การพัฒนาระบบการส่งต่อโรคเรื้อรังใกล้บ้านใกล้ใจ โรงพยาบาลท่ายาง อำเภอท่ายาง จังหวัดเพชรบุรี กฤษณา เปรมศรี 10 มกราคม 2556 .

ขั้นตอนการดำเนินการ รวบรวมข้อมูล / ค้นหาปัญหา ทบทวนปัญหาและหาทางแก้ไขปัญหา ดำเนินการแก้ไขปัญหา ติดตาม/ประเมินผล

ปัญหา/อุปสรรค ปัจจัยที่ทำให้การส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลับรพ.สต. (ใกล้บ้านใกล้ใจ) ไม่สำเร็จ 1. ผู้ป่วยไม่มั่นใจในการให้บริการ - ไม่ได้รับการตรวจจากแพทย์ - กลัวได้ยาไม่มีคุณภาพ/ ได้รับยาไม่เหมือนกับยาที่ได้จาก โรงพยาบาล - ไม่มั่นใจการรักษาของเจ้าหน้าที่ในรพ.สต. ใกล้บ้าน - ผู้ป่วยกลัวว่าจะไม่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนประจำปี 2. ผู้ป่วยไม่ประทับใจในการให้บริการของเจ้าหน้าที่ในรพ.สต. - การพูดจา / อัธยาศัย - ได้รับยาครั้งละ 2 สัปดาห์

3.การเดินทางไม่สะดวก 4.ค่ารักษาพยาบาล - อยู่ใกล้โรงพยาบาลมากกว่า - การเดินทางมาโรงพยาบาลสะดวกและปลอดภัยมากกว่าไป รพ.สต. - ไม่มีญาติไปส่งที่ รพ.สต.เพราะว่าญาติไปทำงานใกล้โรงพยาบาล 4.ค่ารักษาพยาบาล - ผู้ป่วยสิทธิ์จ่ายตรงไปรับการรักษาที่ รพ.สต. ต้องสำรองจ่ายค่า รักษาก่อน

ทบทวนปัญหาและหาทางแก้ไขปัญหาร่วมกัน 1.ประชุมผู้รับผิดชอบงาน NCD ทั้งเครือข่าย 2.จัดตั้งคณะทำงาน NCD board ของเครือข่ายโรงพยาบาลท่ายาง 3.จัดประชุมวางแผนการทำงาน /KM /case conferance เดือนละครั้ง 4.จัดระบบการนัดผู้ป่วยให้เป็นรายตำบลเพื่อง่ายต่อการส่งตัวกลับ

5. เตรียมความพร้อมเรื่องการดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติ ก่อนส่งกลับ รพ 5. เตรียมความพร้อมเรื่องการดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติ ก่อนส่งกลับ รพ.สต. 6. คืนข้อมูลผู้ป่วยให้รพสต.ในพื้นที่ทราบและมารับผู้ป่วยกลับรพสต. ใกล้บ้าน สร้างความคุ้นเคยกัน 7.วางระบบเกณฑ์การส่งต่อไป รพ.สต. และจาก รพ.สต. ส่งกลับ รพ.ท่ายาง

เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยไป รพ.สต. 1.ผู้ป่วยที่มีระดับ FBS น้อยกว่า 180 mg/dl BPน้อยกว่า 160/100 mmhg 2.ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง 3.ผู้ป่วยที่สะดวกและอยู่ใกล้ รพ.สต. 4.ผู้ป่วยที่มีสิทธิ์การรักษาทุกสิทธิ์ยกเว้นจ่ายตรง 5.ผู้ป่วยเบาหวานที่รักษาโดยการใช้ยารับประทาน

เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยกลับโรงพยาบาล 1.ผู้ป่วยที่มีระดับ FBS มากกว่า 200 mg/dl ติดต่อกัน 2 เดือน 2.ผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตสูงมากกว่า 160/100 mmhg ติดต่อกัน 2 เดือน 3.ผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลรายใหม่ได้รับการรักษา 3 วันแล้ว อาการไม่ทุเลา 4.ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง 5.ผู้ป่วยเบาหวานที่จำเป็นต้องรักษาโดยใช้ยาฉีด

3. ดำเนินการแก้ไขปัญหา พัฒนารูปแบบการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังใน รพ 3. ดำเนินการแก้ไขปัญหา พัฒนารูปแบบการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังใน รพ.สต. 1.จัดทีมแพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพ ออกตรวจใน รพ.สต. นำร่องเดือนละครั้ง จำนวน 6 รพ.สต. 2.จัดทีมแพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพ ออกตรวจใน รพ.สต. ทุก 3 , 6 เดือน จำนวน 14 รพ.สต. 3.จัดกิจกรรมตรวจภาวะแทรกซ้อนประจำปี เชิงรุก ใน รพ.สต. ทุกแห่ง จำนวน 20 รพ.สต. โดยทีม โรงพยาบาลร่วมกับรพ.สต. 4.จัดประชุมวิชาการเพื่อเสริมสร้างความรู้ความชำนาญในการให้การรักษาแก่เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต. เดือนละ 1 ครั้ง

5. จัดโครงการพี่เยี่ยมน้องแลกเปลี่ยนความรู้ร่วมกัน 6 5.จัดโครงการพี่เยี่ยมน้องแลกเปลี่ยนความรู้ร่วมกัน 6.จัดให้มีการใช้ยาเหมือนกับของโรงพยาบาล(ตัวยาเดียวกัน สีเดียว รูปแบบ เดียวกัน) 7.มีระบบฐานข้อมูลสามารถเชื่อมโยงการรักษาได้ทั้งเครือข่าย

4. การติดตาม/ประเมินผล 1.อัตราการส่งผู้ป่วยกลับมา โรงพยาบาล ร้อยละ 3 2.อัตราการส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาที่ รพ.สต. ร้อยละ 45

สวัสดี