โครงการศึกษาวิจัยเชิงปฏิบัติการ ระบบดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ ตามข้อแนะนำองค์การอนามัยโลก

พ.ศ. 2546 ลำดับการดำเนินงานในจังหวัดขอนแก่น คณะทำงานชี้แจงในที่ประชุม ประจำเดือนสำนักงานสาธารณสุข จังหวัดขอนแก่น ทำหนังสือขออนุญาต การดำเนินการ ในจังหวัดขอนแก่น จากอธิบดีกรมอนามัย จังหวัดตั้งคณะทำงาน การดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ โดย นายแพทย์ สสจ ขอนแก่น พ.ศ. 2546

ลำดับการดำเนินงานในจังหวัดขอนแก่น จัดประชุมอบรมแพทย์และเจ้าหน้าที่คลินิกฝากครรภ์ จากโรงพยาบาลในจังหวัดขอนแก่น จำนวน 6 รุ่น ประชุมชี้แจงสื่อมวลชน ในจังหวัดขอนแก่น พ.ศ. 2546 ภายหลังดำเนินการ นิเทศติดตาม 2 รอบ รอบละ 20 โรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ร่วมจัดอบรมและร่วมดำเนินการ

การศึกษาวิจัยเชิงปฏิบัติการ : ระบบดูแลผู้ตั้งครรภ์แนวใหม่ตามข้อแนะนำองค์การอนามัยโลก 2551-2552 วัตถุประสงค์ 3 ศึกษาความพึงพอใจของผู้รับบริการและผู้ให้บริการต่อการบริการ 1 ศึกษาประสิทธิผลระบบ ANC ในบริบทของประเทศไทย 2 ศึกษาปัญหาอุปสรรค และแนวทางแก้ไข ที่สอดคล้อง

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ พื้นที่ดำเนินการ พื้นที่ดำเนินการ : ภาคเหนือ : เชียงราย ภาคใต้ : นครศรีธรรมราช ภาค ตอฉน : มหาสารคาม กาฬสินธ์ ภาคกลาง : ลพบุรี โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยทุกเขต

Action Research : 2551-2552 ผู้วิจัย และ การประเมิน พญ. ศิริกุล อิศรานุรักษ์ และคณะ พญ.นิพรรณพร วรมงคล นางจินตนา พัฒนพงศ์ธร นางสาวกรรณิการ์ มณีวรรณ สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย สถาบันพัฒนาสุขภาพ อาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล

Screening at first visit 1 กลุ่มที่ไม่มีภาวะเสี่ยงสูง สามารถให้การดูแลแบบพื้นฐาน (Low Risk ) 2 กลุ่มที่ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ หรือมีปัจจัยเสี่ยง ( High Risk )

Women’s Flow Chart Refer basic component มีความเสี่ยง ไม่มีความเสี่ยง Classifying Form ผู้ตั้งครรภ์ ทุกคน Refer basic component ไม่มีความเสี่ยง

The Classifying Form 1. ประวัติทางสูติกรรม (Obstetric history) การประเมินภาวะเสี่ยง 18 ข้อ ดังนี้ : 1. ประวัติทางสูติกรรม (Obstetric history) 2. การตั้งครรภ์ปัจจุบัน (Current pregnancy) 3. สภาวะสุขภาพทั่วไป (General medical conditions )

OBSTETRIC HISTORY เคยมีทารกตายในครรภ์ หรือเสียชีวิตแรกเกิด เคยแท้งเอง > 3 ครั้ง ติดต่อกัน เคยคลอดบุตรน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม เคยคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพราะความดันโลหิตสูง ระหว่างตั้งครรภ์หรือครรภ์เป็นพิษ เคยผ่าตัดอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ เช่น ผ่าตัดคลอด เนื้องอกมดลูก, ผ่าตัดปากมดลูก, เย็บผูกปากมดลูก ฯลฯ

CURRENT PREGNANCY ครรภ์แฝด อายุ < 17 ปี (นับถึง EDC) Isoimmunization Rh (-) Negative เลือดออกทางช่องคลอด มีก้อนในอุ้งเชิงกราน ความดันโลหิต Diastolic > 90 mm Hg

General medical conditions เบาหวาน โรคไต โรคหัวใจ ติดยาเสพติด, ติดสุรา โรคอายุรกรรมอื่นๆ เช่น โลหิตจาง, ไทรอยด์, SLE ฯลฯ

แนวทางการนัดตรวจ ครั้งแรก (<12 สัปดาห์ ) ครั้งที่ 2 ( 20 สัปดาห์ ) ครั้งแรก (<12 สัปดาห์ ) 1 ( นัดฟังผลเลือด / โรงเรียนพ่อแม่ครั้งที่ 1 ) ครั้งที่ 2 ( 20 สัปดาห์ ) 2 ครั้งที่ 3 ( 26 สัปดาห์ ) 3 ครั้งที่ 4 ( 32 สัปดาห์ ) 4 ( นัดฟังผลเลือด / โรงเรียนพ่อแม่ครั้งที่ 2 ) ครั้งที่ 5 ( 38 สัปดาห์ ) 5

แต่ละ visit ประกอบด้วย ซักประวัติ การตรวจร่างกายทั่วไป ทางสูติกรรม การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จัดให้มีการดูแลรักษาดังต่อไปนี้ ประเมินเพื่อการส่งต่อ ให้คำแนะนำ ถามและตอบคำถาม Complete records

ตรวจร่างกายทั่วไป : น้ำหนัก ส่วนสูง ความดันโลหิต ฟังเสียงปอดและหัวใจ Components of the first visit (<12 weeks) การตรวจร่างกาย : ตรวจร่างกายทั่วไป : น้ำหนัก ส่วนสูง ความดันโลหิต ฟังเสียงปอดและหัวใจ

( Uterine height measurement ) Components of the first visit (<12 weeks) ตรวจครรภ์: ประเมินอายุครรภ์ และวัดระดับยอดมดลูก ( Uterine height measurement )

ตรวจหาความผิดปกติและ การติดเชื้อใน ช่องคลอด Components of the first visit (<12 weeks) การตรวจภายใน : Vaginal examination ตรวจหาความผิดปกติและ การติดเชื้อใน ช่องคลอด

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : การตรวจเลือด : CBC, VDRL, HIV Ab, HBsAg, Components of the first visit (<12 weeks) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : การตรวจเลือด : CBC, VDRL, HIV Ab, HBsAg, Blood group: ABO, Rh คัดกรองธาลัสซีเมีย (OF, DCIP)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : Components of the first visit (<12 weeks) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : การตรวจปัสสาวะ : Multiple dipstick test Nitrite, Leucocyte, Proteinuria, Glucosuria

Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy Antibiotics treat asymptomatic bacteriuria in pregnancy efficaciously, decreasing the incidence of pyelonephritis in the women treated. Antibiotic therapy also appears to reduce the incidence of low-birth-weight and preterm babies.

จัดให้มีการดูแลรักษาดังต่อไปนี้ : Components of the first visit (<12 weeks) จัดให้มีการดูแลรักษาดังต่อไปนี้ : Supplementation Folate 250 mcg Element Iron 60 mg/day Iodine 200-250 mcg/d , dT toxoid : เข็มที่ 1

โดยในปี 2550 หญิงตั้งครรภ์ที่ขาดสารไอโอดีนคิดเป็นร้อยละ 46.9 แหล่งข้อมูล กองโภชนาการ กรมอนามัย หญิงตั้งครรภ์ที่ขาดสารไอโอดีนปี 2543 – 2550 อยู่ระหว่างร้อยละ 34.5 – 57.4 โดยในปี 2550 หญิงตั้งครรภ์ที่ขาดสารไอโอดีนคิดเป็นร้อยละ 46.9

Iodine supplementation The Technical Consultation proposed to increase the current FAO/WHO Recommended Nutrient Intake for iodine during pregnancy from 200 μg/day to 250 μg/day. A daily intake greater than this is not necessary and preferably should not exceed 500 μg/day. INTERNATIONAL COUNCIL FOR CONTROL OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS 2007

Uterine height measurement Components at 20 weeks การตรวจครรภ์ Uterine height measurement Supplementation Fe 60 mg/d, Iodine 200-250 mcg/d , Calcium 600-1000 mg/d

Calcium supplementation Appears to almost halve the risk of pre-eclampsia. Reduce the rare occurrence of the composite outcome 'death or serious morbidity'. There were no other clear benefits, or harms. Hofmeyr. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3

Components at 20 weeks dT toxoid : เข็มที่ 2 33

Components at 20 weeks การตรวจยืนยัน อายุครรภ์ Ultrasound screening

Routine ultrasound Routine ultrasound scanning in early pregnancy is useful for determining gestational age, but benefits in terms of improved pregnancy outcome have not been established. Hence, routine use of ultrasound scanning in early pregnancy would not be warranted in under-resourced settings.

การตรวจร่างกาย : ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ Components at 26 weeks การตรวจร่างกาย : ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ Uterine height measurement Vaginal examination ( if not in first visit ) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : ตรวจปัสสาวะ (alb/sugar) ประเมินเพื่อการส่งต่อ : บวมทั่วตัว, Other alarming sign of disease จัดให้มีการดูแลรักษาดังต่อไปนี้ : Fe, Iodine, Calcium

Uterine height measurement การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : Components at 32 weeks การตรวจร่างกาย: Uterine height measurement การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC, VDRL, HIV Ab ( Lab 2 ) ประเมิน high risk เพื่อการส่งต่อ

นัดครั้งต่อไป 40+-41 สัปดาห์ (ถ้ายังไม่เจ็บครรภ์) Components at 38 weeks การตรวจร่างกาย: Uterine height measurement การตรวจยืนยันท่าและจำนวนทารก การตรวจ Lie and presentation การตรวจ multiple pregnancy ( ultrasound if necessary ) นัดครั้งต่อไป 40+-41 สัปดาห์ (ถ้ายังไม่เจ็บครรภ์)

Induction at 41 completed weeks Is associated with fewer perinatal deaths. However, the absolute risk is extremely small. No evidence of a statistically significant difference in the risk of caesarean section Women should be appropriately counseled on both the relative and absolute risks. Gülmezoglu.Cochrane Database of Systematic Reviews2006,Issue4.

Pre & Post test counselling โรงเรียนพ่อแม่

ฟังผลเลือด และโรงเรียนพ่อแม่ ครั้งที่ 1 ฟังผลเลือด และโรงเรียนพ่อแม่ ครั้งที่ 1 นัดแจ้งผลเลือดโดยเร็ว ให้การปรึกษาคู่เสี่ยง Post test counseling ให้สุขศึกษาแบบกลุ่มในโรงเรียนพ่อแม่ เน้นสามีมีส่วนร่วม การออกกำลังกายในหญิงตั้งครรภ์ อาหารและโภชนาการ การเตรียมความพร้อมสำหรับการตั้งครรภ์

ฟังผลเลือด และโรงเรียนพ่อแม่ ครั้งที่ 2 ฟังผลเลือด และโรงเรียนพ่อแม่ ครั้งที่ 2 แจ้งผลเลือด เยี่ยมชมห้องคลอด และสอนการเตรียมคลอด ให้สุขศึกษาแบบกลุ่มในโรงเรียนพ่อแม่ การเตรียมเต้านมและการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การวางแผนครอบครัว

Thank You for your attention นพ ณรงค์ วินิยกูล ศูนย์อนามัยที่ 6 ขอนแก่น