เวชปฏิบัติปลอดภัยในวาระสุดท้ายของชีวิต การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย End of life care

ลักษณะของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ป่วยอาการหนักกำลังจะเสียชีวิต(Imminent death) ผู้ป่วยเจ็บป่วยเรื้อรังระยะสุดท้าย(Terminal illness) ผู้ป่วยอาการรุนแรงทางสมอง(Severe irreversible brain condition)

๒.การทอดทิ้งผู้ป่วย(abandonment) ปัญหาในการปฏิบัติ ๑.การรักษาที่มุ่งทางใดทางหนึ่งจนเกินไป (over treatment) ๒.การทอดทิ้งผู้ป่วย(abandonment) ๓.การให้ญาติลงนามปฏิเสธการรักษา

หลักการ ประโยชน์ต่อผู้ป่วย เป้าหมายที่คุณภาพชีวิต เคารพในความเป็นมนุษย์ หลีกเลี่ยงโทษหรือภาระที่เกิดขึ้น ผลกระทบ ต่อบุคคลอื่นและสังคม

ข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้อง พรบ.สุขภาพแห่งชาติ พศ.๒๕๕๐ มาตรา๘ ...บุคลากรด้านสาธารณสุขต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพ ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอ ใช้ประกอบ การตัดสินใจในการรับหรือไม่รับบริการใด และในกรณีที่ผู้รับบริการปฏิเสธ ไม่รับบริการใด จะให้บริการนั้นมิได้...มิให้ใช้บังคับกับกรณีดังต่อไปนี้ (๑) ผู้รับบริการอยู่ในภาวะที่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตและมีความจำเป็นต้องให้ความ ช่วยเหลือเป็นการรีบด่วน (๒) ผู้รับบริการไม่อยู่ในฐานะที่จะรับทราบข้อมูลได้ และไม่อาจแจ้งให้ทายาท... ของผู้รับบริการรับทราบข้อมูลแทนในขณะนั้นได้

มาตรา ๑๒ บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์ จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้าย ของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้... เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตาม เจตนาของบุคคล ตามวรรคหนึ่งแล้วมิให้ถือว่าการกระทำนั้น เป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง

Brain death Declaration Process and pitfalls

วัตถุประสงค์ 1.มีความมั่นใจในการรับรองสมองตาย 2.รับรองสมองตายได้ถูกต้อง 3.เปิดโอกาสให้มีการบริจาคอวัยวะ

Potential donors Brain death Age < 70 Yrs No severe infection No severe chronic HT

The road to Dx of brain death 1. Essential preconditions Irremediable structural brain damage 2. Necessary exclusions Toxic metabolic causes 3. Tests Absent brainstem reflexes Apnea test

Timing The time before testing The time taken (a) To satisfy the preconditions (b) To exclude toxic and metabolic causes

Examples of observation periods in hours before testing Apnoeic coma after Major neurosurgery Second subarachnoid bleed > 4 Head injury > 6 Spontaneous hemorrhage > 6 Brain hypoxia >24 Suspicion of drug intoxication >50

Female 56y sudden Rt hemiparesis with confusion

Sudden change to coma with dilated fixed pupils

MALE 22 y MCA Decerebrate pupils Rt 5 Lt 3 sluggish RTL CT brain GCS=3 Pupils 5mm fixed both IV Manitol Decorticate pupils Rt 5 Lt 3 fixed 6 hr Operate but not recover

35 y. old male, initial GCS 3 and fixed dilated pupils 2 hr. CT showing operable SDH operated Good recovery Pre op CT 3rd d.post op.CT 3wk post op

The tests for Dx of brain death Absent brainstem reflexes Apnea test Preoxygenation with 100%O2 for 10 min. Reduce ventilation rate 10ml/kg 10/min Insufflate with 100%O2 at 6 lit/min to carina Maintain disconnection for PaCO2=60mmHg

O2canula to carina 100% 10 Lit/min

ปัญหาและข้อสงสัยที่พบบ่อย การตรวจ Apnea test เป็นการทำอันตรายต่อผู้ป่วย? แพทย์ผู้ร่วมรับรอง ต้องตรวจ Apnea test ซ้ำหรือไม่? ผู้ใดควรเป็นผู้แจ้งแก่ญาติเมื่อผู้ป่วยสมองตาย? ผู้ป่วยขยับแขนขาได้อีกหลังรับรองสมองตายแล้ว?