Coronary insufficiency พ.ต.อ.นพ.เกษม รัตนสุมาวงศ์ 13 March 2014

Content Definition / terminology Cause / pathogenesis Manifestation Investigation Prognosis Treatment

คำถามที่ต้องตอบให้ได้ For underwritter ผู้เอาประกันเป็น CAD หรือไม่ ทราบได้อย่างไร จะต้องตรวจเพิ่มเติมอย่างไร จึงจะเหมาะสม ถ้าเป็น CAD จริง มีความรุนแรงเพียงใด For claim ผู้มา claim เป็น MI หรือไม่ ทราบได้อย่างไร / รุนแรงเพียงใด

Coronary insufficiency Definition / terminology Myocardial demand and supply mismatch Myocardial ischemia Ischemic heart disease Coronary artery disease Acute coronary syndrome Anatomy or physiology

Coronary insufficiency Cause / pathogenesis Atherosclerosis Non-atherosclerosis Vasculitis Embolism Etc.

Atherosclerosis ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง กรรมพันธุ์ / ประวัติครอบครัว เพศ : ชาย อายุ > 45 ปี หญิงอายุ > 55 ปี

Manifestations กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก เหนื่อยง่ายขณะออกแรง กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น

Spectrum of disease Silent ischemia Chronic stable angina Acute coronary syndrome Unstable angina Acute nonST elevation MI / NQWMI Acute ST elevation MI / QWMI

Chest pain : Classic angina - a dull , substernal discomfort - radiate to left arm or neck - associated with shortness of breath, palpitations, sweating, nausea, vomiting

Typical angina (definite) Substernal chest discomfort with a characteristic quality and duration that is provoked by exertion or emotional stress relieved by rest or nitroglycerine

Atypical angina ( probable ) : meets 2 of the above characteristics Noncardiac chest pain : meets < 1 of the typical angina characteristics

Investigations Determine myocardial ischemia Determine myocardial scar from infarction Determine coronary anatomy coronary artery stenosis ? Degree and extent of stenosis ?

Investigations in IHD Basic investigations Advanced investigation EKG Echocardiography Exercise stress test Advanced investigation CTA coronary artery Dobutamine stress echo MIBI scan Cardiac MRI

EKG : Assessment IHD EKG of IHD : EKG of acute MI : inverted T wave, ST depression -> myocardial ischemia ST elevation -> myocardial injury abnormal Q wave -> myocardial infarction EKG of acute MI : ST elevation with inverted T wave and Q wave EKG could be normal in one-half of patients with chronic stable angina

Abnormal EKG in absent of clinical heart disease QS complex in AVL,V1-2 . QS or QR complex in III,AVF. Tall R inV1 and V2. High voltage R wave over left ventricle ST elevation : early repolarization Inverted T wave : nonspecific T wave changes

Abnormal EKG in absent of clinical heart disease Nonspecific ST and T wave changes are the most common EKG abnormality About 50% of abnormal tracings recorded in a general hospital population most common cause of “ iatrogenic EKG heart disease” must always be correlated with all available clinical and laboratory information

Information from Echocardiography Cardiac valves morphology & chamber enlargement , hypertrophy ? LV systolic and diastolic function & regional wall motion abnormality Valves function : stenosis & regurgitation Pericardial effusion, vegetation & thrombus congenital heart disease : ASD,VSD,PDA Aortic dissection

Echocardiography in IHD Assess global LV function and RWMA Myocardial ischemia -> hypokinesia Myocardial infarction -> akinesia / dyskinesia or aneurysm Could be normal in chronic stable angina abnormal in acute / recent or old MI

Exercise stress test For Dx IHD For assess IHD : high / low risk Overall sensitivity about 75% ( negative test not excluded ) For assess IHD : high / low risk Limitation in young, middle age female, abnormal baseline EKG ( false positive is high )

Exercise stress test Specificity is less in women than men lower prevalence and extent of CAD in young and middle-aged women & catecholamine effect LVH, LBBB, WPW syndrome : need exercise or pharmacologic imaging study

Exercise stress test Result of EST Positive VS Negative Equivocal Inadequate assess functional capacity : low,moderate or high workload assess hemodynamic response

Exercise stress test Assess myocardial ischemia In case of old MI EST could be positive or negative Negative EST not exclude old MI

Exercise or pharmacologic stress echocardiography Higher specificity More extensive evaluation of cardiac anatomy and function Greater convenience,efficacy and availability Lower cost ( compare with stress perfusion imaging )

Stress perfusion imaging MIBI scan / Thallium Higher technical success rate Higher sensitivity Better accuracy in evaluating possible ischemia when multiple rest LV wall motion abnormalities are present

Calcium score Calcium score : use for risk stratification

CTA coronary artery CTA coronary artery : for R/O CAD

Cardiac MRI Useful in IHD and other cardiovascular disease In IHD : use for assess myocardial function, myocardial ischemia , viable myocardium and myocardial infarction

Coronary angiography Invasive test Gold standard for Dx IHD single or double or tripple vessel disease Involve left main ? % of stenosis Assess LV function by LV ventriculogram

Acute MI Criteria for diagnosis Chest pain : Angina EKG changes : evidence of myocardial ischemia and injury Cardiac biomarkers : rising of troponins, CK-MB Timing of cardiac biomarkers measurement is important for diagnosis !!!

Biomarkers in Acute Coronary Syndrome Detection, sensitivity and specificity for AMI 8 -12 h Duration of Detection ++ ++++ +++ Sensitivity 4 – 6 h 3 – 4 h 2 – 3 h 1.5 – 2 h First Detection CK Total Troponin T Troponin I CK-MB + Myoglobin Specificity Markers Successful reperfusion in AMI patients accelerates the cardiac marker release. 1 French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart 2004;90:99 –106. *TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart (2004) 90: 99 –106

Prognosis เป็นโรคเรื้อรัง : ไม่หายขาด สาเหตุการเสียชีวิต : Heart failure / cardiac arrhythmias ความรุนแรงหรือการพยากรณ์โรคขึ้นกับ LV function / previous MI ? Extent of disease / area of ischemia High risk criteria from noninvasive test

การรักษา IHD การรักษาด้วยยา การรักษาด้วยวิธี Balloon การรักษาด้วยการผ่าตัด Bypass