สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ระหว่างคนจนกับคนรวย ใครได้รับประโยชน์จากการ สร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ? นพ. ภูษิต ประคองสาย นพ. วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร นส. กัญจนา ติษยาธิคม สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข นำเสนอในการประชุมวิชาการกระทรวงสาธารณสุข ประจำปี 2550 30 สิงหาคม 2550 ณ โรงแรมโลตัสปางสวนแก้ว จังหวัดเชียงใหม่

วัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อตอบคำถามต่อสาธารณะว่า ระหว่างคนจนกับคนรวย ใครคือผู้ที่ได้รับประโยชน์จากการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า? เพื่อศึกษาการเข้าถึงและการใช้บริการสุขภาพของประชาชนไทยในกลุ่มประชากรที่มีสถานะทางเศรษฐกิจสังคมที่แตกต่างกัน เพื่อประเมินประสิทธิผลของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับการสร้างความเป็นธรรมทางสุขภาพและการกระจายทรัพยากรสุขภาพภาครัฐในประเทศไทย

วิธีการศึกษาและแหล่งข้อมูล ใช้วิธีการวิเคราะห์ Benefit Incidence Analysis ปีงบประมาณ 2544 (ก่อน UC) และ 2546 (หลัง UC) แหล่งข้อมูลคือ ข้อมูลการสำรวจอนามัยและสวัสดิการของครัวเรือนปี 2544 และ 2546 ข้อมูลต้นทุนต่อหน่วยการให้บริการสุขภาพของสถานพยาบาลภาครัฐกับผู้ประกันตนในระบบประกันสุขภาพต่างๆ ทั้งประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ปี 2544 และ 2546 ทรัพยากรที่ภาครัฐสนับสนุนต่อการให้บริการของภาคเอกชนในปี 2544 และ 2546 จำแนกประชากรตัวอย่างตามเศรษฐานะออกเป็น 5 ระดับตั้งแต่ ยากจนที่สุด ยากจน ปานกลาง รวย และรวยที่สุด โดยใช้รายได้ต่อหัวประชากรของครัวเรือน

ระบบประกันสุขภาพและการคลังสุขภาพ ภายหลังการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กรมบัญชีกลาง (ผู้มีสิทธิ์ประมาณ 6 ล้านคน) ภาษีทั่วไป เบิกจ่ายตามรายการและ ค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บ ภาษีทั่วไป เหมาจ่ายรายหัว กรณีผู้ป่วยนอก เงินสมทบจากนายจ้าง เหมาจ่ายรายหัว ลูกจ้าง และรัฐบาล เบี้ยประกันตาม ความเสี่ยงและอายุ DRG with global budget กรณีผู้ป่วยใน หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช. (ผู้มีสิทธิ์ประมาณ 47 ล้านคน) ประกันสังคม สำนักงานประกันสังคม (ผู้ประกันตนประมาณ 9 ล้านคน) ประกันสุขภาพเอกชน เครือข่ายบริการสุขภาพ ทั้งภาครัฐและเอกชน ประชาชน ผู้ป่วย การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล บริการสุขภาพ เบิกจ่ายตามรายการและค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บ ที่มา: วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียรและคณะ (2547)

สัดส่วนกลุ่มประชากรที่มีรายได้ต่อหัวประชากรที่แตกต่างกัน ในระบบประกันสุขภาพต่างๆ ปี 2546 ที่มา: การสำรวจอนามัยและสวัสดิการปี 2546 สำนักงานสถิติแห่งชาติ หมายเหตุ: Q1 = รายได้ต่อหัวประชากรต่ำที่สุด Q5 = รายได้ต่อหัวประชากรสูงสุด

โรงพยาบาลศูนย์ /ทั่วไป อัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอกของกลุ่มที่มีรายได้ต่อหัวประชากรแตกต่างกัน ในปี 2544 และ 2546 จำแนกตามประเภทสถานพยาบาล 2546 2544 Concentration indices ของการใช้บริการผู้ป่วยนอกของสถานพยาบาลระดับต่างๆ ปี 2544 และ 2546 ประเภทสถานพยาบาล 2544 2546 สถานีอนามัย - 0.2944 - 0.3650 โรงพยาบาลชุมชน - 0.2698 - 0.3200 โรงพยาบาลศูนย์ /ทั่วไป - 0.0366 - 0.0802 โรงพยาบาลเอกชน 0.4313 0.3484

โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป รวมสถานพยาบาลทุกประเภท อัตราการใช้บริการผู้ป่วยในของกลุ่มที่มีรายได้ต่อหัวประชากรแตกต่างกัน ในปี 2544 และ 2546 จำแนกตามประเภทสถานพยาบาล 2544 2546 Similar to ambulatory service use, the analysis of hospitalization in the 2001 and 2003 HWS indicates that the proportion of hospitalization at the community hospitals increased significantly at the first and second quintiles, while hospitalization at regional and provincial hospitals decreased in all income quintiles after UC. The increase in hospitalization of the first and the second quintiles at community hospitals reflected the success in promoting the close-to-client policy of the UC policy and the strategy to use primary care as a gate-keeper. In addition, the concentration indexes of hospitalization show the pro-poor nature of community, and regional hospitals; while the concentration indexes of private hospitals reveal the pro-rich nature both situations of before and after UC. It should be noted that the negative value of the concentration index of community hospitals decreased after UC because of an increase in hospitalization of richer quintiles at the community hospitals. Concentration indices ของการใช้บริการผู้ป่วยในของสถานพยาบาลระดับต่างๆ ปี 2544 และ 2546 ประเภทสถานพยาบาล 2544 2546 โรงพยาบาลชุมชน - 0.3157 - 0.2934 โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป - 0.0691 - 0.1375 โรงพยาบาลเอกชน 0.3199 0.3094 รวมสถานพยาบาลทุกประเภท - 0.0794 - 0.1208

สัดส่วนการได้รับประโยชน์จากทรัพยากรสุขภาพภาครัฐในกลุ่มประชากรที่มีรายได้ต่อหัวแตกต่างกันระหว่างปี 2544 และ 2546 28 20 17 18 31 22 15 16 5 10 25 30 35 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 ควินไทล์รายรับ ร้อยละ 2544 2546 หมายเหตุ: ทรัพยากรสุขภาพภาครัฐที่สนับสนุนให้กับประชากรทั่วประเทศในปี 2544 มีมูลค่าประมาณ 58,733 ล้านบาท และในปี 2546 มีมูลค่าประมาณ 82,705 ล้านบาทของมูลค่า ณ ปีนั้นๆ Concentration indexes ของการจัดสรรทรัพยากรสุขภาพภาครัฐในปี 2544 = -0.044 และของปี 2546 = -0.123 Q1 = รายได้ต่อหัวประชากรต่ำที่สุด Q5 = รายได้ต่อหัวประชากรสูงสุด

สรุปผลการศึกษา (1) การสร้างหลักประกันสุขภาพในลักษณะเจาะจงเฉพาะกลุ่ม เช่น กรณีบัตร สปร. ไม่สามารถเข้าถึงประชาชนกลุ่มยากจนได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีประชาชนบางกลุ่มที่ไม่ใช่กลุ่มเป้าหมายแต่ได้รับสิทธิ์ การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าส่งผลให้ความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพมีสภาพดีขึ้น เนื่องจาก: การขยายความครอบคลุมของหลักประกันสุขภาพไปสู่กลุ่มประชากรที่ยากจนและขาดหลักประกันสุขภาพ การลดอุปสรรคด้านการเงินในการเข้าถึงบริการสุขภาพ (ประชาชนร่วมจ่ายเพียง 30 บาท) ชุดสิทธิประโยชน์ที่มีความครอบคลุมทั้งด้านการรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานและการรักษาพยาบาลที่มีราคาแพง การสนับสนุนระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิซึ่งประชาชนที่ยากจนในชนบทสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากขึ้น

สรุปผลการศึกษา (2) สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ (สถานีอนามัย) และระดับทุติยภูมิ (โรงพยาบาลชุมชน) มีลักษณะ pro-poor มากกว่าสถานพยาบาลระดับตติยภูมิ (โรงพยาบาลศูนย์/รพ.ทั่วไป โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย) และภาคเอกชน ระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยมีลักษณะ pro-poor ก่อนการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสถานการณ์ความเป็นธรรมด้านสุขภาพมีสภาพที่ดีขึ้นภายหลังจากการดำเนินนโยบายฯ ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ ต้นทุนต่อหน่วยบริการสุขภาพในระดับประเทศกับระดับภาค หรือ รายได้ต่อหัวประชากรของครัวเรือนกับดัชนีสินทรัพย์ (asset index) ในการคำนวณการได้รับประโยชน์จากทรัพยากรสุขภาพภาครัฐ (benefit incidence analysis) และการเข้าถึงบริการสุขภาพระหว่างก่อนและหลัง UC

ปัญหาที่ท้าทายในอนาคต ภาระงานที่เพิ่มมากขึ้นของผู้ให้บริการสุขภาพในภาครัฐ ความสัมพันธ์ที่แปรเปลี่ยนไประหว่างแพทย์ผู้ให้บริการกับผู้ป่วย อัตราการใช้บริการและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มมากขึ้น ความแตกต่างในด้านวิธีการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลและชุดสิทธิประโยชน์ระหว่างสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บริการสุขภาพที่มีราคาแพงบางอย่างและไม่รวมในชุดสิทธิประโยชน์ เช่น บริการทดแทนไตสำหรับผู้ป่วย ESRD

กิตติกรรมประกาศ สำนักงานสถิติแห่งชาติ สถานพยาบาลและสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดที่ให้ความช่วยเหลือในการเก็บข้อมูล สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ (สนย.) กลุ่มประกันสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) WHO-THA and WHO Regional Office of SEAR

ประวัติการศึกษาและการทำงาน นพ. ภูษิต ประคองสาย การศึกษา พ. ศ ประวัติการศึกษาและการทำงาน นพ. ภูษิต ประคองสาย การศึกษา พ.ศ. 2531 ปริญญาแพทยศาสตร์บัณฑิต (พบ.) พ.ศ. 2535 อนุมัติบัตรเวชศาสตร์ป้องกัน (สาธารณสุขศาสตร์) พ.ศ. 2546- PhD candidate in Public Health & ปัจจุบัน Policy at LSHTM, UK ประวัติการทำงาน พ.ศ. 2533-2543 ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนในจังหวัด อุบลราชธานี นครราชสีมา และจันทบุรี พ.ศ. 2543-2549 นักวิจัยด้านนโยบายและระบบสุขภาพ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่าง ประเทศ พ.ศ. 2549-ปัจจุบัน นักวิชาการสาธารณสุข 9 ด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัด กสธ.