การจัดการโรคไตเรื้อรัง CKD management 11 พค 2560 พญ.วรินทรา เข็มเพชร อายุรแพทย์ทั่วไปรพ.ยโสธร

เนื้อหา หน้าที่ของไต ชนิดของไตวาย การวินิจฉัยไตวายเรื้อรัง ระยะไตวายเรื้อรัง อาการไตเรื้อรัง กลุ่มเสี่ยง การคัดกรอง การป้องกัน การรักษา

รายงานของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (2007-2012) รายงานของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (2007-2012) มีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย 58,385 คน มีผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้น 14,249 คน ค่าใช้จ่ายในการฟอกไต 200,000 บาทต่อคนต่อปี รวมเป็นเงิน 6,000-8,000 ล้านบาทต่อปี

ไต มีหน้าที่กรองของเสียจากเลือดผ่อนท่อไตและเกิดเป็นปัสสาวะขับออกจากร่างกาย ร่างกายสามารถดำรงชีวิตได้ด้วยไตเพียงหนึ่งข้าง เพราะมีการปรับสมดุลได้ดีมาก

ไตมีหน้าที่อะไรบ้าง 1.ปรับสมดุลน้ำในร่างกาย 2.ปรับสมดุลเกลือแร่และกรดด่าง 3.กำจัดของเสียออกจากร่างกาย 4.สร้างฮอร์โมนหลายชนิด

โรคไตวาย แบ่งเป็น 2 ชนิด 1.โรคไตวายเฉียบพลัน 2.โรคไตวายเรื้อรัง

โรคไตวายเฉียบพลัน การทำงานของไตลดลงแบบฉับพลัน ปัสสาวะอาจออกลดลงหรือไม่ลดลงก็ได้ สาเหตุ เกิดได้จาก : การไหลเวียนเลือดไปไตผิดปกติ เช่น เสียเลือดมาก,ท้องเสียรุนแรง ,ยาแก้ปวด, ได้รับสารพิษ : โรคเนื้อไตเอง เช่น SLE : มีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น รักษาตามสาเหตุและประคับประครอง ซึ่งสามารถหายขาดได้ส่วนมาก

โรคไตวายเรื้อรัง คือ การทำงานของไตเสื่อมลงอย่างต่อเนื่องติดต่อกันมากกว่า 3 เดือน ในช่วงแรกอาจจะไม่มีอาการ หน้าที่ของไตจะค่อยๆเสื่อมลง จนในที่สุดไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ แต่ชะลอการเสื่อมได้ตามสาเหตุ

การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง หมายถึง ผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง ต่อไปนี้ 1.มีค่า GFR น้อยกว่า 60 มล./1.73 ตร.ม. ติดต่อกันนานเกิน 3 เดือน 2.ตรวจปัสสาวะพบโปรตีน > 1+ อย่างน้อย 2 ครั้ง ในเวลาสามเดือน 3.ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอย่างน้อย 2 ครั้ง ในเวลาสามเดือน 4.ตรวจพบความผิดปกติ ทางรังสีวิทยา เช่น อัลตราซาวน์พบนิ่วไตมีถุงน้ำในไต มีไตขนาดเล็ก ไตข้างเดียว 5.ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้าง หรือพยาธิสภาพ จากผลการเจาะเนื้อเยื่อไต

อาการของผู้เป็นโรคไตเรื้อรัง เกิดจากมีของเสียคั่งในร่างกาย มีความรุนแรงมากถึงน้อย ถ้าเป็นน้อยให้รักษาแบบประคับประคองเพื่อชะลอการเสื่อมของไต โดยไม่จำเป็นต้องรับการล้างไต แต่ถ้าเป็นมากต้องรักษาโดยการทำไตเทียม

อาการเมื่อของเสียคั่ง บวมตามตัว หอบเหนื่อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน คันตามตัว ซีด เลือดออกง่าย ความดันโลหิตสูง ความคุมยาก เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ซึม ชัก หมดสติ เสียชีวิต

อาการเตือนของโรคไต ปัสสาวะบ่อย และมากตอนกลางคืน ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะขุ่น ปัสสาวะเป็นฟอง ปวดหลัง ปวดเอว อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ซีด คล้ำ หนังตาบวมตอนเช้า

ตัวอย่างปัสสาวะที่ผิดปกติ

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคไตเรื้อรัง และควรได้รับการคัดกรอง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคภูมิแพ้ตนเอง (SLE) ตรวจพบนิ่วในไต โรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ อายุมากกว่า 60 ปี โรคติดเชื้อในกระแสเลือดที่อาจก่อให้เกิดโรคไต มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว ใช้ยาแก้ปวดเป็นประจำ โรคเกาท์

การตรวจคัดกรองทำได้อย่างไร วัดความดันโลหิต เจาะเลือดดูค่า ครีอะตินิน (creatinin)ประเมินอัตรากรองของไต ตรวจปัสสาวะเพื่อประเมิน - ปริมาณโปรตีนไข่ขาวในปัสสาวะ - เซลล์หรือสิ่งผิดปกติอื่นๆ

การประเมินค่าอัตราการกรองไต (estimate glomerular filtration rate : eGFR) 1.ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคไตเรื้อรัง ควรได้รับการประเมินค่า eGFR อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ด้วยการเจาะ ซีรั่มครีอะตินิน(serum creatinin ,Scr) 2.ควรใช้ Serum creatinin ด้วยวิธี enzmatic method เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการประเมินค่า eGFR ถ้ารพ.ไม่สามารถตรวจด้วยวิธีดังกล่าว สามารถตรวจด้วยวิธี modified kinetic jaffe reaction ได้ 3.การรายงานค่าผลซีรั่มครีอะตินิน ควรรายงานเป็นเลขทศนิยม 2 ตำแหน่ง เช่น 1.01 mg/dl 4.คำนวณค่า eGFR ด้วยสูตร CKD –epi (chronic kidney disease Epidemiology Collabor) 5. กรณีไม่สามารถคำนวณด้วยสูตร ckd-epi ได้ สามารถประเมินได้จาก การคำนวณ crockcoft-Gault eqaution

กรณีปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วย 1. eGFR 30-59 มล./นาที/1.73ตรม. 2. eGFR > 5 มล./นาที/1.73ตรม. / ปี หรือ มากกว่า 25% ของค่าเริ่มต้น 3. eGFR <30 มล./นาที/1.73 ตรม. 4. Acute renal failure ไตวายเฉียบพลัน 5. ACR > 300 มก./กรัมหรือ PCR >500 มก./กรัม 6.ความดันสูงคุมไม่ได้ ด้วยยาเกิน 4 ชนิด 7. เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะเกิน 20 HPF และหาสาเหตุไม่ได้ 8.มีภาวะอุดตันทางเดินปัสสาวะ 9.โรคไตเรื้อรังที่เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ถ้าเป็นโรคไตเรื้อรังแล้วต้องทำอย่างไร? พยายามรักษาตัวเพื่อชะลอการเสื่อมของไตโดย ถ้าเป็นโรคเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลให้น้อยกว่า 130 มก./ดล. ควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 130/80 มม.ปรอท ควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในระดับปกติเสมอ ถ้ามีโปรตีนไข่ขาวรั่วในปัสสาวะควบคุมให้น้อยที่สุด (<500มก./วัน) ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง รักษาโรคหรือภาวะที่เป็นสาเหตุของไตเรื้อรัง เช่นกำจัดนิ่ว รักษาเกาท์ หยุดยาที่ทำลายไต ตรวจเลือดและปัสสาวะเป็นระยะๆ

เมื่อเข้าสู่โรคไตระยะสุดท้ายต้องทำอย่างไร - การบำบัดทดแทนไต แบ่งเป็น 3 ชนิดคือ 1.การฟอกเลือดทำไตเทียม 2.การล้างไตทางช่องท้อง 3.การปลูกถ่ายไตหรือการเปลี่ยนไต การรักษาด้วยยา การปรับพฤติกรรมและดูแลอาหาร

การฟอกเลือดทำไตเทียม ใช้เครื่องฟอกเลือดกำจัด ของเสียและน้ำออกจากร่างกายผ่าน ทางเส้นเลือดที่เตรียมไว้ ต้องฟอก 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ ที่โรงพยาบาล ค่าฟอกเลือดประมาณ 2,000 บาทต่อครั้ง ฟอกเลือดนานครั้งละประมาณ 4-5 ชั่วโมง ต้องทำไปตลอดชีวิตหรือจนกว่าจะได้รับการเปลี่ยนไต

การล้างไตทางช่องท้อง เป็นกำจัดของเสียและน้ำส่วนเกินออกจากร่างกายผ่านทางสายที่ฝังไว้ทางหน้าท้อง โดยใช้ผนังหน้าท้องเป็นตำแหน่งที่แลกเปลี่ยนของเสียและน้ำ ผู้ป่วยสามารถทำที่บ้านด้วยตนเอง เปลี่ยนน้ายาล้างไตทางช่องท้องเข้า-ออกวันละ 4 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง ต้องทำไปตลอดชีวิตหรือจนกว่าจะได้รับการเปลี่ยนไต

3.การปลูกถ่ายไตหรือการเปลี่ยนไต ปลูกถ่ายไตใหม่ให้กับผู้ป่วย ไตใหม่ได้มาจาก - ญาติพี่น้องร่วมสายโลหิต บริจาคด้วยความสมัครใจ - ผู้ป่วยที่สมองตายแต่ไตยังทำงานปกติอยู่และญาติยินยอม

การรักษาโรคไตเรื้อรังด้วยยา แบ่งเป็น 1.ยาที่ใช้ในโรคไตเรื้อรัง - รักษาภาวะแทรกซ้อนจากไตทำงานบกพร่อง - ยารักษาโรคประจำตัวเดิมของผู้ป่วย เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง 2.ยาที่ช่วยชะลอความเสื่อมของไต 3.ยาที่ควรหลีกเลี่ยงและสมุนไพรที่ต้องระวัง

ยารักษาภาวะแทรกซ้อนจากไตทำงานบกพร่อง ภาวะบวม ,ความดันโลหิตสูง ความผิดปกติของกรดด่าง ความผิดปกติของเกลือแร่ - โพแทสเซียมสูง - แคลเซียมต่ำ & ฟอสฟอรัสสูง - พาราไทรอยด์สูง ภาวะซีด

ภาวะบวม ตัวอย่างยาขัปัสสาวะ : Furosemide , HCTZ , spinololactone

เลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) ยาที่ใช้รักษา sodium bicarbonate ขนาดที่ใช้จะขึ้นกับระดับความเป็นกรดด่างในเลือด และการตอบสนองยาในผู้ป่วยแต่ละราย

โพแทสเซียมสูง แลกเปลี่ยน โพแทสเซียม ในลำไส้ ละลายยา 1 ซองในน้ำเปล่าให้เป็นยาน้ำแขวนตะกอนแล้วรับประทานทันที ไม่ละลายในน้ำผลไม้ ไม่รับประทานพร้อมยาอื่นๆ

Erythropoiesis stimulating agents

การป้องกันโรคไตเรื้อรัง ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ควรลดความดันโลหิตสูง ให้น้อยกว่า 130/80 mmHg โดยการออกกำลังกาย รับประทานอาหารรสจืดไม่เค็ม และรับประทานยาที่แพทย์สั่งสม่ำเสมอ ผู้ป่วยเบาหวาน ควรควบคุมน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติ 90-130 mg% หรือน้ำตาลสะสม 6.5-7.5% โดยเฉพาะในรายที่ไม่มีหรือเริ่มมีไตวายเริ้อรังระยะแรกๆ จึงจะสามารถป้องกันหรือชะลอไตเสื่อมได้ หยุดสูบบุหรี่ ดื่มน้ำสะอาดวันละ 8-10 แก้วต่อวัน ออกกำลังกาย อย่างน้อย ครั้งละ 30 นาทีอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์หรือเหมาะสมกับร่างกายอย่างสม่ำเสมอ

การป้องกันโรคไตเรื้อรัง(ต่อ) ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงควรตรวจไตโดยการเจาะเลือดและปัสสาวะอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ป้องกันไม่ให้ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะบ่อยๆ เฝ้าระวังและสังเกตสัญญาณเตือนอาการโรคไต ควรไปพบแพทย์และตรวจสุขภาพอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้อ้วน ใช้ยาแก้ปวดเท่าที่จำเป็น

ขอบคุณค่ะ