N = 1,668) ROP (N = 465) Year 2001 25.3% 47.7% 39.4% 40.5% 34.4% Year 2002 25.0% 50.0% 39.3% 41.2% 27.1% We apply asthma patients and the use of inhalation steroid as another tracer to assess practice variation. In 2001, prior to UC scheme, the UC-P members are the uninsured, while the UC-E are the low income card holders. Historically, the under-funded Low income scheme does not allow hospitals to prescribe inhaling cortico-steroid, as the drug is expensive (approximately XX USD per XX), In the pre-UC era in 2001, there was a practice variation, whereby UC E members had least access to drugs as required, only a quarter of them did so. Access to inhaling drugs for asthmatic patients were in favour of CSMBS, SHI members, and the uninsured as they paid such drugs by their own. After the UC scheme launched in 2002, the uninsured who previous got inhaling drug, still did so though the co pay was only 30 Baht (0.8 US). If is not possible for clinicians not to prescribe the previously prescribed inhaled drugs, as the patients demanded so. The capitation payment of UCE members for OP services probably sends a signal of not prescribing inhaling drugs as needed. In addition, UC E members were historically not prescribed with inhaling medicines. * UC-E: UC members exempted from copay per visit ** UC-P: UC members required copay per visit

Asthma UC CSMB SSS % Receiving ICS 50.9 64.4 57.1 Outcome % Well controlled 7.6 6.7 4.8 % Partly controlled 19.9 31.1 26.2 % Uncontrolled 72.5 62.2 69.1 N=228, 2 provincial hospitals, year 2006

Asthma UC CSMB SSS % correctly use of inhaler 53 72 65 % know how to manage asthma attack 28 33 20 % know how to adjust med before triggers 37 44 26 % ICS use regularly 67 60 71 N=228, 2 provincial hospitals, year 2006

% Death in AMI patients Year 2000 (3 regional hospitals) UC CSMB % Streptokinase 18.7 14.7 % Death in hospital age ≤60 yrs 19.2 10 % Death in hospital age>60 yrs 31.6 29.2 % 30 day mortality 40.5 30.8 % One year mortality 49.8 39.6 Year 2006 (all regional hospitals) 14.9 9.8 24.3 23.7

Propensity of Receiving Single Source Antiplatelets clopidogrel, cilostazol: 6 regional hospitals

ANLL induction treatment from Adult Hematological Malignancy Registry, Thailand Number of patients N 581 Palliative care/ no chemo RX Chemotherapy ADR+Araa IDR+Arab Other M3 Rxc UC 336 36.9% 22.0% 20.2% 8.3% 12.5% SSS 66 7.6% 21.2% 47.0% 4.6% 19.7% CSMBS 119 29.4% 17.7% 30.3% 16.8% 5.9% ROP 60 31.7% 13.3% 30.0% 11.7% Our analysis of the 581 complete records of adult haematological malignancy registry in Thailand indicates a significant treatment variation among Acute Non-Lymphoid Leukaemia across the 3 insurance schemes. UC members where hospitals were paid by XXXX had the highest proportion of non-access to chemotherapy where required, 37% access to palliative care and chemotherapy was not offered. In contrast, hospital treating SHI patients were paid on a fee schedule plus a maximum ceiling (check the rate with SSO through telephone interviews or check with Jeab Kanjana krub), to the amount of XXXX Baht per course of treatment, had the least proportion of non access to chemotherapy, only 7.6%. It is quite strange that CSMBS patients had high level of non-access to chemotherapy, 29.4% despite the fact that hospitals were paid on a fee for services (check if this is true, I once asked Supon to check with The Hemato professions, Supon did you have something in hand?). The second regimen of IDR + Ara was the most common regimen for SHI and CSMBS members. CSMBS members where hospitals were paid on a XXXX had 29% of non-access to chemotherapy. a ADR+Ara: Adriamycin 3 days + Cytarabine 7 days b IDR+Ara: Idarubicin 3 days + Cytarabine 7 days c M3 (acute promyelocytic leukemia) Rx: All-trans retinoic acid or AsO3 (+ADR or IDR)

Direct medical costs of ANLL induction treatment* and palliative care Costs of induction treatment Costs of palliative care Median (USD) Quartile 1 Quartile 3 UC 3,194 977 7,720 1,026 307 3,053 SSS 8,438 4,833 16,818 1,988 387 3,815 CSMBS 4,937 1,580 11,797 2,007 629 3,690 Rest of pop. 3,593 613 9,409 1,162 656 2,994 Not only high level of non-access to chemotherapy. UC members also got cheaper chemo therapy, the median induction treatment cost excluding bone marrow transplantation was 3194 USD, this is less than half the cost that was given to SHI patient, 8438 USD. Median induction cost for CSMBS members was 4937USD. The cost of palliative care for SHI patients were twice that of UC patients. * Excluded cost of bone marrow transplant USD 1 = 35.50 Thai Baht

Survivals of ANLL Patients Number of patients N 509 Median survival* (months) Survival rate* 6-month 12-month 24-month UC 298 3.45 40.3% 23.6% 4.5% SSS 59 9.21 62.3% 38.6% 20.5% CSMBS 108 8.33 58.7% 35.7% 13.9% Rest of pop. 44 10.34 60.7% 45.5% 42.1% On treatment outcome, the registry provide a complete information of 509 cases to estimate survival. UC patients had the lowest median survival of 3.45 months. This is less than half that of the SHI patients, 9.21 months. Despite the fact that CSMBS had quite high proportion of non-access to chemotherapy compared to SHI patients, the median survival is not much less than SHI patients, it was 8.33 months. The survival rate also in favour of SHI patients, 20.5% of SHI patients were alive while only 4.5% of UC patients do so. The survival outcome in this slide is in favour of SHI than CSMBS, and in favour of CSMBS than UC patients. * Adjusted for age 50 yr

Direct medical costs of ALL treatment Costs of total treatment Median (Baht) Quartile 1 Quartile 3 UC 91,774 39,188 259,471 SSS 244,143 154,449 380,935 CSMBS 126,885 42,804 291,378 Rest of pop. 295,199 125,906 459,600 Not only high level of non-access to chemotherapy. UC members also got cheaper chemo therapy, the median induction treatment cost excluding bone marrow transplantation was 3194 USD, this is less than half the cost that was given to SHI patient, 8438 USD. Median induction cost for CSMBS members was 4937USD. The cost of palliative care for SHI patients were twice that of UC patients. * Excluded cost of bone marrow transplant

Survivals of ALL Patients Number of patients N 509 Median survival* (months) Survival rate* 6-month 12-month 24-month UC 28 5.47 49.0% 29.4% 7.9% SSS 26 7.69 66.3% 43.2% 33.1% CSMBS 104 2.18 32.0% 21.7% 6.5% Rest of pop. 14 8.34 53.1% 35.1% 26.2% On treatment outcome, the registry provide a complete information of 509 cases to estimate survival. UC patients had the lowest median survival of 3.45 months. This is less than half that of the SHI patients, 9.21 months. Despite the fact that CSMBS had quite high proportion of non-access to chemotherapy compared to SHI patients, the median survival is not much less than SHI patients, it was 8.33 months. The survival rate also in favour of SHI patients, 20.5% of SHI patients were alive while only 4.5% of UC patients do so. The survival outcome in this slide is in favour of SHI than CSMBS, and in favour of CSMBS than UC patients. * Adjusted for age 50 yr

Length of Stay: Appendicitis UC CSMB We apply asthma patients and the use of inhalation steroid as another tracer to assess practice variation. In 2001, prior to UC scheme, the UC-P members are the uninsured, while the UC-E are the low income card holders. Historically, the under-funded Low income scheme does not allow hospitals to prescribe inhaling cortico-steroid, as the drug is expensive (approximately XX USD per XX), In the pre-UC era in 2001, there was a practice variation, whereby UC E members had least access to drugs as required, only a quarter of them did so. Access to inhaling drugs for asthmatic patients were in favour of CSMBS, SHI members, and the uninsured as they paid such drugs by their own. After the UC scheme launched in 2002, the uninsured who previous got inhaling drug, still did so though the co pay was only 30 Baht (0.8 US). If is not possible for clinicians not to prescribe the previously prescribed inhaled drugs, as the patients demanded so. The capitation payment of UCE members for OP services probably sends a signal of not prescribing inhaling drugs as needed. In addition, UC E members were historically not prescribed with inhaling medicines.

Length of Stay: Peptic Ulcer UC CSMB We apply asthma patients and the use of inhalation steroid as another tracer to assess practice variation. In 2001, prior to UC scheme, the UC-P members are the uninsured, while the UC-E are the low income card holders. Historically, the under-funded Low income scheme does not allow hospitals to prescribe inhaling cortico-steroid, as the drug is expensive (approximately XX USD per XX), In the pre-UC era in 2001, there was a practice variation, whereby UC E members had least access to drugs as required, only a quarter of them did so. Access to inhaling drugs for asthmatic patients were in favour of CSMBS, SHI members, and the uninsured as they paid such drugs by their own. After the UC scheme launched in 2002, the uninsured who previous got inhaling drug, still did so though the co pay was only 30 Baht (0.8 US). If is not possible for clinicians not to prescribe the previously prescribed inhaled drugs, as the patients demanded so. The capitation payment of UCE members for OP services probably sends a signal of not prescribing inhaling drugs as needed. In addition, UC E members were historically not prescribed with inhaling medicines.

High cost drugs: CVS drugs มูลค่าจ่าย (ล้านบาท) Atorvastatin 12.8 Clopidogrel 12.6 Rosuvastatin 9.3 Felodipine 6.4 Candesartan 2.9 Varsartan 2.4 คิดเป็น 13% (46 ล้านบาท) ของมูลค่าจ่ายรวมทั้งสิ้น 8 เดือน (363 ล้านบาท) ในโรงพยาบาลศูนย์แห่งหนึ่ง

Propensity of Receiving Single Source Statins atorvastatin, pravastatin, rosuvastatin, ezticimibe, acipimox: 6 regional hospitals

Propensity of Receiving Single Source Anti-platelets clopidogrel, cilostazol: 6 regional hospitals

Discussion (1) ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย DM ในสิทธิต่างๆ ไม่แตกต่างกัน Diabetes mellitus ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย DM ในสิทธิต่างๆ ไม่แตกต่างกัน CKD progression พบในสัดส่วนที่สูง --- ผู้ป่วยที่ต้องการบริการทดแทนไต (RRT) ในอนาคตเพิ่มสูงขึ้น การตรวจวัดระดับ Scr, LDL, TG: มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น แต่สัดส่วนยังคงค่อนข้างต่ำ Risk factors ยังควบคุมได้ไม่ดี การได้รับยากลุ่มที่มีราคาแพง, ICER สูง พบว่า CSMB มีโอกาสได้รับมากกว่า: Statins and Clopidogrel

Discussion (2) Cesarean section CSMB มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูงกว่าผู้ป่วย UC และ SSS ระบบประกันสุขภาพ, อายุ, ประเภทของโรงพยาบาลที่คลอด เป็นปัจจัยที่มีผลต่อการผ่าตัดคลอด Asthma เป็นโรคที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและการทำงาน CSMB ได้รับยาขยายหลอดลมชนิดพ่น (ICS) และพบปัญหาคุณภาพการรักษา ในสัดส่วนที่ต่ำกว่า UC % การได้รับยา ICS เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน ผู้ป่วยกลุ่ม uncontrolled ยังสูงมาก สาเหตุ: การใช้ยาพ่นไม่ถูกต้อง ความรู้ในการปฏิบัติตัวกรณี asthma attack ไม่ถูกต้อง

Discussion (3) AMI เป็นโรคที่มี case fatality สูง ความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตในรพ. ระหว่าง CSMB กับ UC ในผู้ป่วยกลุ่มอายุ <= 60 ปี ลดลงจาก 10% -- 5% ปัจจุบัน อัตราการเสียชีวิตใน รพ. ลดลงจาก 30% (ปี 2000) --- 24% (ปี 2006) ANLL และ ALL เป็น high cost care UC อัตราตาย > CSMB แต่ median survival ต่างกันประมาณ 3-5 เดือน ค่ารักษาพยาบาล CSMB > UC การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด Appendicitis, Peptic ulcer: CSMB มี LOS นานกว่า UC

Policy discussion (1) มี practice variations ระหว่างระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบ โดยผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่พบว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจ่ายแพงกว่าอีก 2 ระบบ สถานการณ์การเพิ่มขึ้นของภาระโรคที่เกิดจาก โรคไม่ติดต่อและโรคที่เกิดจากพฤติกรรมของประชาชน แต่ระบบบริการสุขภาพในปัจจุบันยังขาดประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ยังเน้นการจ่ายยา ประชาชนยังขาดความรู้และไม่สามารถพึ่งตนเอง มาตรฐานการรักษาเน้นเรื่อง medical careและพึ่งพาองค์ความรู้จากต่างประเทศ

ปัจจัยเสี่ยงและจำนวนปีที่สูญเสียไปจากภาระโรคในประชากรไทย พ. ศ ปัจจัยเสี่ยงและจำนวนปีที่สูญเสียไปจากภาระโรคในประชากรไทย พ.ศ. 2542 และ 2547 ที่มา โครงการศึกษาภาระโรคและปัจจัยเสี่ยงของประเทศไทย พ.ศ. 2547

ประสิทธิผลการควบคุมป้องกันโรคความดันโลหิตสูง ระดับไขมันและน้ำตาลในเลือดสูงในประเทศไทย ที่มา การสำรวจสภาวะสุขภาพอนามัยของประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 3 เฉพาะผู้ที่อายุมากกว่า 15 ปี

Policy discussion (2) ควรทบทวนวิธีการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลที่มีแนวโน้มก่อให้เกิดการขาดประสิทธิภาพและใช้ยาหรือบริการทางการแพทย์เกินความจำเป็น การจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลแบบปลายเปิด การเบิกตรงของสวัสดิการรักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก ควรมีการทบทวนอย่างเร่งด่วน Harmonization ของการใช้ยา ชุดสิทธิประโยชน์ และวิธีการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาล โดยเฉพาะยาที่ทางกระทรวงสาธารณสุขทำ Compulsory licensing (CL) มีความจำเป็นอย่างเร่งด่วนในการลงทุนด้านระบบข้อมูลเพื่อติดตามและเฝ้าระวัง medical practices และ ผลลัพธ์ทางสุขภาพในระยะยาว ระหว่างกองทุนประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบ

กิตติกรรมประกาศ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โรงพยาบาลศูนย์ลำปาง โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ อุบลราชธานี โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดอุบลราชธานี