เครื่องมือพัฒนาคุณภาพ วัตถุประสงค์: เพื่อให้ผู้เรียน 1) รู้จักเครื่องมือพัฒนาคุณภาพต่างๆ ที่จะช่วย เสริมการทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพว่ามี ลักษณะอย่างไร มีเหตุผลอย่างไร มีวิธีการ ทำอย่างไร 2) ฝึกทักษะการใช้เครื่องมือพัฒนาคุณภาพต่างๆ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:01

Attribute Rating Map เร่งปรับปรุง ธำรงไว้ ยังรอได้ ใช้ไม่คุ้ม ความสำคัญสูง ธำรงไว้ คุณภาพด้อย/ ประสิทธิผลต่ำ คุณภาพดี/ มีประสิทธิผล ยังรอได้ ใช้ไม่คุ้ม ความสำคัญต่ำ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:02

ตาราง พบปัญหา/ไม่พบปัญหา การกระจายของปัญหา พบปัญหา (is) ไม่พบปัญหา (no) คำอธิบาย พบที่ไหน พบเมื่อไร พบกับใคร สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:03

ข้อความปัญหาคุณภาพ ในระหว่างวันที่ 1 มิถุนายน ถึง 30 ธันวาคม 2541 มีผู้ป่วยกระดูกหักแบบแผลเปิดซึ่งไม่ได้รับการผ่าตัดทำความสะอาดบาดแผลภายใน 6 ชั่วโมง ร้อยละ 30 จากจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 120 ราย และมีการติดเชื้อเกิดขึ้นร้อยละ 7. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:04

Top-Down Flow Chart สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:05 Q07: Risk Management Top-Down Flow Chart ตัวอย่าง top-down flow chart เมื่อรวบรวมขั้นตอนการทำงานทั้งหมดได้แล้ว อาจจะใช้เทคนิค affinity diagram จัดกลุ่มขั้นตอนดังกล่าว แต่ละกลุ่มคือขั้นตอนหลัก และบัตรในกลุ่มนั้นคือขั้นตอนย่อย สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:05 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Deployment Flow Chart แพทย์ พยาบาล ผช.พยาบาล รังสีเทคนิค เตรียมอุปกรณ์ Q07: Risk Management Deployment Flow Chart แพทย์ พยาบาล ผช.พยาบาล รังสีเทคนิค เตรียมอุปกรณ์ เตรียมผู้ป่วย อธิบายแก่ผู้ป่วย จัดกระดูกเข้าที่ พันเฝือก ฉีดยา ดูแลจนรู้สึกตัว ตัวอย่าง deployment flow chart เมื่อเขียนเสร็จแล้วควรใช้คำถามต่อไปนี้เพื่อทำความเข้าใจกับความสัมพันธ์ของลูกค้าภายใน พิจารณาว่าใครเป็นผู้ส่งมอบ (supplier) และใครเป็นลูกค้า (customer) หรือผู้รับช่วงงาน ของแต่ละขั้นตอน. ถามว่าผู้ส่งมอบพยายามที่จะทำให้ผู้รับช่วงงานพึงพอใจหรือไม่. ถ้าไม่ เป็นเพราะเหตุใด. ถามว่าผู้ส่งมอบและผู้รับช่วงงานได้ปรึกษากันหรือไม่ว่างานที่มีคุณภาพควรมีลักษณะอย่างไร. ใครเป็นผู้ให้ความหมายของคุณภาพ. ถ้าผู้รับช่วงงานไม่ได้เป็นผู้ให้ความหมาย เป็นเพราะเหตุใด. ค้นหาว่าอะไรเป็นอุปสรรคที่ทำให้ผู้ส่งมอบไม่สามารถสร้างผลงานที่มีคุณภาพได้. ศึกษาว่าการประหยัดในส่วนของผู้ส่งมอบ ทำให้เกิดค่าใช้จ่ายที่สูงเกินเหตุในส่วนของผู้รับช่วงงานหรือไม่. ตรวจสอบกระบวนการตัดสินใจแต่ละขั้นว่าผู้ที่ให้ข้อมูลแก่ผู้ตัดสินใจนั้น เข้าใจหลักเกณฑ์ที่จะใช้ในการตัดสินใจหรือไม่. ศึกษาว่าผู้ตัดสินใจได้บอกผู้อื่นหรือไม่ว่าตนใช้หลักเกณฑ์อะไรในการตัดสินใจ, มีการให้แนวทางเกี่ยวกับการนำเสนอข้อมูลหรือไม่. พิจารณาว่ามีสถิติเกี่ยวกับกระบวนการตัดสินใจหรือไม่. หาข้อมูลมายืนยันว่ามีผลลัพธ์ที่ไม่น่าพึงพอใจเกิดขึ้นบ่อยเพียงใด. สั่งตรวจเอกซเรย์ ถ่ายภาพเอกซเรย์ อ่านภาพ,แนะนำ,นัด ออกใบนัด สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:06 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Process Flow Chart สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:07 Q07: Risk Management Process Flow Chart ตัวอย่าง process flow chart การเขียน flow chart ครั้งแรกอาจจะยังไม่ได้รายละเอียดสมบูรณ์ การติดไว้ในที่ทำงาน อธิบายให้ผู้ร่วมงานได้ทราบความหมายของสัญญลักษณ์ และเชื้อเชิญให้ผู้ร่วมงานช่วยกันเพิ่มเติมขั้นตอนที่ยังขาดอยู่ จะทำให้ได้ flow chart ที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้น เมื่อเขียนเสร็จแล้วควรวิเคราะห์ว่ามีขั้นตอนในส่วนไหนที่ซับซ้อนมากเกินจำเป็น สมควรที่จะตัดหรือรวมเข้ากับขั้นตอนอื่น สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:07 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

กำหนดคำจำกัดความในการเก็บข้อมูล Q07: Risk Management กำหนดคำจำกัดความในการเก็บข้อมูล อะไรคือคุณลักษณะ (concept) ที่เราต้องการประเมิน จะใช้ข้อมูล (data) อะไรเพื่อประเมินแนวคิดข้างต้น แผนการเก็บข้อมูลเป็นอย่างไร จะใช้วิธีการเก็บอย่างไร ใช้เครื่องมืออะไร เก็บที่ไหน ใครเป็นผู้เก็บ มีการสุ่มตัวอย่างหรือไม่ บ่อยเพียงใด มากเท่าไร หลักเกณฑ์การตัดสินใจสำหรับข้อมูลเชิงคุณภาพคืออะไร เพื่อให้ข้อมูลที่เก็บเป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือ และได้ผลเดียวกันไม่ว่าใครจะเป็นผู้เก็บ จำเป็นต้องมีการกำหนดคำจำกัดความสำหรับเก็บข้อมูล (operational definition) และทำความเข้าใจให้ตรงกัน การเขียนคำจำกัดความสำหรับเก็บข้อมูลจะต้องเริ่มด้วยการพิจารณาว่าจะประเมินแนวคิดอะไร แล้วพิจารณาว่าจะใช้ข้อมูลอะไรว่าวัดแนวคิดนั้น เช่น ใช้เวลาวัดความรวดเร็ว ใช้คะแนนความเจ็บปวดวัดผลลัพธ์ของการดูแลหลังผ่าตัด จากนั้นให้วางแผนการเก็บข้อมูลว่าจะใช้วิธีการเก็บอย่างไร ใช้เครื่องมืออะไรเก็บ เก็บที่ไหน ใครเป็นผู้เก็บ จะมีการสุ่มตัวอย่างหรือไม่ ถ้ามีจะสุ่มบ่อยเพียงใด มีจำนวนตัวอย่างมากเท่าไร เมื่อกำหนดคำจำกัดความแล้ว ขั้นตอนต่อไปคือการออกแบบบันทึกข้อมูล แล้วนำคำจำกัดความและแบบบันทึกไปทดสอบก่อนใช้งานจริง สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:08 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

Control Chart: The Best Tool for Quality Indicators Q07: Risk Management Control Chart: The Best Tool for Quality Indicators ภาพนี้แสดงตัวอย่างของ control chart ซึ่งวัดระยะเวลาตั้งแต่เจาะเลือดจนกระทั่งส่งเลือดเข้าตรวจที่ OPD ของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง มีการวัดข้อมูลก่อนการปรับปรุงเปรียบ เทียบกับหลังการปรับปรุง จะเห็นว่าก่อนการปรับปรุงมีลักษณะการแกว่งของระยะเวลารอค่อนข้างมาก คือมีพิสัยตั้งแต่ 5 นาที ถึง 40 นาที เส้น upper control limit อยู่ที่ 36 นาที หมายความว่าในระบบก่อนการปรับปรุง ระยะเวลารอที่เกินกว่านี้ถือว่าเป็นเหตุการณ์ผิดปกติ ซึ่งมีเกิดขึ้น 2 ครั้ง เหตุการณ์ลักษณะนี้ควรเป็นหน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานที่จะค้นหาสาเหตุว่าเกิดจากอะไร และพยายามป้องกันเหตุการณ์เหล่านี้มิให้เกิดขึ้นอีก ทางทีมงานและผู้บริหารได้ร่วมกันวิเคราะห์สาเหตุและดำเนินการปรับปรุงระบบ โดยการตัดขั้นตอนการลงทะเบียนที่จุดเจาะเลือด และให้เจ้าหน้าที่นำส่งเลือดให้บ่อยขึ้น หลังการปรับปรุงพบว่าระยะเวลารอลดลงไปครึ่งหนึ่ง พิสัยการแกว่งของระยะเวลารอลดลงเหลือ 2 ถึง 15 นาที ไม่มีเหตุการณ์ผิดปกติเกิดขึ้น ค่า upper control limit หลังการปรับปรุงมีค่าใกล้เคียงกับค่าเฉลี่ยก่อนการปรับปรุง นั่นคือสิ่งที่เป็นปกติเมื่อก่อนนี้กลายเป็นสิ่งผิดปกติไปแล้ว ค่าเฉลี่ยของ control chart จะคำนวณโดยตัดค่าที่เป็นเหตุการณ์ผิดปกติที่อยู่นอก upper & lower control limit ออกไปแล้ว สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:09 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

ค่าสถิติของกราฟควบคุม Q07: Risk Management ค่าสถิติของกราฟควบคุม x-chart p-chart variable, continuous ข้อมูลจากการวัด attribute, discrete ข้อมูลจากการนับ ลักษณะข้อมูล ค่าเฉลี่ย (Mean) กราฟควบคุมที่ใช้บ่อยมี 2 ประเภท คือ x-chart และ p-chart x-chart หรือ variable chart ใช้สำหรับข้อมูลที่ได้จากการวัด เช่น ระยะเวลารอคอย ระดับน้ำตาลในเลือด p-chart หรือ proportion chart ใช้สำหรับข้อมูลที่ได้จากการนับ เช่น จำนวนผู้ป่วยที่รอเกินกว่า 30 นาที อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล จะเห็นว่าข้อมูลที่ได้จากการวัดชุดเดียวกัน อาจจะนำมาสร้างได้ทั้ง x-chart และ p-chart แต่ p-chart จะเกิดต่อเมื่อมีเกณฑ์ที่ใช้ตัดสินว่ามีจำนวนครั้งที่เกิดปัญหาขึ้นเท่าใด ความแตกต่างของ x-chart และ p-chart อยู่ที่การคำนวณค่าระดับควบคุม (control limit) มักจะมีคำถามเสมอว่าทำไมใช้ 3 SD ทำไมไม่ใช้ 2 SD คำตอบก็คือวัตถุประสงค์ของการมีระดับควบคุมคือการแยกแยะเหตุการณ์ผิดปกติออกจากเหตุการณ์ปกติ เมื่อพบเหตุการณ์ผิดปกติจะต้องสืบสวนหาสาเหตุและดำเนินการแก้ไขตามสาเหตุพิเศษเหล่านั้น หากกำหนดเป็น 2 SD จะทำให้มีเหตุการณ์ผิดปกติซึ่งต้องค้นหาสาเหตุพิเศษจำนวนมาก ซึ่งหากวิเคราะห์สาเหตุร่วมของระบบแล้วดำเนินการปรับปรุงระบบ ระดับปัญหาก็จะสามารถลดลงได้ คือค่าเฉลี่ยของข้อมูลจากการวัด คือค่าเฉลี่ยของข้อมูลจากการนับซึ่งคำนวณเป็นร้อยละหรือสัดส่วนแล้ว คือค่าเฉลี่ยของจำนวนเหตุการณ์ที่เป็นตัวหารของสัดส่วน SD คือส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ระดับควบคุม Control Limit 3 3 SD สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:10 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

เป้าหมายของการปรับปรุงแก้ไข Q07: Risk Management เป้าหมายของการปรับปรุงแก้ไข 1 2 ถ้ามีเหตุการณ์ผิดปกติหรือสาเหตุพิเศษ เป็นหน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานต้องแก้ไข. ถ้าเป็นสาเหตุที่ฝังอยู่ในตัวระบบเอง เป็นหน้าที่ของผู้บริหารที่จะต้องดำเนินการปรับปรุง. เป้าหมายของการปรับปรุงแก้ไขมีลำดับขั้นดังนี้: ขั้นแรกคือการกำจัดสาเหตุพิเศษของความไม่แน่นอน. ขั้นที่สองคือการลดความไม่แน่นอนโดยที่ค่าเฉลี่ยยังไม่เปลี่ยนแปลง (หรือทำให้ control limit แคบลง). ขั้นที่สามคือการลดระดับค่าเฉลี่ยของปัญหาหรือเพิ่มค่าเฉลี่ยของคุณภาพ. 3 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:11 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:12 Q07: Risk Management ลักษณะของระบบที่ไม่คงตัว (unstable) สามารถดูจาก control chart ด้วยหลักเกณฑ์ต่อไปนี้ 1. มีจุดที่อยู่นอก control limit (special cause) 2. มีจุด 7 จุดหรือมากกว่าที่: 2.1 อยู่เหนือหรือใต้เส้นเฉลี่ยติดต่อกันทั้งหมด อาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทรัพยากรทั้งชุด. 2.2 เรียงไปในทิศทางเดียวกัน ไม่ว่าขึ้นหรือลง (trend) 3. ลักษณะที่ nonrandom คืออยู่ใกล้กับเส้นเฉลี่ยมาก (hugging) ซึ่งอาจเกิดจากการแต่งข้อมูล, การลด variability แล้วมิได้คำนวน control limit ใหม่ หรือจำนวนตัวอย่างน้อยเกินไป หรืออยู่ไกลจากเส้นเฉลี่ยมาก ซึ่งอาจเกิดจาก การนำข้อมูลจากกลุ่มย่อย 2 กลุ่มมาผสมกัน ให้แก้โดยการจัดกลุ่มแล้วแยก plot คนละ chart, overcontrolling, จำนวนตัวอย่างมากเกินไป 4. เป็น cycle แสดงการเปลี่ยนแปลงที่สม่ำเสมอในระบบ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:12 สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

แผนภูมิเหตุและผล CPR ไม่มีประสิทธิภาพ ขาดความรู้/ประสบการณ์ จนท.ปฏิบัติไม่ถูก จนท.ไม่รู้บทบาท จนท.ไม่เพียงพอ CPR ไม่มี ประสิทธิภาพ ไม่มีทีม CPR เครื่องมือไม่พร้อม การสื่อสารและประสานงานไม่ดี สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Tool:13