Management of diabetes Dr.Thongchai Pratipanawatr MD.

Atherosclerosis in Diabetes ~80% of all diabetic mortality 75% from coronary atherosclerosis 25% from cerebral or peripheral vascular disease >75% of all hospitalizations for diabetic complications National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

Framingham Study: DM and CHD Mortality 20-Year Follow-up 17 17 DM Non-DM Annual CHD Deaths per 1000 Persons 8 Framingham Study: DM and CHD Mortality: 20-Year Follow-up In this 20-year follow-up from the Framingham Heart Study, coronary heart disease (CHD) death is increased twofold in diabetic men relative to nondiabetic men. Among women, there is an even greater excess in CHD death, fourfold higher in diabetic women compared with nondiabetic women, which may in part be due to more adverse cardiovascular risk factors, particularly low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, in diabetic women. In addition, this slide shows that the absolute CHD death rate in diabetic women is the same as in diabetic men, suggesting that diabetes leads to the abolishment of the female protection against CHD. However, most studies show a diminution but not complete abolishment of the sex difference between diabetic women and diabetic men. Reference: Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA 1979;241:2035-2058. 4 Men Women Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.

Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years Influence of Multiple Risk Factors* on CVD Death Rates in Diabetic and Nondiabetic Men: MRFIT Screenees No diabetes Diabetes Age-adjusted CVD death rate per 10,000 person-years Influence of Multiple Risk Factors on CVD Death Rates in Diabetic and Nondiabetic Men: MRFIT Screenees Included among 347,978 screenees for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) were 5163 men who reported taking medication for diabetes. In both diabetic and nondiabetic men, the number of risk factors--serum cholesterol >200 mg/dL, cigarette smoking, and systolic blood pressure >120 mm Hg--independently predicted cardiovascular disease (CVD) mortality. What is also striking, however, is that men with diabetes had a higher CVD death rate than nondiabetics with one or even two other cardiovascular risk factors. This finding suggests that, at least in the MRFIT data, type 2 diabetes was more powerful as a single risk factor than hypertension, total cholesterol, or smoking. Reference: Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993;16:434-444. None One only Two only All three *Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, SBP >120 mmHg Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444

Targets Glycemic control Hb A1c<7% Hypertension control BP<130/80mmHg Dyslipidemia LDL<100 mg/dl HDL>40mg/dl(male) HDL>40mg/dl(female) Aspirin ASA 75-300mg/day

Glycemic control

Glycemic control and complications Hb A1c 1 % decrease complication by 37% microvascular 14% macrovascular

Glycemic management อาหาร ยาเบาหวาน ออกกำลังกาย

Glycemic management Diet control Weight reduction Exercise Anti-diabetic medication

Glycemic control A1C <7% Prepandial glucose 90-130 Post pandial <180

Glycemic control SMBG should be carried out three or more time daily for pt using multiple insulin injection. Hb A1c At least 2 time a year Quarterly Therapy has been changed or Poor control

Type 1 or type 2 DM Type 1 Type 2 อายุ น้อย กลางคน รูปร่าง ผอม อ้วน DKA ง่าย ยาก ยา อินสุลิน ยากินได้

จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? Type 2

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2. - มีข้อห้ามในการให้ยาชนิดรับประทาน ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 - มีข้อห้ามในการให้ยาชนิดรับประทาน - ดื้อต่อยาชนิดรับประทาน

Oral hypoglycemic agents Action Side effect Sulphonylurea Insulin secretion Hypoglycemia Metformin Insulin sensitizer N/V diarrhea TZD Obesity Acrabose Decrease GI absorption Diarrhea, ผายลม

จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? Sulfonylureas or Metformin If fail Combined Sulfonylureas and Metformin

จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? Combined Sulfonylureas and Metformin If fail Add Thiazolidenediones Add bed time insulin Change to Mix-splite insulin

จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? Type 1

Banting and Best University of Toronto , 1921

วิธีการใช้ยาฉีดอินสุลิน เบาหวานชนิดที่ 1 Multiple insulin injection ( 4 injections/ day ) Continuous insulin infusion pump เบาหวานชนิดที่ 2 Mix and split ( 2 injections/ day ) or Oral hypoglycemic agent + bedtime insulin                                                    

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ ผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ ผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์

Multiple injection ฉีดวันละ 4 ครั้ง A c t r a p i d / I n s u l a t a r d

การฉีดอินสุลินแบบ multiple injection แบ่งเป็นฉีด 4 ครั้งเท่าๆกัน เช่นคำนวณได้ 40 ยูนิต/วัน ฉีด Actrapid 10 ยูนิต ใต้ผิวหนัง เช้า เที่ยง เย็น Insulatard / Ultratard 10 ยูนิต ใต้ผิวหนัง ก่อนนอน                                                    

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2. - มีข้อห้ามในการให้ยาชนิดรับประทาน ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 - มีข้อห้ามในการให้ยาชนิดรับประทาน - ดื้อต่อยาชนิดรับประทาน

Mix and Split วันละ 2 ครั้ง M i x t a r d 30

การฉีดอินสุลินแบบ mix and split แบ่งฉีด 2 ครั้ง เช้า 2/3 เย็น 1/3 สัดส่วนของชนิดอินสุลิน เช้า 30/70 เย็น 50/50 , 30/70

การฉีดอินสุลินก่อนนอน Bedtime insulin รับประทานยา Sulfonylurea หรือ Metformin ร่วมกับ Intermediate acting insulin ใต้ผิวหนัง ก่อนนอน

การเพิ่มขนาดของ Insulin 3-7 days ; Absorbtion ,Food , Activities , Stress , Response Start 2 times / day Multiple injection 1-2 unit : 40-50 mg%                                          

Hypertension control

Even decrease per 10 mmHg -13% for microvascular -12% for MI -19% for CVA

Screening Every visit If ≥130/80 mmHg, should be confirmed on a separated day. Goal >130/80 mmHg

Treatment 130-139/80-89 mmHg, non pharmaco for 3 months before med ≥140/90 mmHg start medication Initial drugs: ACE, ARB, B-blocker, diuretic and CCB ACE or ARB if fail add HCTZ ACE or ARB monitor renal and K

What is BP optimal target?

HOT trial: Mortality and Blood pressure target in diabetes

What is BP optimal target? Answer: BP<130/80 mmHg

จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ?

จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ? ACE inhibitor If fail Add Thiazide diuretic

จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ? ACE inhibitor + Thiazide diuretic If fail Add B-blocker or Ca blocker

จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ? ไม่สามารถใช้ ACE inhibitor เช่น ไอ Thiazide diuretic or A II blocker

Dyslipidemia

Lipid targets LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl (male) > 40 mg/dl (female) TG < 200 mg/dl

Lipid targets LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl (male) > 40 mg/dl (female) TG < 200 mg/dl

Statin : Lower LDL Fibrate : Lower triglyceride and increase HDL trial

Management of dyslipidemia

Risk Similar in Patients With Type 2 Diabetes and No Prior MI vs Nondiabetic Subjects With Prior MI 100 80 60 Survival (%) 40 Nondiabetic subjects without prior MI (n=1,304) Diabetic subjects without prior MI (n=890) Nondiabetic subjects with prior MI (n=69) Diabetic subjects with prior MI (n=169) 20 1 2 3 4 5 6 7 8 Year Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

Management of dyslipidemia Diet control Weight reduction Exercise Improve glycemic control Lipid lowering medication

Screening Annually More ofter if need LDL < 100 HDL> 40 TG <150 may be repeated every 2 years

Treatment: LDL Without CVD With CVD Age<40 LDL <100 mg/dl Cholesterol ≥135: Start Statin Aim 30-40% reduction and LDL<100 With CVD Aim 30-40% reduction and LDL<70

Other dyslipidemia TG >400 mg/dl : Fibrate HDL<40 mg/dl Primary prevention: no medication secondary prevention: Fibrate

Anti-platelet agents

ASA(75-162 mg/day) A secondary prevention A primary prevention Age>40 year or Additional risk factor F Hx, HT, smoking, dyslipidemia or albuminurea Not recommended for age<21, no data for age<30.

Screening

Screening Urine microalbumin Indirect opthalmoscope Sensation test Monofilament 10 gm Vibration Lipid EKG

Diabetic nephropathy

Screening Annual test for Type 1: duration more than 5 years Type 2: ALL Plan for or during pregnancy

Treatment Type 1 with HT : ACE Type 2 with HT Microalbuminurea: ACE or ARB Macroalb or renal insuff : ARB Protein restriction: ≤ 0.8 mg/kg/day

Treatment Unable to tolerate (and pregnancy) to ACE or ARB consider the use of non-DCCB, B-blocker, or diuretic for HT DCCB: not effective

Diabetic retinopathy

Screening Annual test for Type 1: duration more than 5 years Type 2: ALL Plan for or during pregnancy

Treatment Refer to ophthalmologists Macular edema Severe PDR PDR

Take Home Massage Glycemic control Hb A1c<7% Hypertension control BP<130/80mmHg Dyslipidemia LDL<100 mg/dl HDL>40mg/dl(male) HDL>50mg/dl(female) Aspirin ASA 75-162mg/day

Thank you