การป้องกันควบคุมโรค NCDs 5 การป้องกันควบคุมโรค NCDs

ตัวชี้วัด : DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ไม่เกินร้อยละ 2.4 เป้าหมายระดับประเทศ คือ การลดการตายก่อนวัยอันควรจากกลุ่มโรค NCDs ลดลง 25% วัดผลลัพธ์ ปี 2568 ตัวชี้วัด : DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ไม่เกินร้อยละ 2.4 ตัวชี้วัด : กลุ่มสงสัยป่วย HT ได้ทำ Home BP ไม่น้อยกว่าร้อยละ 10

สถานการณ์ : ร้อยละผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ปี 58-60 แนวโน้มลดลงในปี 60 เหลือ 1.8%

เมื่อแยกรายอำเภอ ยังพบสูงเกินเกณฑ์ใน 4 อำเภอ สถานการณ์ : ร้อยละผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM แยกรายอำเภอ จ.เพชรบูรณ์ปี 58-60 เมื่อแยกรายอำเภอ ยังพบสูงเกินเกณฑ์ใน 4 อำเภอ ได้แก่ น้ำหนาว, เขาค้อ, วิเชียรบุรี และหล่มเก่า

การดำเนินงานของจังหวัด - พัฒนาระบบการจัดการข้อมูล คัดกรอง ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุ่มเสี่ยง 3 อ 2 ส ใช้กลไก พชอ. แก้ไขปัญหา NCD และปัจจัยเสี่ยง 3 อำเภอ ได้แก่ ชนแดน หนองไผ่ ศรีเทพ อำเภอชนแดน มี Best Practice รูปแบบการจัดการกลุ่มเสี่ยง NCD แนวใหม่ด้วย นคร. 2 ส (น้ำหนัก, ความดันโลหิต, รอบเอว, สุรา, ยาสูบ) จัดการปัญหาเรื่องอ้วน ผ่านแกนนำ Health leader ที่ได้รับการพัฒนาศักยภาพจากศูนย์วิชาการเขต 2

ร้อยละกลุ่มสงสัย HT ได้รับการทำ Home BP ณ วันที่ 9 กค.61 ผลลัพธ์ ร้อยละผู้ป่วย DM รายใหม่จากกลุ่ม Pre-DM ณ วันที่ 9 กค.61 เกณฑ์ไม่เกินร้อยละ 2.4 จังหวัดเพชรบูรณ์ พบ DM รายใหม่ จากกลุ่ม Pre-DM ร้อยละ 1.4 ไม่เกินเกณฑ์ พบ 2 อำเภอที่เกินเกณฑ์ คือ น้ำหนาว และวิเชียรบุรี (สูงเกินเกณฑ์ตั้งแต่ปี 2558-2561) ข้อค้นพบ ผู้ป่วย DM รายใหม่ ปี 61 มาจากกลุ่ม Pre-DM เพียง 12% ร้อยละกลุ่มสงสัย HT ได้รับการทำ Home BP ณ วันที่ 9 กค.61 จังหวัดเพชรบูรณ์ ทำ Home BP ในกลุ่มสงสัย HT ร้อยละ 18.9 ผ่านเกณฑ์ อำเภอน้ำหนาว ทำ Home BP เนื่องจากได้รับสนับสนุนเครื่องวัดความดันโลหิตเพียงพอ เกณฑ์ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 10

ข้อเสนอแนะ เรื่อง ... เรื่อง ... เรื่อง ... ใน 4 อำเภอเสี่ยง ได้แก่ น้ำหนาว, เขาค้อ, วิเชียรบุรี และหล่มเก่า ควรมีโปรแกรมการจัดการเรื่องอ้วน ซึ่งเป็นสาเหตุของ DM เช่นเดียวกับ ชนแดน ควรหาข้อมูลกลุ่ม DM รายใหม่ที่ไม่ใช่มาจากกลุ่ม Pre-DM ว่ามาจากกลุ่มใด หรือมาจากกลุ่มผู้ป่วย HT เพื่อวางแผนป้องกันได้ตรงกลุ่มเป้าหมาย เรื่อง ... เรื่อง ... เรื่อง ...

การควบคุมผู้ป่วย DM, HT

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ (≥40%) ฐาน HDC กระทรวง 9 กค.61 เพชรบูรณ์ตรวจ HbA1c 63.6% คุมได้ 25.5% อ.วังโป่งตรวจสูงสุด 84% คุมได้ 39% เมื่อเทียบกับกลุ่มตรวจ HbA1c ยังพบอำเภอที่ไม่ผ่านเกณฑ์ อีก 5 อำเภอ ได้แก่ เมือง, วิเชียรบุรี, เขาค้อ, ศรีเทพ, หนองไผ่ แสดงให้เห็นถึงปัญหาด้านคุณภาพบริการ มีจุดอ่อนที่ระบบ Self management support

ร้อยละผู้ป่วย HT ที่มารับบริการ 2 ครั้ง/ปี เปรียบเทียบ ปี 60 - 61 ฐาน HDC กระทรวง 9 กค.61 จังหวัดเพชรบูรณ์ มีความก้าวหน้า ของการมารับบริการต่อเนื่อง 2 ครั้ง เพิ่มขึ้น จาก 54% ในเดือนมีนาคม เป็น 73% ณ 9 กค.61 ผลการดำเนินงาน: ร้อยละผู้ป่วย HT ที่ควบคุมได้เปรียบเทียบ ปี กย.60 และ 9 กค. 61 เกณฑ์≥50% เพชรบูรณ์ คุมได้ 45% อยู่อันดับ 2 ของเขต สูงกว่า ปี 60 (44%)

ผลการดำเนินงาน : ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ (≥50%) ฐาน HDC กระทรวง 9 ก.ค.61 มี 5 อำเภอที่คุมได้เกินเกณฑ์ สูงสุดคืออำเภอน้ำหนาว รองลงมาคือ วังโป่ง, หล่มสัก, หล่มเก่า, หนองไผ่ อำเภอน้ำหนาว จัดการเรื่องข้อมูล Loss F/U และทำ Home BP ในกลุ่ม Uncontrolled

สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ กระบวนหลักเพื่อการดูแล และจัดบริการผู้ป่วยกลุ่ม Uncontrolled อำเภอวังโป่ง จังหวัดเพชรบูรณ์ สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ วางแผนการดูแลที่จำเพาะแต่ละด้าน ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ (ส่วนใหญ่เป็นเรื่องอาหาร, ยา ) - ประเมินสถานการณ์ปัญหา ภาวะเสี่ยงที่สำคัญของผู้ป่วย หาสาเหตุสำคัญของการ Uncontrolled สื่อสาร สร้างความเข้าใจ เสริมแรงจูงใจ (MI)ให้ผู้ป่วย จุดเด่น CUP วังโป่ง 1.มีระบบติดตามผู้ป่วยขาดนัดที่ Effective โดย - เมื่อเสร็จสิ้นคลินิกแต่ละวันจะรู้ว่าใครขาดนัด - ติดตามที่ OPD ในสัปดาห์ถัดมาว่าผู้ป่วยมา? ถ้ายังไม่มาจะโทรศัพท์ตามทันที 2. จัดระบบการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องโดยทีมประจำ มีแพทย์ (ผอ.รพ.วังโป่ง, Case manager) กรณี HT กรณีวัด BP แล้วสูงในวันที่มารับบริการ นั่งพัก 15 นาที แล้ววัดซ้ำ กรณีไม่ได้กินยาในเช้าวันที่มา รับบริการให้กินยา ก่อนวัด BP ผลลัพธ์ผู้ป่วยส่วนใหญ่ความดันลดลง สนับสนุน เสริมทักษะ ให้เกิด Self management (Home BP) สรุป ภาพรวมของผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน - สถานะสุขภาพ, ความเสี่ยงสำคัญ - พฤติกรรมอะไรที่ทำดีอยู่แล้ว อะไรที่ต้องปรับ - ครั้งหน้าจะติดตามเรื่องอะไร ,วันนัดครั้งต่อไป ติดตามผล การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตรวจ HbA1c ซ้ำ วัด BP ซ้ำ

การติดตามผู้ป่วย HT, DM Loss F/U จ.เพชรบูรณ์ ไม่มารับบริการ ป่วยจริงมารับบริการแต่ไม่มีผลงาน HT จำนวน 3,467 ราย = 3.4% DM จำนวน 742 ราย = 1.5% HT จำนวน 14,799 ราย = 14.3% DM จำนวน 11,128 ราย = 22.4% ไม่ได้ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยในแฟ้มchronic สาเหตุ ขาดระบบติดตาม ผป, ที่ไม่มาตามนัด ที่ Effective วินิจฉัยผิด

ข้อเสนอแนะ หน่วยบริการ ในระบบติดตามผู้ป่วยขาดนัดให้ Effective ควรโทรศัพท์ตามแทนการส่งจดหมาย 2. อำเภอที่คุม DM, HT ได้น้อย ควรพัฒนาระบบบริการตาม Core Process สำคัญ ของวังโป่ง 3. จังหวัดควรกำกับติดตามความก้าวหน้าการแก้ไข กลุ่ม Loss F/U ของหน่วยบริการอย่างใกล้ชิด