Working with the families of the Midlife พัชรินทร์ ปิงเมืองแก้ว พบ.วว.เวชศาสตร์ครอบครัว ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เข้าใจความหมายและภารกิจของ “ครอบครัว” รู้จักวงจรชีวิตของบุคคลและครอบครัวในระยะต่างๆ โดยมุ่งเน้น “วัยกลางคน/ระยะลูกแยกไปจากครอบครัว” ปัญหาที่น่าสนใจในวัยกลางคน รูปแบบการดูแลวัยกลางคนและการนำไปใช้

ความหมายของ “ครอบครัว” “กลุ่มบุคคลตั้งแต่ 2 คนขึ้นไปที่เกี่ยวข้องสัมพันธ์กันโดยการเกิด การแต่งงานหรือการรับเป็นบุตรบุญธรรม และอาศัยอยู่ร่วมกัน ลักษณะครัวเรือนที่นอกเหนือไปจากนี้ถือว่าไม่ใช่ครอบครัว” The United States Bureau of the Census (1988)

ความหมายของ “ครอบครัว” “กลุ่มบุคคลที่มีความผูกพันกันทางอารมณ์และจิตใจ มีการดำเนินชีวิตร่วมกัน รวมทั้งมีการพึ่งพิงกันทางสังคมและเศรษฐกิจ มีความสัมพันธ์ทางกฎหมายหรือทางสายโลหิต และบางครอบครัวอาจมีลักษณะเป็นข้อยกเว้นบางประการจากที่กล่าวมา” คณะอนุกรรมการด้านครอบครัวในคณะกรรมการส่งเสริม และประสานงานสตรีแห่งชาติ 2537(กสส.)

ภารกิจของครอบครัว ครอบครัวเกิดขึ้นเพื่อตอบสนองวัตถุประสงค์หลัก 4 ประการ คือ เพื่อการดำรงอยู่ของเผ่าพันธุ์มนุษย์ เพื่อความอยู่รอดของบุคคล เพื่อการพัฒนาบุคคลในด้านต่างๆ เพื่อวัตถุประสงค์ทางเศรษฐกิจ

ภารกิจของครอบครัว กระบวนการ เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ แบ่งออกเป็น 3 ด้าน คือ ภารกิจพื้นฐาน(basic tasks) ภารกิจด้านพัฒนาการ(developmental tasks) ภารกิจในยามวิกฤติ(crisis tasks)

(individual life cycle) วงจรชีวิตของบุคคล (individual life cycle)

สื่อวงจรชีวิต

วงจรชีวิตของบุคคล ในแต่ละบุคคลมีภารกิจแห่งพัฒนาการ(developmental tasks) ที่ต้องทำให้สำเร็จ หากไม่สำเร็จจะเกิดผลเสียต่อบุคลิกภาพได้

วงจรชีวิตของบุคคล Erikson (1963) กล่าวถึงวงจรชีวิตของบุคคลไว้ 8 ระยะ เน้นเฉพาะตัวบุคคล ไม่ได้มองดูความเกี่ยวข้องอย่างสลับซับซ้อนระหว่างบุคคลกับครอบครัว

วงจรชีวิตของบุคคลตามทฤษฎีของErikson (1963) 8 ระยะ ระยะต่างๆ ภารกิจที่ต้องทำให้สำเร็จ ผลหากภารกิจล้มเหลว วัยทารก ความไว้วางใจพื้นฐาน ความไม่ไว้วางใจ วัยหัดเดิน ความเป็นตัวของตัวเอง ความละอายและสงสัยในตนเอง วัยก่อนเรียน ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ ความรู้สึกผิด วัยเรียน ความวิริยะอุตสาหะ ความรู้สึกด้อย วัยรุ่น เอกลักษณ์ที่มั่นคง ความสับสนในเอกลักษณ์ วัยผู้ใหญ่ ความรักใคร่อย่างลึกซึ้ง ความโดดเดี่ยว วัยกลางคน การสรรค์สร้าง การหยุดนิ่ง วัยสูงอายุ บูรณภาพแห่งตน ความสิ้นหวัง

อุปกรณ์ที่ใช้ในแต่ละช่วงอายุ

(ดัดแปลงจาก Carter และ McGoldrick 1989) วงจรชีวิตครอบครัว (family life cycle) (ดัดแปลงจาก Carter และ McGoldrick 1989)

วงชีวิตครอบครัว (Family Life Cycle) การเปลี่ยนแปลงที่ครอบครัวทุกครอบครัวต้องประสบ ตามวันเวลาที่ผ่านไป รูปแบบหลักของวงจรชีวิตครอบครัวจะคล้ายคลึงกันในแต่ละครอบครัว แตกต่างกันบ้างขึ้นอยู่กับยุคสมัยและวัฒนธรรมของสังคมที่ครอบครัวนั้นอยู่

วงชีวิตครอบครัว (Family Life Cycle) วงจรชีวิตครอบครัวเป็นพัฒนาการของครอบครัวในระยะยาว มีภารกิจตามขั้นตอนต่างๆที่ต้องทำให้สำเร็จ เพื่อให้สมาชิกในครอบครัวสามารถพัฒนาต่อไปอย่างเหมาะสม

วงชีวิตครอบครัว (Family Life Cycle) ระยะคู่ครอง ระยะเริ่มมีลูก ระยะลูกยังเล็ก ระยะลูกวัยเรียน ระยะลูกวัยรุ่น ระยะลูกเป็นผู้ใหญ่ ระยะวัยกลางคน ระยะวัยชรา

วงจรชีวิตของครอบครัวเปรียบได้กับวงจรชีวิตของบุคคล Family Life Cycle individual life cycle ระยะคู่ครอง ระยะเริ่มมีลูก ระยะลูกยังเล็ก ระยะลูกวัยเรียน ระยะลูกวัยรุ่น ระยะลูกเป็นผู้ใหญ่ ระยะวัยกลางคน ระยะวัยชรา วัยทารก วัยหัดเดิน วัยก่อนเรียน วัยเรียน วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่ วัยกลางคน วัยสูงอายุ

สื่อวงจรชีวิตของครอบครัว

ระยะวัยกลางคน ความเป็นผู้ใหญ่ (adulthood) หมายถึง ช่วงระยะเวลาที่พ้น จากวัยรุ่น และก่อนที่จะถึงวัยสูงอายุ ซึ่งเป็นช่วงอายุประมาณ 18-60 หรือ 65 ปี

ระยะวัยกลางคน Levinson's (1978) ได้แบ่งชีวิตคนออกเป็น 4 ช่วง คือ เด็กและวัยรุ่น อายุตั้งแต่เกิดถึง 22 ปี ผู้ใหญ่วัยต้น อายุ 17-45 ปี วัยกลางคน อายุ 40-65 ปี วัยสูงอายุ อายุ 60 ปีขึ้นไป

ระยะวัยกลางคน ช่วงระยะเวลานี้ แบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ วัยหนุ่มสาว (young adult years) ช่วงอายุ 18-35 ปี วัยกลางคน (middle adult years) ซึ่งเป็นช่วงอายุ 35-50 ปี ระยะของการบรรลุวุฒิภาวะของความเป็นผู้ใหญ่เต็มที่ (maturity)และเริ่มต้นของการเปลี่ยนวัยไปสู่การเป็นผู้สูงอายุ ช่วงอายุ 50-65 ปี

วงจรชีวิต “ชาวเหนือ” สิบปี อาบน้ำบ่หนาว ซาวปี แอ่วสาวบ่ก้าย สิบปี อาบน้ำบ่หนาว ซาวปี แอ่วสาวบ่ก้าย สามสิบปี บ่หน่ายสงสาร สี่สิบปี ยะก๋านเหมือน ฟ้าผ่า ห้าสิบปี สาวหน้อยด่าบ่ เจ็บใจ หกสิบปี ไอเหมือนฟาน โขก เจ็ดสิบปี บ่าโหกเต็มตัว แปดสิบปี ไค่หัวเหมือนไห้ เก้าสิบปี ไข้ก็ตาย บ่ไข้ก็ ตาย

วัฎจักรชีวิต “ด้านกายภาพ” ของคน เตาะแตะ (ทารก) ตั้งเต้า (เด็ก) ตูมตาม (วัยรุ่น) เต่งตึง (ผู้ใหญ่) โตงเตง (คนแก่) ต้องตาย (คน...)

วัฎจักรชีวิต “ด้านการงาน” ของคน ช่วงต่อเติม คือ ช่วงแสวงหา เปิดโลกทัศน์แห่งการ เรียนรู้ ชีวิตที่เป็นจริง ในการหางานทำ ช่วงตื่นเต้น คือ ช่วงที่ได้ทำงานพื้นฐาน ได้พบคนใหม่ๆ งานใหม่ๆ เครื่องมือใหม่ๆ ช่วงเจอตอ คือ ช่วงที่พบปัญหาต่างๆ จากงาน ลูกพี่ เพื่อน เริ่มลังเล ท้อแท้ คิดว่าเป็นไปไม่ได้ ช่วงเติบโต คือ ช่วงที่พบจุดแข็งของตัวเอง ได้งาน ที่ตัวเองชอบ และทำได้ดี ช่วงตอบโจทย์ คือ รู้จักชีวิตที่แท้จริง รู้เป้าหมายชีวิตของ ตนเอง ตัดสินใจเลิกทำงานประจำ

วัฎจักรชีวิต “ด้านความสำเร็จสูงสุด” ของคน วัฎจักรชีวิต “ด้านความสำเร็จสูงสุด” ของคน เมื่อแรกเกิด คือ สามารถหายใจได้ด้วยตัวเอง เมื่ออายุได้ 1 ขวบ คือ สามารถจำคนในบ้านได้ทุกคน เมื่ออายุได้ 2 ขวบ คือ สามารถเดินได้ เมื่ออายุได้ 4 ขวบ คือ ไม่ฉี่รดที่นอน เมื่ออายุได้ 15 ปี คือ มีเพื่อนฝูงมากมาย เมื่ออายุได้ 20 ปี คือ เรื่องบนเตียง เมื่ออายุได้ 30 ปี คือ มีความมั่นคงในชีวิต เมื่ออายุได้ 50 ปี คือ เรื่องบนเตียง เมื่ออายุได้ 60 ปี คือ มีเพื่อนฝูงมากมาย เมื่ออายุได้ 65 ปี คือ ไม่ฉี่รดที่นอน เมื่ออายุได้ 70 ปี คือ สามารถเดินได้ เมื่ออายุได้ 75 ปี คือ สามารถจำคนในบ้านได้ทุกคน เมื่ออายุได้ 80 ปี คือ สามารถหายใจได้ด้วยตัวเอง

ระยะวัยกลางคน ภาวะรังร้าง “The Empty Nest Phase” : สังคมยุคใหม่ลูกมักแยกครัวเรือนออกไปเมื่อแต่งงาน พ่อแม่มีอายุยืนยาว ระยะนี้เป็นระยะยาวนานยิ่งกว่าระยะอื่นๆ พ่อแม่รู้สึกว้าเหว่และถูกทอดทิ้ง การเจ็บป่วยและเสียชีวิตของเครือญาติที่สูงอายุ การดูแลพ่อแม่ที่กำลังเข้าสู่วัยชราและต้องการการดูแลเป็นพิเศษ เกิดความเครียด

ระยะวัยกลางคน เกิดการหย่าร้างเกิดขึ้นได้บ่อยในระยะนี้ เนื่องจากสามีภรรยาต้องอยู่ด้วยกันตามลำพังอีกครั้งหนึ่ง ผู้ชายอาจแต่งงานใหม่ เพราะต้องการคนดูแล ผู้หญิงมักไม่แต่งงานใหม่ เพราะไม่ต้องการมีภาระเหมือนที่เคยเป็นมาในอดีต

ระยะวัยกลางคน ผู้หญิงที่เคยทำหน้าที่เลี้ยงดูลูกอาจรู้สึกด้อยค่า เพราะไม่ได้มีความสำเร็จจากการงานที่น่าภาคภูมิใจเหมือนผู้หญิงที่ทำงานนอกบ้าน บางคนเข้าสู่ระยะนี้อย่างมีความสุข เพราะรู้ว่าเป็นโอกาสของการพักผ่อน และทำในสิ่งที่ต้องการโดยไม่ต้องมีภาระในการเลี้ยงดูลูก

ระยะวัยกลางคน ผู้ชายอาจเสียดายเวลา - ที่ไม่ได้ใกล้ชิดครอบครัว เพราะยุ่งกับอาชีพการงาน ความสัมพันธ์กับภรรยาอาจมีความห่างเหิน - เมื่อต้องมาอยู่ด้วยกันตามลำพัง อาจรู้สึกเหมือนคนแปลกหน้า “เริ่มแสวงหาการดูแลเอาใจใส่จากคนภายนอก เช่น มีความสัมพันธ์กับผู้หญิงที่มีอายุน้อยกว่า”

สื่อการสอน

ระยะวัยกลางคน ระยะนี้เป็นโอกาสเริ่มต้นใช้ชีวิตอย่างมีความสุข - ภาระเลี้ยงดูลูกหมดไป - การเงินคล่องตัวขึ้น เพราะลูกพึ่งตนเองได้ - เวลาว่างมากขึ้น - แสวงหาประสบการณ์ใหม่ๆ - ระยะสร้างความสัมพันธ์กับคู่สมรสให้ดีขึ้น - สร้างความรู้สึกเป็นเพื่อนที่จะพึ่งพาอาศัย กันในวัยชรา

ระยะวัยกลางคน ภารกิจที่สำคัญในช่วงของระยะวัยกลางคนที่ต้องทำให้สำเร็จ หันกลับมาให้ความสนใจกับคู่สมรสอีกครั้ง หลังจากที่ได้เลี้ยงดูลูกจนลูกโตเป็นผู้ใหญ่ และลูกแยกออกไปมีครอบครัวใหม่

การดูแลร่วมกับ “ครอบครัว” (Working with Family) สร้างความสัมพันธ์ดูแลครอบครัวระยะยาว ส่งเสริมให้เกิดการพัฒนาการตามลำดับวงชีวิตของครอบครัว สร้างการเปลี่ยนแปลงจากภายในครอบครัว ติดต่อเป็นรายบุคคล มากกว่าพร้อมกันทั้งครอบครัว ประเมินภาพรวมของครอบครัว จากหลายมุมมอง

กระบวนการรักษาแบบเวชศาสตร์ครอบครัว ฟังด้วยใจ (Listen by heart) ไม่ด่วนสรุปความ ถามรอบตัว รอบบ้าน ดูแนวทางที่ผ่านมา สรุปปัญหา และการแก้ไข ร่วมมือ ร่วมใจ ไปด้วยกัน

หลักการรักษา “ครอบครัว” สมดุลเดิม สมดุลใหม่ ปัญหา มีความสุข ดูแลตนเองได้ เจ็บป่วย ปัญหาพฤติกรรม การเปลี่ยนแปลง -บทบาทเดิม -สัมพันธ์เดิม -ทัศนคติเดิม -พฤติกรรมเดิม -บทบาทใหม่ -สัมพันธ์ใหม่ -ทัศนคติใหม่ -พฤติกรรมใหม่ สมาชิกทุกคนต้องมีส่วนร่วม เริ่มเปลี่ยนที่ตนเอง เป้าหมายคือครอบครัวมีสุข

คำถามเพื่อ“ดูแลครอบครัว” มีใครในครอบครัวบ้าง (ทั้งอยู่ไกล และอยู่ใกล้) บทบาท และหน้าที่ของคนในครอบครัว ความใกล้ชิด และผูกพันของสมาชิก อำนาจสูงสุด และอำนาจต่อกัน การแบ่งพรรคพวกในครอบครัว การแก้ปัญหาที่เคยเกิดขึ้นในครอบครัว มีผู้ป่วยในครอบครัวหรือไม่ (Scapegoat) การเติบโตและเปลี่ยนแปลงของแต่ละคน

ประเมินครอบครัว - PRACTICE Presenting problem : ปัญหาที่มาพบแพทย์ Role : บทบาท และโครงสร้างของสมาชิก Affect : บรรยากาศภายในครอบครัว Communication : การบอกเล่าปัญหาแก่กัน Time : ครอบครัวและสมาชิกอยู่วงจรชีวิตช่วงใด Illness : ความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น Coping : การแก้ปัญหาที่ผ่านมา ความช่วยเหลือ Ecology : บริบทสังคมที่ผู้ป่วยอยู่

เป้าหมายการ ประเมิน “ครอบครัว” โครงสร้าง (System) ปัญหาครอบครัว (stress) การแก้ปัญหา (coping) ตัวช่วย (resource) ผลต่อสุภาพ (impact on health) เป้าหมายการ ประเมิน “ครอบครัว”

ขั้นตอนการปรับ “ครอบครัว” เป้าหมายสำคัญคือแก้ปัญหาสุขภาพ ชี้ให้เห็นถึงแบบแผนที่ผิดปกติในครอบครัว สร้างสมมติฐานต่อปัญหาของครอบครัว แสดงเห็นให้ความสัมพันธ์ของปัญหาสุขภาพกับปัญหาในครอบครัว สนับสนุนการแก้ปัญหาของครอบครัว

กรณีตัวอย่าง

วงจรชีวิตของบุคคลตามทฤษฎีของErikson (1963) 8 ระยะ ระยะต่างๆ ภารกิจที่ต้องทำให้สำเร็จ ผลหากภารกิจล้มเหลว วัยทารก ความไว้วางใจพื้นฐาน ความไม่ไว้วางใจ วัยหัดเดิน ความเป็นตัวของตัวเอง ความละอายและสงสัยในตนเอง วัยก่อนเรียน ความคิดริเริ่มสร้างสรรค์ ความรู้สึกผิด วัยเรียน ความวิริยะอุตสาหะ ความรู้สึกด้อย วัยรุ่น เอกลักษณ์ที่มั่นคง ความสับสนในเอกลักษณ์ วัยผู้ใหญ่ ความรักใคร่อย่างลึกซึ้ง ความโดดเดี่ยว วัยกลางคน การสรรค์สร้าง การหยุดนิ่ง วัยสูงอายุ บูรณภาพแห่งตน ความสิ้นหวัง

ผังครอบครัว 66 45 12 ครู 16 65 แม่ DM พ่อ ปลัดอำเภอ สมยศ, ถูกไล่ออกจากงาน Psychosis, ติดยาบ้า Suicide Attempt 12 เมย์ เที่ยวกลางคืน 16

กรณีตัวอย่าง : Psychosis with attempted suicide ผู้ป่วยฆ่าตัวตายเพราะน้อยใจแม่ที่เข้าข้างหลานสาว ซึ่งตัวเองเป็นน้าสอนหลานไม่ได้ มารดาผู้ป่วยบอกว่าสงสารหลาน เป็นเด็กไม่มีพ่อ ไม่อยากให้เข้มงวดมาก ให้ค่อยๆ สอน

กรณีตัวอย่าง : Psychosis with attempted suicide บิดาผู้ป่วยไม่ค่อยพูดอะไร แต่มักบอกกับว่ามารดาอย่ากดดันผู้ป่วยมากเกินไป สงสารลูก ได้แต่ช่วยปลอบใจ ขณะคุยกัน เวลาผู้ป่วยพูดถึงหลาน แม่มักจะพูดแทรก และแก้ต่างแทนหลานตลอดเวลา พ่อก็มักบอกว่าสงสารลูก ได้แต่คอยปลอบใจ แม่กับผู้ป่วยมักไม่พูดกันโดยตรง แต่จะพูดผ่านหมอตลอดเวลา

ผังครอบครัว วิเคราะห์ครอบครัว 66 45 12 ครู 16 แม่ DM 65 พ่อ 66 ครู 45 ปลัดอำเภอ สมยศ, ถูกไล่ออกจากงาน Psychosis, ติดยาบ้า Suicide Attemp 12 เมย์ เที่ยวกลางคืน 16 วิเคราะห์ครอบครัว แม่ไม่ภูมิใจตัวสมยศ ไม่เชื่อถือ ไม่เชื่อใจ สงสารหลานมากเกินไป พ่อไม่มีบทบาทในครอบครัว ไม่สามารถช่วยสร้างสมดุลได้ สมยศ รู้สึกไม่มีค่า ไม่เติบโตตามช่วงอายุ

แนวทางเปลี่ยนแปลง “ระบบ” สมยศ : ถือว่าการดูแลเมย์เป็นเรื่องของแม่และพี่สาว ให้เขาเริ่มดูแลตัวเอง กินยาเพื่อให้แม่ยอมรับ แม่ : ให้ยอมรับสมยศในแบบที่เขาเป็น ไม่เปรียบเทียบกับพี่ๆ ภูมิใจในความเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น พ่อ : ให้ช่วยส่งเสริมให้สมยศเปลี่ยนแปลงตัวเอง ไม่ปกป้องจนเกินไป ผลลัพธ์ สมาชิกทุกคนต้องมีส่วนร่วม เริ่มเปลี่ยนที่ตนเอง เป้าหมายคือ ครอบครัวมีสุข สมยศเริ่มทำงานเล็กๆ น้อยๆ ไม่ฆ่าตัวตายอีก มาฉีดยาทุกเดือนและกินยาไม่ขาด พาแม่มารับยาเบาหวานทุกเดือน

Level of Working With Family Level 5- Family Therapy เข้าไปมีส่วนสำคัญเพื่อแก้ปัญหา ในครอบครัว Level 4- System approach เริ่มมีส่วนสร้างความเปลี่ยนแปลง ในครอบครัว Level 3- Feeling and Support เข้าใจและสนับสนุนการเปลี่ยนแปลง ในครอบครัว Level 2 - Information and Advice เริ่มให้ครอบครัวเข้ามาเกี่ยวข้องกับการรักษา Level 1 - Mechanic เกี่ยวของกับครอบครัวเฉพาะเมื่อจำเป็น

Response to Family Problem ตั้งใจฟังเรื่องราว (เนื้อหา + อารมณ์) ทบทวนเรื่องราวของผู้ป่วย สะท้อนปัญหา และมุมมอง ช่วยผู้ป่วยสรุปปัญหา และความรู้สึก ประเมินความเสี่ยงและอันตรายต่อผู้ป่วย

สรุปหลักการดูแลครอบครัว ค้นหาครอบครัวและผู้ป่วยแฝงที่ต้องช่วยเหลือ เปิดให้ได้ซักถาม แต่ไม่เข้าข้างใคร อยู่เคียงข้างผู้ป่วย ในยามหน้าสิ่วหน้าขวาน เสนอความช่วยเหลือเมื่อสมควร พบครอบครัวทั้งหมดเมื่อเริ่มมีวิกฤต

ขอบคุณค่ะ