Homeward& Rehabilitation system Chiangmai Homeward& Rehabilitation system

ประชาชนเป็นโรคเรื้อรัง สุขภาพอ่อนแอ สาเหตุการตายสูง ผู้ป่วยเรื้อรัง Readmission สูง LOS นาน ต้องการให้ admit ต่อ อัตราครองเตียงสูง ค่าใช้จ่ายการให้บริการสูง ประชาชนเป็นโรคเรื้อรัง สุขภาพอ่อนแอ สาเหตุการตายสูง หมดหวัง เครียด ไม่มีผู้ดูแล ครอบครัว ชุมชนขาดความรู้ในการดูแล เจ้าหน้าที่ทำงานแยกส่วน ชุมชนมีภูมิปัญญาพื้นบ้าน

เป้าหมาย ลดอัตราครองเตียงในโรงพยาบาล โดยเน้นลดการกลับมานอนซ้ำ ลดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง ลดอัตราเสียชีวิต เพิ่มคุณภาพชีวิตแก่ผู้ป่วยที่ติดบ้านติดเตียง

จงเรียนรู้กับชาวบ้าน จงเรียนรู้จากชาวบ้าน จงทำงานร่วมกับชาวบ้าน จงเข้าไปหาชาวบ้าน จงเรียนรู้กับชาวบ้าน จงเรียนรู้จากชาวบ้าน จงทำงานร่วมกับชาวบ้าน จงเริ่มต้นจากสิ่งที่ชาวบ้านรู้ จงสร้างในสิ่งที่ชาวบ้านมี ทำให้เห็นเป็นแบบอย่าง ทำงานอย่างเป็นระบบ

ประเด็นหลักที่พิจารณา ผู้รับผิดชอบหลัก ผู้ดูแล ทีม - มาตรฐานการดูแล และความต่อเนื่อง อุปกรณ์ที่จำเป็นในการดูแล ระบบการขึ้นทะเบียน ระบบการส่งต่อ การเรียนรู้เพื่อพัฒนาที่ต่อเนื่อง

แนวคิด สร้างทีม ทั้งทีมสนับสนุน ทีมดูแล ร่วมกันรับผิดชอบเพื่อสร้างเครือข่ายการดูแลที่บ้านร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ พัฒนาศูนย์ฟื้นฟูผู้ป่วย ระดับโซน อำเภอ และในชุมชน พัฒนาcare process ให้มีประสิทธิภาพ ทั้งการกำหนดมาตรฐานการดูแล อุปกรณ์การดูแล ทีมงาน ระบบการประสานงานและส่งต่อ พัฒนารูปแบบการผสมผสานการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านและอาสาสมัครในการดูแลในการดูทุกระดับ พัฒนาบุคลากร ให้มี Homecare manager ในทุกระดับ พัฒนาระบบรายงานการดูแลที่บ้านด้วยเทคโนโลยีที่สะดวก ระบบสนับสนุนได้แก่ กองทุนอุปกรณ์ระดับอำเภอ/ตำบล การtrainingบุคลากร การสนับสนุนครุภัณฑ์สำหรับศูนย์หลัก มาตรฐานcare process ระบบสวัสดิการสำหรับจิตอาสาดูแลที่บ้านโดยท้องถิ่น ระบบการพัฒนาคุณภาพhomecare quality

กิจกรรม ระบบเดิม ระบบใหม่ การขึ้นทะเบียน มีไม่ชัดเจน มีทุกระดับ การจำแนกความรุนแรง มี ไม่ชัดเจน มี 3 ระดับ การจัดการ ผสมผสาน มีผู้จัดการ และทีม คุณภาพ มีการกำหนดCPGและการพัฒนาการดูแล ความครอบคลุม บอกไม่ได้ มีความครอบคลุมทั้งการค้นหาเชิงรุกและเชิงรับ ความพร้อมของอุปกรณ์ที่บ้าน พึ่งตนเอง มีกองทุนสนับสนุน ศูนย์ฟื้นฟูในชุมชน มีบ้าง มีศูนย์อย่างน้อยอำเภอละ 1แห่ง – 3 model ( อปท / รพสต / วัด) การผสมผสานการแพทย์ มีทุกแห่ง

มีและสนับสนุนโดยมหาวิทยาลัย กิจกรรม เดิม ใหม่ ศูนย์ฟื้นฟูในโซน ไม่มี มี การเรียนรู้ มีบ้าง มีและสนับสนุนโดยมหาวิทยาลัย ความยั่งยืน ? คาดหวัง

1.

2

ความก้าวหน้า ขั้นตอน/ ศูนย์ฟื้นฟู ระบบHomeward การเตรียมการ -การพัฒนาคน ทีม -การทบทวนและกำหนดร่างรูปแบบรายละเอียดต่างๆ 1ประชุมทีม 2 ครั้ง / ดูงาน 1 ครั้ง 2 กำหนดคุณลักษณะศูนย์ ในโซน และใน ตำบล 3 ทำคำสั่งคณะกรรมการ 1 ประชุมทีม 1 ครั้ง / ดูงาน 1 ครั้งร่วมกับทีมrehab 4 อยู่ระหว่างทำเป็นเอกสารประกอบทั้งหมด( โมเดลระดับโซน รพช ศูนย์ฟื้นฟูในชุมชน การร่วมือด้านบุคลากร การtraining) 2 23 เมษายนจะนำเข้าสรุปในชมรมกลุ่มการพยาบาลประชุมเพื่อสรุปรูปแบบการจัดการ หลักสูตรการเรียนรู้ กองทุนอุปกรณ์ที่จำเป็น การพัฒนาCPGและ ระบบสารสนเทศการรายงาน

แนวทางที่จะพัฒนา กิจกรรม เป้าหมาย คณะทำงาน ระดับจังหวัด มีคำสั่ง หน กลุ่มการทุกแห่งร่วมเป็นคณะกรรมการพัฒนา ระบบการขึ้นทะเบียน ระบบรายงาน ระบบการส่งต่อ กำหนดHCM รพศ / รพท/รพช/รพสต ละ1 คน

แนวทางที่จะพัฒนา กิจกรรม เป้าหมาย มติ หลักสูตร ผ่านการอบรมหลักสูตรอย่างน้อย>>>> วัน รพช ละ1 รพสต ละ 1 กองทุนอุปกรณ์ระดับอำเภอและตำบล ทุกแห่ง/ถังออกซิ เจน/เครื่องดูดเสมหะ การใช้ CPG อย่างน้อย stroke CAPD /COPD/ Fracture /โรคจิต

ขั้นตอนการวางระบบ สรุปโมเดล รายละเอียดทุกอย่างง เสนอ provider board เดือนพฤษภาคมเพื่อเห็นชอบ 1 งบประมาณสนับสนุนที่ขอรับ 1 ประชุมกรรมการทุกเดือน 2 การอบรม Home care manager ทุกระดับ 3 การสนับสนุนเรื่องระบบการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เป็นระยะ 2 ในพื้นที่ พัฒนาอุปกรณ์ประจำศูนยฟื้นฟูชุมชน 30,000/ศูนย์( พึ่งตนเอง) การสนับสนุน 4 รพที่เป็นศูนย์ฟื้นฟูในโซน - มอบโซนพัฒนาร่วมกัน