ยุทธศาสตร์ที่ 2 พัฒนาและจัดระบบบริการที่มีคุณภาพ ตามมาตรฐาน

Service Plan 5 ปี กำแพงเพชร ประชากรรวม 728,631 คน 5 สาขาหลัก + ไต HD + NICU ประชากร 193,432 คน Sp 10สาขา ประชากร 213,181 คน รพ.พรานกระต่าย มะเร็ง อุบัติเหตุ ตา (เรติน่า) หัวใจ F2 (60เตียง) รพ.โกสัมพีนคร รพ.ลานกระบือ Ext OPD F2 (30เตียง) รพ.ทุ่งโพธิ์ทะเล รพ.กำแพงเพชร F3 (10เตียง) 5 สาขาหลัก + ไต Model dev +STEMI +TRAUMA ประชากร 95,996 คน รพ.ไทรงาม F2 (30เตียง) S (566เตียง) รพ.ทรายทองวัฒนา รพ.คลองลาน F2 (30เตียง) 5 สาขาหลัก + ไต HD ประชากร 93,996 คน F2 (60เตียง) รพ.คลองขลุง รพ.บึงสามัคคี F1 (90เตียง) F2 (30เตียง) รพ.ปางศิลาทอง F2 (30เตียง) รพ.ขาณุวรลักษบุรี 5 สาขาหลัก+ ไต HD+ ตา ประชากร 132,917 คน M2 (90เตียง) ขยาย 120 เตียง

โรงพยาบาลระดับ S มีอัตราครองเตียงไม่เกินร้อยละ 85 ลดความแออัด โรงพยาบาลระดับ S มีอัตราครองเตียงไม่เกินร้อยละ 85 รพ.ชุมชนประสิทธิภาพลด แออัดที่ รพ.กำแพงเพชร

ประสิทธิภาพการใช้เตียง/ครองเตียง ณ มีนาคม 2558 ประสิทธิภาพการใช้เตียง/ครองเตียง ณ มีนาคม 2558 80% อัตราการใช้เตียง 3.4 วัน อัตราการครองเตียง

ค่า CMI รายโรงพยาบาล ปี 2556-2558(ตค-เม.ย58) 1.2 0.8 0.6

ผู้ป่วยในรักษารายโรงพยาบาล จำแนกค่า AdjRW ปี 2558(ตค57-เม ผู้ป่วยในรักษารายโรงพยาบาล จำแนกค่า AdjRW ปี 2558(ตค57-เม.ย58) (โดยช่วงข้อมูล<0.5ไม่รวมรหัส O800 Z370 และZ380 )

ผู้ป่วยในส่งรักษาต่อโรงพยาบาลกำแพงเพชร จำแนกตามค่าAdj RW ปี2558(ตค-เม

5 อันดับโรคที่มีค่าAdjRW <0.5 ส่งต่อในจังหวัดปีงบ 2557-2558 ปี 2557 ปี 2558 Acute appendicitis, other and unspecified Acute transmural myocardial infarction of inferior wall Gastrointestinal haemorrhage, unspecified Pneumonia, unspecified Aplastic anaemia, unspecified Spontaneous vertex delivery Fever, unspecified Somatoform autonomic dysfunction

ผลงานการส่งต่อนอกเขตบริการ การส่งต่อผู้ป่วยนอกเขตบริการลดลง ร้อยละ 50 จังหวัดกำแพงเพชร (ตค-เม.ย 58) ผลงานการส่งต่อนอกเขตบริการ ปี54 ปี55 ปี56 ปี57 71.43 27.42 45.37 -7.86 การประสานงานส่งต่อ จำนวนส่งต่อ ปี 2557 (ไตรมาสแรก) (A) ปี 2558 (B) ลดลง ร้อยละ (A-B) /A*100 นอกเครือข่ายบริการที่3 7,465 10,452 เพิ่มขึ้น 40.01 ที่มา:MIS ณ วันที่ 5 พค.58

ปัญหาสุขภาพจิตของประชาชน : ปัญหาการทำร้ายตนเอง แผนภูมิเปรียบเทียบการฆ่าตัวตายสำเร็จแยกรายอำเภอ ปีงบประมาณ 2555-2558 (6 เดือน) แผนภูมิแสดงกลุ่มอายุที่พยายามฆ่าตัวตาย ปีงบประมาณ 54-58 แผนภูมิแสดงกลุ่มอายุที่ฆ่าตัวตายสำเร็จ ปีงบประมาณ 54-58 ที่มา : รายงาน 506 DS , มบ. 1

วิธีการของการฆ่าตัวตายสำเร็จของประชาชนกำแพงเพชร ปี 2558 สาเหตุของการฆ่าตัวตายสำเร็จของประชาชนกำแพงเพชร ปี 2558 ที่มา : รายงาน 506 DS

ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเข้าถึงบริการ เป้าหมาย มากกว่าหรือเท่ากับ 50 ของความชุก การเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้าของประชากร เครือข่ายโรงพยาบาล ปี 2556 – 2558

อำเภอมีทีม MCATT คุณภาพ เป้าหมาย ร้อยละ 80 ผู้ป่วยโรคจิตเข้าถึงบริการ : เป้าหมาย ร้อยละ 80 ของความชุก ศูนย์ให้คำปรึกษาคุณภาพ (Psychosocial Clinic) และ เชื่อมโยงกับระบบช่วยเหลือ เป้าหมาย ร้อยละ 80 อำเภอมีทีม MCATT คุณภาพ เป้าหมาย ร้อยละ 80 ตัวชี้วัด ร้อยละ ปีงบประมาณ 2556 2557 2558 ศูนย์ให้คำปรึกษาคุณภาพ (Psychosocial Clinic) 80 40 72.72 100 ทีม MCATT คุณภาพ 54.55 63.63

มาตรการดำเนินการ 1. ด้านการพัฒนาศักยภาพโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาตรการหลัก : พัฒนาศักยภาพและขีดความสามารถของสถานบริการในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขด้านบริการสุขภาพจิตและจิตเวชตามแนวทางการพัฒนาคุณภาพระบบบริการสุขภาพจิตและจิตเวชสำหรับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล 2. ด้านการพัฒนาคุณภาพบริการในกลุ่มโรคที่เป็นปัญหาสำคัญ มาตรการหลัก - การพัฒนาระบบส่งเสริม ป้องกัน รักษาและฟื้นฟูด้านสุขภาพจิตและจิตเวช - การพัฒนาความรู้และศักยภาพบุคลากรที่ให้บริการด้านจิตเวช - การพัฒนาภาคีเครือข่ายในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน 3. ด้านการบำบัดรักษา และฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยสุขภาพจิตและจิตเวช มาตรการหลัก การเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคทางสุขภาพจิตและจิตเวช การฟื้นฟูและพัฒนาศักยภาพผู้ป่วยสุขภาพจิตและจิตเวช

ผ่านบันไดขั้น 2 = 3 แห่ง เตรียมการขอรับรองในปี 2558 โรงพยาบาลผ่านการรับรองคุณภาพ 7 แห่ง โรงพยาบาลผ่านการรับรองคุณภาพ 8 แห่ง รพ.กำแพงเพชร รพ.ขาณุวรลักษบุรี รพ.คลองขลุง รพ.พรานกระต่าย รพ.คลองลาน รพ.ไทรงาม รพ.ทุ่งโพธิ์ทะเล รพ.ทรายทองวัฒนา ผ่านบันไดขั้น 2 = 3 แห่ง เตรียมการขอรับรองในปี 2558

สถานการณ์การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ผ่านการรับรอง HA 8 แห่ง 66.67% (กำแพงเพชร ขาณุวรลักษบุรี คลองขลุง,พรานกระต่าย,ทุ่งโพธิ์ทะเล,ทรายทองวัฒนา,คลองลาน,ไทรงาม) แผนขอรับการประเมินในปี 2558 3 แห่ง(บึงสามัคคี,ลานกระบือ, ปางศิลาทอง) กิจกรรม ร่วมกับ สรพ. พัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลด้วยระบบพี่เลี้ยง(QLN) รพ.เปิดใหม่(โกสัมพีนคร)ประเมินตนเองและขอรับรองบันไดขั้น 1

สถานการณ์ การพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ณ 4 มิถุนายน 2558 ขั้นปัจจุบัน วันรับรอง วันหมดอายุ มาตรฐาน LA กำแพงเพชร R2 21 กพ. 57 20 กพ. 60  ขาณุวรลักษบุรี R1 3 สค. 55 2 สค. 58 คลองขลุง 26 กย. 57 25 กย. 60 พรานกระต่าย 25 กค. 57 24 กค. 60 ทุ่งโพธิ์ทะเล 3 17 พค. 56 15 พค. 58 x(2558) ทรายทองวัฒนา 30 ตค. 56 29 ตค. 58 คลองลาน 31 มค. 57 30 มค. 59 ไทรงาม 19 พค. 58 18 พค. 60 ลานกระบือ 2 12 กย. 57 11 กย. 58 บึงสามัคคี ปางศิลาทอง

ระบบบริการปฐมภูมิและระบบสุขภาพอำเภอ เป้าหมาย DHS ที่เชื่อมโยงระบบบริการปฐมภูมิกับชุมชน การจัดให้มีการดูแลสุขภาพร่วมกัน เพิ่มการเข้าถึงบริการ ลดความแออัดของ รพ.แม่ข่าย 1. ทีมหมอครอบครัวดูแล (ผู้สูงอายุ พิการ Palliative care) 2. ระดับการพัฒนาอำเภอ District Health System (DHS) 3. สัดส่วนของผู้ป่วยนอกDM/HT ทีไปรักษาที่ศสม./รพ.สต 4. สัดส่วนผู้ป่วยนอกใช้บริการที่ปฐมภูมิ 5. ประชาชนได้รับบริการตามแผน SP ระบบบริการปฐมภูมิและระบบสุขภาพอำเภอ เป้าหมายคือลดความแออัดของ รพ.แม่ข่าย และมีการจัดบริการสุขภาพร่วมกันโดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน

ประเด็น ODOP CKD Teenage Preg. LTC LTC CKD Teenage Preg CKD ไข้เลือดออก LTC ศูนย์เด็กเล็ก CKD พยาธิใบไม้ตับ LTC ไข้เลือดออก COPD LTC CKD CKD CKD ทุกอำเภอมีการขับเคลื่อนประเด็น ODOP เพื่อแก้ไขปัญหาในพี้นที่อย่างต่อเนื่อง โดยอำเภอคลองขลุงดำเนินการโครงการ CKD จนเกิดระบบบริการที่เป็นนวัตกรรมเด่นของจังหวัดกำแพงเพชร LTC ไอโอดีน CKD LTC LTC CVD LTC ศูนย์เด็กเล็ก ศูนย์เด็กเล็ก LTC ปี56 CKD CKD แพทย์แผนไทย LTC ปี57 ปี58

สถานการณ์การพัฒนา DHS คปสอ. ทุกอำเภอผ่าน ขั้น 3 -> สู่ ขั้น 4 บูรณาการงานคุณภาพ PMQA PCA HA พบส. จัดให้มีการดูแลสุขภาพร่วมกันโดยมีทีม หมอครอบครัว( FCT) 1.Long term care, 2.เบาหวาน/ความดัน 3.พิการ 4.สูงอายุ 5. Palliative care 6.แพทย์แผนไทย 7. เยี่ยมบ้านองค์รวม 8.COPD 9.หลอดเลือดหัวใจและสมอง Service Plan Quality 1. ลดความแออัด 2. เพิ่มการเข้าถึงบริการ 3. พัฒนาระบบรับ-ส่งต่อ ผู้ป่วย /ข้อมูล 4. จัดบริการร่วม และบูรณาการแผนงาน/โครงการ 5 Node ทุติยภูมิ รพ.แม่ข่าย พัฒนา DHS โดยการบูรณาการทั้งService Plan แผนงาน/โครงการที่เกี่ยวข้องลงสู่อำเภอ ตำบล หมู่บ้าน ครอบคลุมทุกอำเภอ ประเมินผ่านเกณฑ์ UCARE ขั้นที่ 3 และใช้เกณฑ์คุณภาพทั้ง HA PCA PMQA และพบส. ช่วยขับเคลื่อนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ปฐมภูมิ 25:46 (132) PCA ขั้น 3 = 2 แห่ง, ขั้น 2 = 9 แห่ง

การดำเนินงานนโยบาย FCT 1. ชี้แจงนโยบายและแนวทางการขับเคลื่อนการดำเนินงานทีมหมอครอบครัวแก่ผู้บริหารระดับจังหวัดและระดับอำเภอในการประชุมประจำเดือนของจังหวัด 2. ชี้แจงนโยบายและแนวทางการขับเคลื่อนการดำเนินงานทีมหมอครอบครัวแก่ผู้รับผิดชอบงานระดับอำเภอ เพื่อแจ้งพื้นที่ดำเนินการ พร้อมวางแผนการดูแลกลุ่มเป้าหมาย 3 กลุ่ม คือ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ป่วยระยะสุดท้าย 3. จัดทำข้อมูลทีมหมอครอบครัวของทุกอำเภอเป็นภาพรวมระดับจังหวัด 4. รายงานผลการดำเนินงานตามนโยบายทีมหมอครอบครัว ทุกเดือน เป้าหมาย 11 อำเภอ 121 รพ.สต. 2 ศสม. 11 PCU 4 สอ.ถ่ายโอน 5 ศูนย์สาธารณสุขเทศบาล การดำเนินงานตามนโยบาย FCT

การดำเนินงานตามนโยบายหมอครอบครัว ชื่ออำเภอ จำนวน รพ. จำนวน รพ.สต./ศสม./สอ./เทศบาล/PCU จำนวนหมอครอบครัว ระดับอำเภอ จำนวนหมอครอบครัว ระดับตำบล จำนวนหมอครอบครัว ระดับชุมชน ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการที่ต้อง ได้รับการดูแล จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการผู้แลแบบประคับประคอง (palliative care) (แห่ง) (คน) เมืองกำแพงเพชร 2 29/2/0/3/1 10 31 170 185 995 173 ไทรงาม 1 9/0/0/0/1 3 9 41 223 20 คลองลาน 10/0/0/0/1 6 15 56 46 617 22 ขาณุวรลักษบุรี 17/0/0/0/1 7 34 82 96 444 92 คลองขลุง 12/0/2/0/1 4 12 70 50 264 32 พรานกระต่าย 15/0/0/1/1 67 85 385 25 ลานกระบือ 8/0/0/1/1 38 63 246 18 ทรายทองวัฒนา 4/0/0/0/1 5 80 8 ปางศิลาทอง 3/0/2/0/1 24 บึงสามัคคี 6/0/0/0/1 23 29 36 17 โกสัมพีนคร 8/0/0/0/1   121/2/4/5/11 43 148 622 650 3,410 421

การขับเคลื่อน FCT จังหวัดกำแพงเพชร 1. ให้ทุกอำเภอ ดำเนินการ - จัดโครงสร้างหมอครอบครัว และมอบหมายภารกิจทีมหมอครอบครัวให้ชัดเจน (ระบุรายชื่อเจ้าหน้าที่ในทีม จำนวนประชากร /จำนวนหมู่บ้าน/จำนวน อสม.ที่รับผิดชอบทั้งระดับอำเภอ ระดับตำบล และหมู่บ้าน) ผู้จัดการ FCT ระดับอำเภอ = ผู้อำนวยการโรงพยาบาล/สาธารณสุขอำเภอ

การจัดโครงสร้าง FCT ระดับอำเภอ/ตำบล ชื่อ - สกุล ตำแหน่ง หน่วยงาน ที่อยู่หน่วยงาน เบอร์โทรศัพท์   ผู้รับผิดชอบ FCT สถานที่ทำงาน เลขที่ หมู่ที่ ตำบล E-mail มือถือ อำเภอ คลองลาน นพ.จักรพงษ์ เฮงตระกูลเวนิช 1.ผอ.รพ.คลองลาน รพ.คลองลาน 9 คลองน้ำไหล 055-786262 089-8563171 นายอนิรุธ บำรุงศรี 2.สาธารณสุขอำเภอ สสอ.คลองลาน - 22 055-786150 081-103-1133 นพ.วิศรุต โมราสุข 3.ผู้รับผิดชอบ FCT 086-9025653 นางสุคนธรัตน์ ศิริวรรธนะไชย waw2503@hotmail.com 081-6045176 นายพีรพัฒน์ แจ่มศรี jamsri777@hotmail"com 085-2722190 นายวันชัย จันทร์เชื้อ 1.ผอ.รพ.สต.ที่1 รพ.สต.บึงหล่ม 264 6 wanchai-niti64@hotmail.com 089-907-1300 คลองลานพัฒนา นายพิชัยภูษิต กาจธัญกิจ รพ.สต.คลองลาน 51/4 1 pichai_boss@hotmail.com 055-735060 087-206-7007 นายสมบุญ วรยศ 1.ผอ.รพ.สต.ที่2 รพ.สต.โชคชัยพัฒนา 165 11 sbwsom@hotmail.com 088-144-1879 089-267-2890 นางบุญรัตน์ จินะวงษ์ 1.ผอ.รพ.สต.ที่3 รพ.สต.ปากคลองลาน 1/3 4 nuu205@hotmail.com 055-701392 089-856-2458 นายพชรพล น่วมอินทร์ 1.ผอ.รพ.สต.ที่4 รพ.สต.คลองเตย 75 spy_nuamin@hotmail.com 055-735213 083-215-7444

การจัดโครงสร้าง FCT ระดับตำบล/ชุมชน

การขับเคลื่อน FCT จังหวัดกำแพงเพชร 2. ทีมหมอครอบครัว สำรวจ /เอ็กซเรย์ ข้อมูลผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการ Palliative Care ให้ถูกต้องเป็นปัจจุบัน ทีมหมอครอบครัว มีแผนติดตามเยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย และรายงานผลการดำเนินงานทุกเดือน

ผู้สูงอายุ ทีมหมอครอบครัวสำรวจและจัดทำฐานข้อมูลผู้สูงอายุ , ผู้พิการและ ผู้ป่วย Palliative care

ผู้พิการ ทีมหมอครอบครัวสำรวจและจัดทำฐานข้อมูลผู้สูงอายุ , ผู้พิการและ ผู้ป่วย Palliative care

ผู้ป่วยระยะประคับประคอง paliliative care ทีมหมอครอบครัวสำรวจและจัดทำฐานข้อมูลผู้สูงอายุ , ผู้พิการและ ผู้ป่วย Palliative care

4. พัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัว 1. โครงการพัฒนาศักยภาพทีมสหวิชาชีพผู้ปฎิบัติงานระดับอำเภอ/ตำบล (FCT) จำนวน 2 รุ่น ๆ ละ 8 วัน ประกอบด้วยแพทย์/ทันตแพทย์/เภสัช/พยาบาล/นักกายภาพบำบัด/นวก.เป็นต้น 2. โครงการพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวระดับอำเภอ ทุกอำเภอ ๆ ละ 5 คน 3. โครงการอบรมผู้ช่วยแพทย์แผนไทยเพื่อสนับสนุนงานเยี่ยมบ้านแบบบูรณาการ

• ข้อมูลกลุ่มเป้าหมายต้องเป็น ข้อมูลเดียวกัน(เข้าใจตรงกัน) 5. จัดระบบสารสนเทศ เพื่อให้เกิดความเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างทีมสหวิชาชีพกับทีมหมอครอบครัว และระหว่างหน่วยบริการ • ข้อมูลกลุ่มเป้าหมายต้องเป็น ข้อมูลเดียวกัน(เข้าใจตรงกัน) • การใช้ Family Foldor เป็น Chart ในการดูแลรักษาผู้ป่วย • มีใบ Refer ส่งผู้ป่วยรักษาต่อ/และส่งผู้ป่วยกลับระหว่าง รพ.สต./ รพช./รพท. • ทีม FCT ต้องมีการประชุมสรุปผลการดูแลผู้ป่วยอย่างน้อย ปีละ 2 ครั้ง • จังหวัดมีระบบฐานข้อมูลของ FCT และ Data Center

6. การประชาสัมพันธ์ 1. สร้างความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วยที่บ้านตามแนวทางหมอประจำครอบครัว ผ่านช่องทางต่างๆ เช่น รายการวิทยุ เคเบิ้ลทีวี หนังสือพิมพ์ท้องถิ่น เสียงตามสาย และในการประชุมอบรมต่างๆ ในพื้นที่ 2. ประสานภาคีเครือข่าย องค์กรเอกชน และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการสนับสนุนอุปกรณ์/เครื่องมือ สำหรับการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน 3. สร้าง Facebook เพื่อเป็นช่องทางในการนำเสนอการดำเนินงาน และนวัตกรรมในพื้นที่

ผลการดำเนินงาน ทุกพื้นที่จัดโครงสร้างทีมหมอครอบครัวให้เหมาะสมกับบริบทและทรัพยากรที่มีอยู่ ดำเนินการบูรณาการกับงานประจำ และงานที่เกี่ยวข้อง จัดทำฐานข้อมูลทีมหมอครอบครัวทุกระดับ โดยการปรับจากการดำเนินงาน นสค. เดิม จัดทำฐานข้อมูลการดำเนินงานพัฒนาทีมหมอครอบครัว และสำรวจกลุ่มเป้าหมายที่ต้องการดูแล สรุปส่ง สสจ. เพื่อรายงานเขตราชการทุกเดือน ทุกอำเภอรายงานผลการดำเนินงานติดตามเยี่ยมกลุ่มเป้าหมายทั้ง 3 กลุ่ม ทุกเดือน เริ่มรายงานตั้งแต่เดือนมีนาคม เป็นต้นไป ทุกอำเภอจัดทำ Clip VDO FCT เรื่องเล่าเกี่ยวกับการดำเนินงาน เพื่อสื่อสารความเข้าใจในแต่ละพื้นที่และใช้ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้

โครงสร้างทีมหมอครอบครัว กำแพงเพชร ทีมอำเภอ 43 ทีมตำบล 148 ทีมชุมชน 622 ครอบครัว/ประชาชน แพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพจาก รพ. เช่น ทันตแพทย์/เภสัช/พยาบาลเวช/นักกาย/Lab อื่นๆนักจิต/PG/นักโภชนาการ และทีมจาก สสอ. จนท.สธ. จาก รพ.สต. /PCU เช่น พยาบาลเวช /นวก /ทันตา/ แพทย์แผนไทย /จนท.สธ.อื่นๆ (นับ ตามจำนวนสถานบริการ 143 ) จนท.สธ.(หน.ทีม)/อสม./ อปท./กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน/แกนนำ/จิตอาสา/ภาคีอื่นๆ(นับ ตาม จนท.รพ.สต. ) 1 ... ... 1 25 20 2 1 1 1: 1,250 ดูแลรพ.สต. ... ... ... 25 20 2 1: 1,250 1 1 ... 14 ... 25 2 20 1: 1,250 1

นพ.ไพฑูรย์ อ่อนเกตุแพทย์ที่ปรึกษา จัดระบบให้คำปรึกษาระหว่างทีมหมอครอบครัวและทีมสหวิชาชีพรวมทั้ง จัดระบบการส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องการดูแลในระดับโรงพยาบาลได้ตลอดเวลาเหมือนกัน จัดระบบการให้คำปรึกษาระหว่างทีมหมอครอบครัวและทีมสหวิชาชีพ รวมทั้งการจัดระบบส่งต่อกรณีที่ผู้ป่วยต้องการดูแลในระดับโรงพยาบาล ระบบให้คำปรึกษา นพ.ไพฑูรย์ อ่อนเกตุแพทย์ที่ปรึกษา Tel.093-131-xxxx

มีเบอร์โทรศัพท์ของทีมหมอครอบครัวติดไว้ที่บ้านผู้ป่วยทุกราย ตัวอย่าง

Output ผลการดำเนินงานของทีมหมอครอบครัวตามกลุ่มเป้าหมายแยกรายอำเภอ จังหวัดกำแพงเพชร ลำ ดับ รายชื่ออำเภอ ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล ผู้ป่วย Palliative care จำนวนเป้าหมาย(คน) จำนวนที่ได้รับการดูแล(คน) ร้อยละ 1 เมืองกำแพงเพชร 185 165 89.19 995 796 80.00 173 138 79.76 2 ขาณุวรลักษบุรี 96 86 89.58 444 310 69.81 92 73 81.11 3 คลองขลุง 50 45 90,00 264 212 80,30 32 25 78.12 4 พรานกระต่าย 85 53 62.35 385 241 62.59 100 5 คลองลาน 46 42 91.30 617 493 79.90 22 20 90.90 6 ลานกระบือ 63 56 88.88 246 149 60.56 18 16 7 ไทรงาม 41 78.04 223 195 87.44 90.00 8 บึงสามัคคี 29 23 79.31 36 17 15 88.23 9 ปางศิลาทอง 88.00 40 10 ทรายทองวัฒนา 13 86.66 80 68 85.00 11 โกสัมพีนคร 12 70 650 549 84.46 3,410 2,599 76.21 421 352 83.61

แนวทางการพัฒนาต่อเนื่อง 1. เน้นผลลัพธ์การดำเนินงาน เช่นจำนวนครั้งการปรึกษา/การส่งต่อในแต่ละระดับ/ช่องทางด่วนในการส่งต่อ เป็นต้น 2. ใช้กลไกทีมหมอครอบครัวขับเคลื่อนงานโรคติดต่อ/โรคไม่ติดต่อ และโรคอื่น ๆ ในพื้นที่ 3. บูรณาการงานที่เกี่ยวข้อง และภาคีเครือข่ายเพื่อการดูแลครบทุกมิติอย่างเป็นรูปธรรม 4. สร้างความเชื่อมั่น/เชื่อใจเกิดความไว้วางใจและสัมพันธภาพที่ดี ของประชาชนต่อทีม หมอครอบครัว 5. ติดตามเยี่ยม ชื่นชม เสริมพลังให้กำลังใจ 6. จัดแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และนำเสนอนวัตกรรม และรูปแบบการพัฒนาทีม FCT