ประสบการณ์การศึกษาระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออก, 23 ธ.ค. 2554 ประสบการณ์การศึกษาระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออก, 23 ธ.ค. 2554 7 – 16 กรกฎาคม 2551 นพ. อดิสรณ์ วรรธนะศักดิ์

ทำไมต้องศึกษาระบบการเฝ้าระวัง ข้อมูลทั่วไปของโรคที่เราจะทำการศึกษาระบบการเฝ้าระวัง มีความสำคัญอย่างไร ที่ทำให้เราต้องมาศึกษา ขนาดของปัญหา ทั่วไปใช้ระบบการเฝ้าระวังใดเป็นมาตรฐาน พื้นที่ที่เราจะศึกษาระบบการเฝ้าระวัง ใช้ระบบการเฝ้าระวังแบบใดอยู่ วัตถุประสงค์ของการศึกษา สามารถนำผลการศึกษาไปใช้ประโยชน์ได้อย่างไร

ความเป็นมา ไข้เลือดออกเป็นโรคที่สำคัญโดยมียุงลายเป็นพาหะนำโรค สามารถแพร่กระจายได้อย่างรวดเร็ว ถ้าขาดมาตรการควบคุมยุง Aedes ที่เหมาะสมและเพียงพอ ยังไม่มีวัคซีนสำหรับโรคที่นำโดยยุง และการป้องกันโรคมุ่งที่การควบคุมยุง Aedes ผลกระทบจากโรคไข้เลือดออกมีมากกว่า 50 ล้านคน และ มากกว่า 100 ประเทศทั่วโลก สำหรับประเทศไทย โรคไข้เลือดออก (DF/DHF/DSS) พบว่าเคยมีรายงานในทุกจังหวัด

ความเป็นมา ในประเทศไทย แพทย์รายงานผู้ป่วยไข้เลือดออกผ่านรายงาน 506 ซึ่งเป็นระบบหนึ่งในระบบเฝ้าระวังโรคของประเทศไทย เริ่มระบบรายงานนี้มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2513 ระบบรายงานเร่งด่วนของจังหวัด ก. เริ่มมีในปี พ.ศ. 2547 เพื่อเสริมกับระบบรายงาน 506 ในจังหวัด ก. ไข้เลือดออกเป็นโรคที่ติด 1 ใน 10 ของโรคที่ถูกรายงานในระบบรายงาน 506 มาตลอด ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากในประเทศไทยและ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขควรจะต้องรู้จักเพื่อจะได้สามารถส่งรายงานได้ถูกต้อง ครบถ้วนทั้งในระบบรายงาน 506 และระบบรายงานเร่งด่วน

วิธีดำเนินการ พื้นที่เฝ้าระวัง……อำเภอ............ตำบล........... หมู่บ้าน................ เวลา เดือน......................... ความถี่............ครั้ง ขนาดตัวอย่าง......................... การสำรวจและการบันทึกข้อมูล ทีมเฝ้าระวัง

วัตถุประสงค์ 1. เพื่อพรรณนาระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกของจังหวัด ก.: 1. เพื่อพรรณนาระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกของจังหวัด ก.: 1.1 ระบบรายงาน 506 1.2 ระบบรายงานเร่งด่วนของจังหวัด ก. (ภายใน 24 ชั่วโมง) 2. เพื่อประเมินระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกในจังหวัด ก.: โดยใช้นิยามโรคมาตรฐาน 2 นิยาม ในการประเมิน: - นิยามการเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกของสำนักระบาดวิทยา - นิยามโดยการวินิจฉัยของแพทย์ (DF/DHF/DSS)

ตัวแปรหลักในการประเมิน เชิงคุณภาพ Simplicity Flexibility Acceptability Stability Usefulness เชิงปริมาณ Sensitivity PPV Accuracy Representativeness Timeliness of report

วิธีการศึกษา รูปแบบการศึกษา นิยามการเฝ้าระวังโรคที่ใช้ (ระบบเฝ้าระวังที่เป็นระบบเปรียบเทียบ; gold standard) วิธีการเก็บข้อมูล สถิติที่ใช้ เครื่องมือที่ใช้ในการวิเคราะห์และประมวลผล

นิยามผู้ป่วย นิยามตามระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกของสำนักระบาดวิทยา ผู้ป่วยสงสัย (Suspect case) ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable case) ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) นิยามโดยการวินิจฉัยของแพทย์ DF - R/O DF DHF - R/O DHF DSS

BOE surveillance criteria(1) Dengue fever (DF) Suspect case Acute fever WITH at least 2 signs and symptoms as follows: severe headache, retrobulbar pain, myalgia, arthralgia, rash, any bleeding and tourniquet (TT) +ve Probable case Suspect case WITH basic lab (CBC) shows WBC≤ 5,000 and lymphocyte predominant OR Suspect case WITH evidence of epidemiological linkage to confirmed case. Confirmed case Suspect case WITH serological and/or virological laboratory confirmation.

BOE surveillance criteria(2) Dengue hemorrhagic fever (DHF) Suspect case Acute fever AND TT positive WITH evidence of plasma leakage AND at least 1 signs and symptoms as follow: severe headache, retrobulbar pain, myalgia, arthralgia, rash, any bleeding and hepatomegaly. Probable case Suspect case AND at least 1 features as follow: Plt ≤  100,000, Hct rising > 10-20% OR evidence of plasma leakage.  OR there are evidence epidemic data link to confirmed case. Confirmed case Suspect case WITH serological and/or virological laboratory confirmation. Dengue Shock Syndrome (DSS) DF or DHF WITH signs of shock.

วิธีการศึกษา Cross-sectional study ตรวจทานเวชระเบียนและเอกสารที่เกี่ยวข้องอื่นๆ ของทุกโรงพยาบาลในจังหวัด ก. ตั้งแต่ 1 เมษายนถึง 31 พฤษภาคม 2551 โดยใช้การค้นหาผู้ป่วยจากรหัสโรคในระบบ ICD-10: A 90 DF A 91 DHF , DSS R 50.9 Fever, unspecified B 34.9 Viral infection, unspecified ผู้ป่วยทั้งหมดที่ถูกตรวจทาน 1,204 ราย

วิธีการศึกษา สัมภาษณ์ (Face-to-face interview) ผู้เกี่ยวข้อง52 คน โดยใช้แบบสอบถาม ผู้บริหาร (Health authorities) เจ้าหน้าที่ในระบบเฝ้าระวังโรค (Surveillance staff) แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วย (Medical practitioners) สังเกตกระบวนการทำงานเฝ้าระวังของโรงพยาบาล ใช้แหล่งข้อมูลจากหน่วยต่าง ๆ Triangulation of information sources

วิธีการศึกษา สถิติที่ใช้วิเคราะห์ Software สถิติเชิงพรรณนา: ร้อยละ สัดส่วน ค่าเฉลี่ย (mean) สถิติที่ใช้วิเคราะห์: chi-square test, p-value Software Epi-Info 3.3.2

ผลการศึกษาเชิงพรรณนา ผลการศึกษาเชิงวิเคราะห์

ระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกเชิงพรรณนา ในจังหวัด ก. มีระบบรายงานโรคไข้เลือดออก 2 ระบบคือ - ระบบรายงาน 506 (พ.ศ. 2513) - ระบบรายงานเร่งด่วนของจังหวัด (พ.ศ. 2549) ระบบรายงานเร่งด่วนถูกกำหนดขึ้นเพื่อช่วยเสริมระบบการเฝ้าระวังและควบคุมโรคไข้เลือดออก รายงาน 506 จะส่งหลังจากผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้วและแน่ใจว่าผู้ป่วยเป็นไข้เลือดออกจริง แพทย์ส่วนใหญ่ในจังหวัด ก. ใช้นิยามการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกจากหนังสือคู่มือไข้เลือดออกฉบับเฉลิมพระเกียรติเป็นหลักในการให้การวินิจฉัย

ระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกเชิงพรรณนา ทุกๆ โรงพยาบาลมี clinical management guidelines สำหรับผู้ป่วย acute fever ซึ่งต้องทำ TT ทุกคน แต่ในการทำงานจริงทำไม่ได้ทุกราย ไม่มีผล TT ในเวชระเบียน ไม่สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกได้โดยใช้นิยามการเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกของสำนักระบาดวิทยา

BOE surveillance criteria(2) Dengue hemorrhagic fever (DHF) Suspect case Acute fever AND TT positive WITH evidence of plasma leakage AND at least 1 signs and symptoms as follow: severe headache, retrobulbar pain, myalgia, arthralgia, rash, any bleeding and hepatomegaly. Probable case Suspect case AND at least 1 features as follow: Plt ≤  100,000, Hct rising > 10-20% OR evidence of plasma leakage.  OR there are evidence epidemic data link to confirmed case. Confirmed case Suspect case WITH serological and/or virological laboratory confirmation.

Steps to dengue case report and control: Group 1 (3 Hospitals) Patients Phone or visit ward Phone or Hosp database IPD OPD,ER Local administration joins disease control Dx. R/O DF,DHF Family & community medicine section or district epi. center DHO./HC. Investigation and control of disease Rapid report (PHO) 506 Report after patient’s discharge

Steps to dengue case report and control: Group 2 (4 Hospitals) Patients Phone or Hosp database Phone or visit ward IPD OPD,ER Local administration joins disease control Dx. R/O DF,DHF Family & community medicine section or district epi. center DHO/HC. Rapid report (PHO) Investigation and control disease Screen medical record 506 Report after patient’s discharge

การดำเนินการเมื่อพบผู้ป่วย สำหรับการสอบสวนโรครายบุคคล สอบสวนผู้ป่วยรายแรกที่โรงพยาบาล สอบสวนทางระบาดวิทยา กีฏวิทยา ในชุมชน สำหรับการควบคุมโรคในชุมชน พ่นหมอกควันฆ่ายุงตัวแก่ กำจัดลูกน้ำยุงลายและแหล่งเพาะพันธุ์ยุง ให้สุขศึกษาในชุมชน เน้นให้ชุมชนมีส่วนร่วม เช่น การป้องกันตนเองไม่ให้ยุงกัด กิจกรรมการควบคุมต่างๆ ในชุมชน

คุณลักษณะเชิงคุณภาพ ความยากง่ายของระบบเฝ้าระวัง (Simplicity) ความยืดหยุ่นของระบบเฝ้าระวัง (Flexibility) การยอมรับในระบบเฝ้าระวัง (Acceptability) ความยั่งยืนของระบบเฝ้าระวัง (Stability)

คุณลักษณะเชิงคุณภาพ ความยากง่าย (Simplicity) ระบบรายงาน 506 มีมานาน เจ้าหน้าที่มีความเข้าใจในระบบและกระบวนการดำเนินการ การตรวจพบผู้ป่วยทำได้โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหลายตำแหน่งทั้งพยาบาล เจ้าหน้าที่แผนกผู้ป่วยนอก รวมทั้งค้นได้จากเวชระเบียน และฐานข้อมูลจากระบบ ICD10 ในโรงพยาบาล รายงานเร่งด่วนมีขั้นตอนกระบวนการเหมือนกันแต่ฐานข้อมูลที่เก็บแยกกันกับรายงาน 506 ทั้ง 2 ระบบไม่มีความซับซ้อน ง่ายในการดำเนินการ เจ้าหน้าที่สามารถทำงานทดแทนกันได้ในแต่ละขั้นตอนในระบบเฝ้าระวัง เจ้าหน้าที่ใหม่ ที่จะมารับผิดชอบงานสามารถเรียนรู้การดำเนินการในระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกได้ง่าย

คุณลักษณะเชิงคุณภาพ ความยืดหยุ่น (Flexibility) ทั้ง 2 ระบบสามารถประยุกต์ใช้ในการเฝ้าระวังโรคอื่นๆ ได้ มีช่องทางในการส่งรายงานให้ สสจ. หลายช่องทาง การยอมรับ (Acceptability) รายงานเร่งด่วนเป็นที่ยอมรับของเจ้าหน้าที่มากกว่า เพราะข้อมูลแสดงถึงสถานการณ์ปัจจุบันมากกว่า และใช้ประโยชน์ในการควบคุมโรคได้มากกว่า แต่ระบบรายงาน 506 ถือเป็นข้อมูลอ้างอิง เพราะเป็นระบบเฝ้าระวังโรคของประเทศ

คุณลักษณะเชิงคุณภาพ ความยั่งยืน (Stability) แม้ว่าจะมีเจ้าหน้าที่ในระบบเฝ้าระวังและควบคุมโรคไข้เลือดออกน้อย แต่เจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบมีประสบการณ์และอัตราการหมุนเปลี่ยนงานน้อย ผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ทุกระดับให้ความสำคัญกับระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออก นโยบายของกระทรวงสาธารณสุขในการควบคุมโรคไข้เลือดออกจำเป็นที่จะต้องมีข้อมูลจากระบบเฝ้าระวัง รายงานเร่งด่วนถูกใช้เพื่อดูสถานการณ์ปัจจุบัน เพราะรายงาน 506 ข้อมูลที่มีมักไม่เป็นปัจจุบัน

คุณลักษณะเชิงปริมาณ ความไวของระบบเฝ้าระวัง (Sensitivity) ค่าพยากรณ์บวกหรือความถูกต้องในการวินิจฉัยโรค (Positive Predictive Value) ความถูกต้อง (Accuracy) ความเป็นตัวแทน (Representativeness) ความทันเวลาในการรายงาน (Timeliness of report)

คุณลักษณะเชิงปริมาณ Sensitivity Positive Predictive Value A B C D Case Non-case A B C D Report No report

Sensitivity and Positive Predictive Value 1.BOE surveillance criteria is a gold standard 506 report (n=119) Case Non case Rapid report (n=138) Case Non case 63 56 121 123 76 62 108 116 Report Report No report No report Sensitivity = 41.3% PPV = 55.1% Sensitivity = 34.2% PPV = 52.9%

Sensitivity and Positive Predictive Value 2.Doctor diagnostic criteria is a gold standard 506 report (n=119) Case Non case Rapid report (n=138) Case Non case 116 3 203 40 134 4 203 20 Report Report No report No report Sensitivity = 39.8% PPV = 97.1% Sensitivity = 36.4% PPV = 97.5%

BOE surveillance criteria Doctor diagnostic criteria Sensitivity and PPV of 506 report and Rapid report by 2 gold standards: BOE surveillance criteria and Doctor diagnostic criteria Surveillance system BOE surveillance criteria Doctor diagnostic criteria Sensitivity PPV 506 report 34.2 52.9 36.4 97.5 Rapid report 41.3 55.1 39.8 97.1 Chi-square (p-value) 1.95 (0.16) 0.12 (0.73) 0.80 (0.37) 0.03 (0.85)

การแบ่งกลุ่มโรงพยาบาลในจังหวัด ก. ตามผลงาน การแบ่งกลุ่มโรงพยาบาลในจังหวัด ก. ตามผลงาน Sensitivity and Positive predictive value Good: > 70% Fair: 50 – 70% Poor: < 50%

จำนวนโรงพยาบาลตามระดับผลงาน จังหวัด ก. (n=7) Surveillance system Level BOE surveillance criteria Doctor diagnostic criteria Sensitivity PPV Number of hospital 506 report Good 1 6 Fair 2 4 Poor

จำนวนโรงพยาบาลตามระดับผลงาน จังหวัด ก. (n=7) Surveillance system Level BOE surveillance criteria Doctor diagnostic criteria Sensitivity PPV Number of hospital 506 report Good 1 6 Fair 2 4 Poor Rapid report 7 3

ผลงานของโรงพยาบาลในระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกในจังหวัด ก. โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีความไว (Sensitivity) และความถูกต้องในการวินิจฉัย (PPV) ในระดับแย่ถึงปานกลาง มีเพียงค่า PPV ที่ทุกโรงพยาบาลทำได้ในระดับสูงเมื่อใช้นิยามโดยการวินิจฉัยของแพทย์ **ข้อสังเกตมี 4 ใน 7 โรงพยาบาลที่มีผู้ป่วยไข้เลือดออกน้อยกว่า 10 รายในช่วงการศึกษา

คุณลักษณะเชิงปริมาณ ความถูกต้องของตัวแปรต่าง ๆ (Accuracy of key variables) เพศ: ชายและหญิง อายุ ± 1 ปี วันเริ่มมีอาการป่วย ± 1 วัน ความทันเวลาในการรายงาน (Timeliness of report) เวลาตั้งแต่แพทย์วินิจฉัยจนกระทั่ง สสจ. ได้รับรายงาน (เฉพาะระบบรายงานเร่งด่วนเท่านั้น) ทันเวลา = สสจ. ได้รับรายงานภายใน 24 ชั่วโมง ความเป็นตัวแทนของระบบเฝ้าระวัง (Representativeness) เปรียบเทียบสัดส่วนของผู้ป่วยทั้งจากรายงาน 506 ละรายงานเร่งด่วนว่ามีสัดส่วนเหมือนกับผู้ป่วยจริงจากการทบทวนเวชระเบียนอย่างไร

คุณลักษณะเชิงปริมาณ % ความถูกต้องในการบันทึกข้อมูล (คุณภาพของข้อมูล) เพศ = 99.2% อายุ = 94.3% วันเริ่มมีอาการป่วย = 80.8% จำนวนโรงพยาบาลตามระดับของความถูกต้องในการบันทึกในระบบรายงาน 506 % 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 เพศ 6 อายุ 1 5 วันเริ่มป่วย 3

ความทันเวลาในการส่งรายงาน ใน 24 ชั่วโมง = 40.7% ใน 48 ชั่วโมง = 58.6% จำนวนโรงพยาบาลตามร้อยละของการส่งรายงานทันเวลาจากรายงานเร่งด่วน ร้อยละ 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 ใน 24 ชั่วโมง 2 3 1 ใน 48 ชั่วโมง 4

Representativeness 506 report had good representativeness of patients’ gender But Rapid report had poor representativeness of gender %

Representativeness 506 report and Rapid report had good representativeness of patients’ age-group %

การใช้ประโยชน์ข้อมูลจากระบบเฝ้าระวัง สำหรับผู้บริหารสาธารณสุข ใช้เป็นข้อมูลในการวางแผนทางสาธารณสุข ใช้เป็นข้อมูลในการของบประมาณหรือทรัพยากรจากหน่วยงานอื่นๆ สำหรับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง ใช้เป็นข้อมูลในการออกสอบสวนโรค ควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก ใช้ในการเฝ้าระวังและดูแนวโน้มสถานการณ์โรคไข้เลือดออก

การใช้ประโยชน์ข้อมูลจากระบบเฝ้าระวัง สำหรับชุมชน ใช้เป็นข้อมูลในการส่งข่าวสาร ข้อความเตือนสู่สาธารณะ ชุมชน เพื่อกระตุ้นให้มีการกำจัดลูกน้ำยุงลายและเพิ่มความใส่ใจในเรื่องความรุนแรงของโรคและจำนวนผู้ป่วยในชุมชน สำหรับองค์กรอื่น เช่น อปท. หน่วยราชการอื่นๆ ใช้ในการทำแผนประจำปี.ในการจัดสรรงบประมาณ ใช้ในการศึกษาสถานการณ์โรคไข้เลือดออกและเป็นข้อมูลในการศึกษาวิจัยอื่นๆ ต่อไป

ระบบรายงาน 506 ข้อดี เป็นระบบรายงานของประเทศที่ดำเนินการมานาน ผู้เกี่ยวข้องเข้าใจระบบเป็นอย่างดี มีระบบ Software ที่สนับสนุนการทำงานคือ R-506 สามารถใช้อ้างอิงสำหรับการสร้างนโยบาย การวางแผนกลยุทธ์ รวมทั้งการศึกษาวิจัยต่างๆ เป็นระบบที่เป็นที่รู้จักแพร่หลายในประเทศไทยและทุกจังหวัดใช้ในการส่งรายงานให้สำนักระบาดวิทยา ทำให้สามารถรวบรวมจำนวนผู้ป่วยเป็นภาพของประเทศได้ สามารถแก้ไขการวินิจฉัยในรายงาน 507 ได้ เมื่อพบว่าการวินิจฉัยสุดท้ายไม่ใช่โรคไข้เลือดออก

ระบบรายงาน 506 ข้อเสีย เจ้าหน้าที่ไม่ค่อยอยากรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออกในระบบรายงาน 506 เพราะกลัวมีผลต่อการพิจารณาความดีความชอบ ข้อมูลที่รายงานล่าช้า ความไวในการรายงานน้อยกว่ารายงานเร่งด่วน แต่ไม่มีนัยยะสำคัญทางสถิติ ทำให้เกิดการบิดเบือนของข้อมูล อุบัติการณ์ของผู้ป่วยไข้เลือดออกในระดับประเทศ ถ้าไม่รายงานผู้ป่วยตามความเป็นจริง

ระบบรายงานเร่งด่วน ข้อดี ความไวมากกว่าระบบรายงาน 506 แต่ไม่มีนัยยะสำคัญทางสถิติ ใช้ในการสวบสวนโรค ควบคุมป้องกันโรค ได้อย่างทันท่วงที เจ้าหน้าที่รู้สึกสะดวกใจที่จะรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออกในรายงานเร่งด่วนมากกว่ารายงานในระบบรายงาน 506 สามารถรายงานผู้ป่วยได้หลากหลายช่องทาง เช่น โทรศัพท์ Fax E-mail และรายงานกระดาษ ไม่มีแบบฟอร์มรายงานที่เป็นทางการ ทำให้มีความยืดหยุ่นในการส่งรายงาน

ระบบรายงานเร่งด่วน ข้อเสีย ไม่สามารถใช้จำนวนผู้ป่วยจากรายงานนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงสถานการณ์โรคไข้เลือดออกได้ เป็นการทำงานซ้ำซ้อนกับระบบรายงาน 506 ไม่สามารถเปรียบเทียบจำนวนผู้ป่วยกับจังหวัดอื่นๆ ได้ เพราะข้อมูลมาจากระบบการจัดเก็บที่แตกต่างกัน การที่ไม่มีแบบรายงานที่เป็นทางการ และสามารถรายงานผู้ป่วยได้หลายช่องทาง อาจทำให้เจ้าหน้าที่มีความสับสนและยุ่งยากในการรวมข้อมูลจากฐานข้อมูลต่างๆ

สรุป ระบบรายงาน 506 ไม่บรรลุวัตถุประสงค์ของการเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกและการควบคุมโรคในจังหวัด ก. เนื่องจากใช้ระบบรายงานเร่งด่วนแทน ระบบรายงานทั้ง 2 ระบบไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติในแง่ของความไวในการรายงานโรคและ PPV ความทันเวลาของการรายงานโรคไข้เลือดออกอยู่ในระดับที่ไม่ดี (poor) คุณภาพของข้อมูลในระบบเฝ้าระวังและผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องมีความแตกต่างกันในระหว่างแต่ละโรงพยาบาล

อภิปราย รายงานเร่งด่วนมีประโยชน์กว่าในการการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออก เพราะการรายงานที่รวดเร็วทันทีให้กับเจ้าหน้าที่ในพื้นที่และ สสจ. ความถูกต้องในการวินิจฉัยของทั้ง 2 รายงานไม่มีความแตกต่างกัน แต่ความไวของการรายงานในรายงานเร่งด่วนสูงกว่ารายงาน 506 อย่างไรก็ตามผลงานยังมีความแตกต่างกันระหว่างแต่ละโรงพยาบาล ถ้าเจ้าหน้าที่เพิ่มความเร็วในการรายงานในระบบรายงาน 506 อาจจะไม่มีความจำเป็นที่จะต้องมีรายงานเร่งด่วน และยังเป็นการลดขั้นตอนการทำงานของเจ้าหน้าที่

อภิปราย การกรองผู้ป่วยไข้เลือดออกก่อนการส่งรายงานโดยบางโรงพยาบาล เพื่อลดจำนวนการรายงานผู้ป่วย เป็นผลให้ความไวของระบบรายงาน และความเป็นตัวแทนที่แท้จริงของผู้ป่วยไข้เลือดออกในระบบรายงานถูกบิดเบือน จำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกในรายงาน 506 ถูกนำมาใช้ในการประเมินความดีความชอบ เพราะเป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้นเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลจึงเลือกรายงานเฉพาะผู้ป่วยไข้เลือดออกน่าจะเป็นและผู้ป่วยยืนยันแล้วเท่านั้น (ไม่รายงานผู้ป่วยสงสัย) ความร่วมมือระหว่างหน่วยงานสาธารณสุขและท้องถิ่นรวมทั้งชาวบ้านเพื่อควบคุมการระบาดของโรคไข้เลือดออก ภายหลังได้รับรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออกในชุมชน เป็นการใช้ประโยชน์ของข้อมูลจากระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกที่แท้จริง

อภิปราย แพทย์ส่วนใหญ่ในจังหวัด ก. ไม่ได้ใช้นิยามการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกของสำนักระบาดวิทยาในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก ดังนั้นอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ความไวในการรายงานโรคและความถูกต้องของการวินิจฉัยโรคต่ำ TT เป็นข้อมูลที่จำเป็นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก DHF ในนิยามการเฝ้าระวังโรคของสำนักระบาดวิทยา ดังนั้นถ้าเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลไม่บันทึกผล TT ก็จะไม่สามารถให้การวินิจฉัย DHF ได้จากการใช้นิยามนี้ อาการและอาการแสดงทางคลินิกหลายๆ อาการ มีความแตกต่างกันระหว่างในนิยามของสำนักระบาดวิทยา และนิยามโดยการวินิจฉัยของแพทย์ เช่น หน้าแดง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร และปวดท้อง

ข้อเสนอแนะ สำหรับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข หลักของการรายงานในระบบรายงาน 506 คือการรายงานผู้ป่วยทุกราย แม้แต่ผู้ป่วยสงสัย เพื่อประโยชน์ในการควบคุมโรคให้ทันเวลาในระดับพื้นที่ และการ เฝ้าติดตามสถานการณ์โรคในระดับชาติ ดังนั้นทุกๆ โรงพยาบาลควรที่ดำเนินการตามวัตถุประสงค์ของการมีระบบรายงาน 506 นี้ สสจ. ควรส่งเสริมให้มีมาตรฐานในการดำเนินการในระบบ 506 หรือ ในระบบรายงานเร่งด่วน ในทุกๆ โรงพยาบาลเพื่อให้ทุกโรงพยาบาลมีมาตรฐานเดียวกันในการดำเนินงานเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออก ควรเพิ่มการใช้ข้อมูลจากระบบเฝ้าระวังโรคสำหรับการวางแผนในกิจกรรมต่างๆ ในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก

ข้อเสนอแนะ สำหรับสำนักระบาดวิทยาและกระทรวงสาธารณสุข เสนอแนะกับกระทรวงสาธารณสุข ไม่ควรใช้อุบัติการณ์และจำนวนรายงานผู้ป่วยไข้เลือดออกจากระบบรายงาน 506 เป็นตัวชี้วัดในการพิจารณาความดีความชอบของเจ้าหน้าที่ สธ. ทบทวนนิยามการเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจและการนำไปใช้ เผยแพร่นิยามที่ผ่านการทบทวนแล้วให้ผู้เกี่ยวข้องทุกระดับ ขยายการศึกษาเพื่อประเมินระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกในจังหวัดอื่นๆ เพื่อให้สามารถเห็นภาพของระบบเฝ้าระวังโรคไข้เลือดออกในระดับประเทศ

กิตติกรรมประกาศ นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ก. รองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ก. ผู้อำนวยการโรงพยาบาลทุกแห่ง สาธารณสุขอำเภอทุกอำเภอ แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และเจ้าหน้าที่ทุกท่านที่เกี่ยวข้อง

สรุปบทเรียน ได้เรียนรู้ระบบการเฝ้าระวังไข้เลือดออก รู้วิธีการในการส่งข้อมูลเป็นลำดับชั้น ทราบข้อจำกัดในการดำเนินงานระบบเฝ้าระวัง ทั้งเชิงนโยบาย การเห็นความสำคัญของระบบเฝ้าระวังของผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ สภาพความเป็นจริงในระบบรายงานของพื้นที่ การปกปิดข้อมูล ความขาดแคลนทรัพยากร เห็นวิธีการในการพยายามแก้ไขข้อจำกัด เพื่อให้การป้องกัน ควบคุมโรค ดำเนินต่อไปได้

สรุปบทเรียน ทำให้พื้นที่ศึกษาได้ทราบสภาพความเป็นจริงของตน ว่าระบบเฝ้าระวังโรคของพื้นที่เป็นอย่างไร มีจุดที่ต้องปรับปรุงตรงไหน ข้อเด่นคืออะไร ผู้ศึกษาได้เรียนรู้การทำงานเป็นทีม การติดต่อประสานหน่วยต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ผู้ศึกษาได้เรียนรู้การเก็บข้อมูล การจัดการข้อมูลอย่างเป็นระบบ และการแปลผลข้อมูลออกมาเป็นภาพของระบบการเฝ้าระวังของพื้นที่ที่เราศึกษา ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างผู้ศึกษาและผู้เกี่ยวข้อง ได้ข้อมูลเพื่อนำไปประยุกต์ ปรับปรุงใช้ในพื้นที่อื่นต่อไป

Thank You for your attention