Drug-Drug Interaction ภญ.ปิยพร ชูชีพ กลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.สวนสราญรมย์

Drug-Drug interaction อันตรกิริยาระหว่างยา เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อ ระดับยาหรือพารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ของยา หรือฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาตัวหนึ่งในร่างกาย เปลี่ยนแปลงไปเมื่อได้รับยาตัวอื่นร่วมด้วย ยาที่ได้รับผลกระทบจากอันตรกิริยาระหว่างยา เรียกว่า “object drug” ยาที่เป็นสาเหตุของผลกระทบนั้นเรียกว่า “precipitant drug”

Drug-Drug interaction เป็นปัญหาสำคัญปัญหาหนึ่งเกี่ยวกับความ ปลอดภัยในด้านยา การศึกษาพบว่าร้อยละ 2 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการ รักษาใน รพ. จะเกิด DI ขึ้นจนเกิดความเป็นพิษ หรือผลข้างเคียงจากยา นอกจากนั้นอาจทำให้ต้องเพิ่มค่าใช้จ่าย

Definition Onset ระยะเวลาที่เริ่มปรากฏผลทางคลินิก Rapid ปฏิกิริยาเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง Delayed ปฏิกิริยาเกิดขึ้นใช้เวลานานเป็นวัน หรือสัปดาห์

Definition Severity ระดับความรุนแรง Major ผลที่เกิดขึ้นก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตหรือ เกิดความเสียหายอย่างถาวร Moderate ผลที่เกิดขึ้นทำให้ผู้ป่วยมีอาการเลว ลง  ต้องการการรักษาเพิ่มขึ้น  อยู่ใน รพ. นานขึ้น Minor ผลที่เกิดขึ้นน้อย  ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา

Definition Documentation แบ่งเป็น 5 ระดับ well controlled studies 1. Established  proven to occur in well controlled studies 2. Probable  very likely, but not proven clinically 3. Suspected  may occur, some good data, needs more study    

Definition Documentation แบ่งเป็น 5 ระดับ 4. Possible   could occur, but data are very limited 5. Unlikely   doubtful, no good evidence of an altered clinical effect

Definition ระดับนัยสำคัญ Severity Documentation 1 Major suspected or > 2 Moderate 3 Minor 4 Major / Moderate possible 5 Any unlikely

Drug-Drug interaction 1. Propranolol – CPZ, thioridazine 2. SRI – Selegiline 3. Lithium – Haloperidol 4. Thioridazine – Fluoxetine 5. Thioridazine - Fluvoxamine Significance: 1

Drug-Drug interaction 6. Lithium – ACE Inhibitor 7. Lithium – HCTZ 8. Clozapine - SRI Significance: 2

1. Propranolol – CPZ, Thioridazine Onset: Delayed Severity: Major Mechanism: - CPZ จะยับยั้ง first-pass hepatic metabolism ของ propranolol และเพิ่มฤทธิ์ของยา propranolol

1. Propranolol – CPZ, Thioridazine Mechanism: - Propranolol ยับยั้ง metabolism ของยา thioridazine ผลเพิ่มความเสี่ยง cardiac arrhythmias Management: - ปรับลดขนาดยาเมื่อใช้ร่วมกัน - ห้ามใช้ thioridazine ร่วมกับ propranolol Documentation: Proable

2. SRI – Selegiline Serotonin Reuptake Inhibitor: fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, venlafaxine, paroxetine Onset: Rapid Severity: Major

2. SRI – Selegiline Mechanism: excessive accumulation of serotonin ผลทำให้เกิด serotonin syndrome (CNS irritability, shivering, myoclonus, altered consciousness, hypertension, hyperreflexia, diaphoresis) Documentation: Proable

2. SRI – Selegiline Management: ไม่ควรใช้ร่วมกัน หากใช้ร่วมกันควร - หยุดยา venlafaxine > 1 wk - หยุดยา fluvoxamine, paroxetine, sertraline > 2 wk - หยุดยา fluoxetine > 5 wk - หลังจากหยุดยา selegiline > 2 wk จึงเริ่มให้ SRI

3. Lithium – Haloperidol Onset: Delayed Severity: Major Mechanism: unknown ผล alteration in consciousness, encephalopathy, extrapyramidal effects, fever, weakness, brain damage and seizure

3. Lithium – Haloperidol Management: ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกของการรักษา Documentation: Probable Significance: 1

4. Thioridazine – Fluoxetine Onset: Delayed Severity: Major Mechanism: fluoxetine ยับยั้ง metabolism ของยา thioridazine ผลทำให้ ระดับยา thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่ม ความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias รวมทั้ง QT prolongation, torsades de pointes, cardiac arrest

4. Thioridazine – Fluoxetine Management: thioridazine ห้ามใช้ใน ผู้ป่วยที่ได้รับยา fluoxetine Documentation: Proable Significance: 1

5. Thioridazine – Fluvoxamine Onset: Delayed Severity: Major Mechanism: ยา fluvoxamine ยับยั้ง metabolism ของยา thioridazine ผลทำ ให้ระดับยา thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias

5. Thioridazine – Fluvoxamine Management: thioridazine ห้ามใช้ใน ผู้ป่วยที่ได้รับยา fluvoxamine Documentation: Proable Significance: 1

6. Lithium – ACE inhibitors (Enalapril, Perindopril, Lisinopril) Onset: Delayed Severity: Moderate Mechanism: - ACE inhibitors จะลด glomerular perfusion pressure ทำให้เพิ่มการดูดซึม กลับของ lithium ที่ท่อไต ผลทำให้ระดับยา lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น

6. Lithium – ACE inhibitors (Enalapril, Perindopril, Lisinopril) Mechanism: - ACE inhibitors ทำให้ระดับ aldosterone ลดลง Na+ depletion ทำให้เกิดการคั่งของ lithium - ACE inhibitors ลด Angiotensin II dehydration impairment of lithium excretion เพิ่ม blood lithium

6. Lithium – ACE inhibitors (Enalapril, Perindopril, Lisinopril) Management: ปรับลดขนาดยา lithium, ติดตามวัดระดับยา lithium ในเลือด หรือ เฝ้าระวังอาการพิษจากยา lithium (ท้องเสีย, อ่อนเพลีย, เดินเซ, กล้ามเนื้อกระตุก, ตามัว, สับสน, ชัก, ไม่รู้สึกตัว) Significance: 2

7. Lithium – HCTZ (Hydrochlorothiazide) Onset: Delayed Severity: Moderate Mechanism: ยา HCTZ จะลดการกำจัดยา lithium ทางไต ผลทำให้ระดับยา lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น

7. Lithium – HCTZ (Hydrochlorothiazide) Management: ปรับลดขนาดยา lithium, ติดตามวัดระดับยา lithium ในเลือด หรือ เฝ้าระวังอาการพิษจากยา lithium Significance: 2

8. Clozapine – SRI SRI: fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, citalopram Onset: Delayed Severity: Moderate Documentation: Established

8. Clozapine – SRI Mechanism: SRI ยับยั้ง clozapine hepatic metabolism ผลทำให้ระดับ clozapine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น Management: ติดตามระดับยา clozapine หรือเฝ้าระวังอาการทางคลินิก ปรับลดขนาดยา clozapine ระวัง clozapine toxicity (sedation, seizures, hypotension)

แนวทางปฏิบัติเมื่อพบ DI เภสัชกรตรวจพบคู่ยาที่เกิดอันตรกิริยาระหว่างกัน ปรึกษาแพทย์ทบทวนการสั่งใช้ยา จ่ายยาตามคำสั่งใช้ยา

เรียนแพทย์ทราบ เนื่องจากยาที่ท่านสั่งจ่าย มีคู่ยาที่เป็น Drug interaction Interaction Drugs  Propranolol – CPZ, Thioridazine*  SRI – Selegiline  Lithium – Haloperidol  Lithium – ACE inhibitor  Lithium – HCTZ  Clozapine – SRI  Thioridazine – Fluoxetine*  Thioridazine – Fluvoxamine* Doctor’s management  งดยา........................................................  เปลี่ยนยา.................................................  ปรับลดขนาดยา......................................  ยืนยันการใช้ยาคู่เดิม เหตุผล (โปรดระบุ)................................ ..................................................... ลายเซ็นแพทย์................................................. Pharmacist’ Intervention ...................................................................................................................................... เภสัชกร...............................................วันที่...........................โทร 2057

1. Propranolol – CPZ, Thioridazine (Sig. 1) - CPZ จะยับยั้ง first-pass hepatic metabolism ของ propranolol และเพิ่มฤทธิ์ของยา propranolol ควรปรับลดขนาดยาเมื่อใช้ร่วมกัน - Propranolol ยับยั้ง metabolism ของยา thioridazine ผลเพิ่มความเสี่ยง cardiac arrhythmias ห้ามใช้ร่วมกัน 2. SRI – Selegiline (Sig. 1) - SRI: fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, venlafaxine, paroxetine - Possibly rapid, excessive accumulation of serotonin ผลทำให้เกิด serotonin syndrome (CNS irritability, shivering, myoclonus, altered consciousness) ไม่ควรใช้ร่วมกัน หากใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งควรมีระยะหยุดยาที่เหมาะสม 3. Lithium – Haloperidol (Sig. 1) - กลไก unknown ผล alteration in consciousness, encephalopathy, extrapyramidal effects, fever, leukocytosis and increase serum enzymes ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกของการรักษา 4. Thioridazine – Fluoxetine (Sig. 1) - fluoxetine ยับยั้ง metabolism ของยา thioridazine ผลทำให้ระดับยา thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias รวมทั้ง torsades de pointes ห้ามใช้ยา thioridazine ในผู้ป่วยที่ได้รับยา fluoxetine 5. Thioridazine – Fluvoxamine (Sig. 1) - fluvoxamine ยับยั้ง metabolism ของยา thioridazine ผลทำให้ระดับยา thioridazine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac arrhythmias ห้ามใช้ยา thioridazine ในผู้ป่วยที่ได้รับยา fluvoxamine 6. Lithium – ACE inhibitors (Enalapril, Perindopril, Lisinopril) (Sig. 2) - ACE inhibitors จะลด glomerular perfusion pressure ทำให้เพิ่มการดูดซึมกลับของ lithium ที่ท่อไต ผลทำให้ระดับยา lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ปรับลดขนาดยา lithium, ติดตามวัดระดับยา lithium ในเลือด หรือ เฝ้าระวังอาการพิษจากยา lithium 7. Lithium – HCTZ (Hydrochlorothiazide) (Sig. 2) - ยา HCTZ จะลดการกำจัดยา lithium ทางไต ผลทำให้ระดับยา lithium ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ปรับลดขนาดยา lithium,ติดตามวัดระดับยา lithium ในเลือด หรือ เฝ้าระวังอาการพิษจากยา lithium 8. Clozapine – SRI (Sig. 2) - SRI (fluoxetine, fluvoxamine, sertraline) ยับยั้ง clozapine hepatic metabolism ผลทำให้ระดับ clozapine ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ติดตามวัดระดับยา clozapine ในเลือด หรือเฝ้าระวังอาการทางคลินิกของผู้ป่วย ถ้าจำเป็นอาจต้องปรับลดขนาดยา clozapine