“การรักษาภาวะฉุกเฉินจากโรคมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย” โครงการ “การรักษาภาวะฉุกเฉินจากโรคมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย” 7-8 มกราคม 2558 โรงแรมโลตัสปางสวนแก้ว อ.เมือง จ.เชียงใหม่

Psychological problems in cancer patient ศ.พญ.เบญจลักษณ์ มณีทอน ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ณ โรงแรมโลตัสปางสวนแก้ว วันที่ 7 มกราคม 2558 เวลา 13.00 – 13.40 น. ณ โรงแรมโลตัสปางสวนแก้ว อ.เมือง จ.เชียงใหม่

ผู้ป่วยโรคมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย ความรู้สึกที่เกิดขึ้นในใจของผู้ป่วยและผู้รักษา............... พฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วยและผู้รักษา.................... วิธีการรับมือกับปัญหาของผู้ป่วยและผู้รักษา....................  

วัตถุประสงค์ เพื่อให้แพทย์มีความรู้และทักษะในการดูแล รักษาผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้แพทย์สามารถใช้ความรู้ที่ได้รับมาประยุกต์ใช้ในการการดูแล รักษาผู้ป่วย และญาติได้ 3. มีแนวทางปฏิบัติในการการดูแล รักษาผู้ป่วย และญาติ

การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรมีทัศนคติที่ดีและมีทักษะ ในการสื่อสารที่ดี การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรมีทัศนคติที่ดีและมีทักษะ ในการสื่อสารที่ดี

กระบวนการดูแลผู้ป่วย ต้องเอาชนะอุปสรรคที่เกิดขึ้น โดยที่ผู้ป่วยที่กำลังเผชิญความเครียด และใช้กระบวนการดังกล่าว ในการช่วยเหลือ ทั้งนี้ต้องอาศัยความไว้วางใจ

ควรให้คำแนะนำหรือคำอธิบาย ระวังการตัดสินว่าสิ่งใดผิด/ถูก ควรมีความพยายามที่จะค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ระวังความคาดหวังให้ผู้ป่วยแก้ปัญหาตามอย่างตน ระวังการมีอารมณ์ร่วมกับผู้ป่วยอย่างลึกซึ้ง ระวังการมองปัญหาของผู้ป่วยจากมุมมองของตน

หลักการ เห็นใจ Empathy อบอุ่น Warmth จริงใจ Genuineness

ควรต้องเข้าใจปฏิกิริยาต่อการตาย และการสูญเสีย Denial (shock) ตกใจและปฏิเสธความจริง Anger โกรธทุกสิ่งทุกอย่างรอบข้าง Bargaining ต่อรองกับความตายและความสูญเสียในแง่ของเวลาและวิถีชีวิตใหม่ๆ ฯลฯ Depression ซึมเศร้า เบื่อหน่ายท้อแท้ Acceptance ยอมรับความจริง

การรับมือต่อปฏิกิริยาต่อการตายและการสูญเสีย Denial (shock) ตกใจและปฏิเสธความจริง Anger โกรธทุกสิ่งทุกอย่างรอบข้าง Bargaining ต่อรองกับความตายและความสูญเสียในแง่ของเวลาและวิถีชีวิตใหม่ๆ ฯลฯ Depression ซึมเศร้า เบื่อหน่ายท้อแท้ Acceptance ยอมรับความจริง

Approach to the patient 10/04/62 Approach to the patient Therapeutic relationship Verbal communication Nonverbal communication 12

Therapeutic relationship เริ่มต้น แนะนำตัว ทักทาย ตรวจสอบชื่อและนามสกุลของผู้ป่วย ถาม back ground ของผู้ป่วย ดำเนินการ approach……verbal and nonverbal communication….. สรุป จะปรึกษาใคร ให้หมายเลขโทรศัพท์ hotline, ward, OPD, ER ให้เวลาสะดวกถ้าต้องการปรึกษา ช่วยวางแผนในอนาคต เปิดโอกาสให้ซักถาม 13

Verbal communication ถามอาการ ประเมินความพร้อม โดยสำรวจความคิด ความรู้สึก ความคาดหวัง ของผู้ป่วย ให้ความสนใจกับความรู้สึกของผู้ป่วยและญาติ ตรวจสอบความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วยด้วยภาษาง่ายๆ ประเมินผู้ป่วยว่าต้องการรู้ข้อมูลอะไรบ้าง ให้ข้อมูลเป็นระยะๆ (มี warning shot) และมี empathy สำรวจความคิดเห็นของผู้ป่วย และประคับประคองจิตใจ ไม่พยากรณ์ว่าจะยังมีชีวิตอยู่นานเพียงใด ให้โอกาสได้ทบทวนปัญหา รับฟัง และเปิดโอกาสให้ถาม 14

Verbal communication แสดงความเห็นใจ : ถ้าใครเผชิญปัญหาเช่นเดียวกันกับคุณป้า ย่อมรู้สึกแบบเดียวกันนี้ ให้กำลังใจ : อย่างไรก็ตาม ทีมของเรายังคงเป็นกำลังใจ ให้คุณป้า ตอบรับ : ใช่ค่ะ สะท้อนความรู้สึก : ดิฉันสังเกตว่าคุณป้ารู้สึกกังวล, เครียด 15

Nonverbal communication สังเกตและตอบสนองปฏิกิริยาของผู้ป่วย แสดงความเห็นใจ :สีหน้าเห็นใจ ผงกศีรษะ รับฟัง ให้กำลังใจ : สัมผัสแขนผู้ป่วย ตอบรับ : ผงกศีรษะ เงียบได้เหมาะสม !!!!!! 16

การดูแลหลังจาก ทราบข่าวร้ายซึ่งต้องอาศัยทักษะการให้คำปรึกษาเชิงลึก ร่วมกับ Palliative care

การตายอย่างมีศักดิ์ศรี (dying with dignity) เน้นคุณภาพของชีวิตและมนุษยนิยม โดยจัด hospice program ที่โรงพยาบาลหรือที่บ้าน ยึด 3 ประเด็นหลัก ควบคุมความเจ็บปวด การตายอย่างง่ายๆ ให้ความรักและการดูแลที่ดี Hospice = palliative care = whole person medicine

ประเมินปัญหาของคนไข้ได้ เช่น IV leak, infection  1. ความรอบรู้ ความสามารถ ความชำนาญ (competence) หัตถการที่ไม่เจ็บปวด พร้อมมีทักษะการสื่อสาร อธิบายขั้นตอนการทำหัตถการ และปลอบประโลมใจ ประเมินปัญหาของคนไข้ได้ เช่น IV leak, infection วินิจฉัยถูกต้องและรักษาได้ถูกต้อง

1. ความรอบรู้ ความสามารถ ความชำนาญ(competence) เกี่ยวกับอาการทางจิตเวชที่พบบ่อย Reaction to medical illness Adjustment disorder Anxiety disorder Depression Personality disorder Delirium

Depression Chronic illness and depression Reaction to medical illness Adjustment disorder, with depressed mood Depressive disorder Causes of depression Invasive procedure and pain Prolong admission Support system Economic status Premorbid psychiatric disorder and personality Consultation-liaison psychiatry Psychiatrist in general hospital

Major Depressive Disorder Diagnostic Criteria Five or more of the following symptoms are present most of the day, nearly every day, during a period of at least 2 consecutive weeks 1. Depressed mood 2. Loss of interest or pleasure in all, or almost all, usual activities 3. Significant weight loss or weight gain 4. Insomnia or hypersomnia 5. Psychomotor agitation or retardation 6. Fatigue or loss of energy 7. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt 8. Diminished ability to think or concentrate or indecisiveness 9. Recurrent thoughts of death or suicide At least 1 of these 2 symptoms To be diagnosed with major depressive disorder, a person must experience 5 (or more) of the following symptoms nearly every day during a period of at least 2 consecutive weeks. At least 1 of the symptoms must be depressed mood and/or the loss of interest or pleasure in all, or nearly all, activities for most of the day.4 Other symptoms include: significant weight loss or weight gain; insomnia or hypersomnia; psychomotor agitation or retardation; fatigue or loss of energy; feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt; diminished ability to think or concentrate or indecisiveness; or recurrent thoughts of death or suicide (these thoughts need not be present most of the day, nearly every day).4 These symptoms must cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. In addition, the symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance or a general medical condition.4 Symptoms must cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning DSM -5TM (2013).

Treatment depression in cancer Antidepressant Sertraline start at low dose Anxiolytic and hypnotic Benzodiazepines such as lorazepam low dose Aware of medical side effects: decrease respiratory suppression

ตัวอย่าง ปัญหาทางจิตเวชที่พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี หลังจากเป็นมะเร็งเต้านมกระจายไปที่ปอดรักษาที่โรงพยาบาลระยะหนึ่ง ต่อมาผู้ป่วยกลับไปพักรักษาที่บ้าน ประมาณ 2 สัปดาห์ เริ่มทานอาหารไม่ได้ ญาติสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย มีอาการสับสนตลอดเวลา เห็นมดไต่ตามตัว กลางคืนไม่ยอมนอน 24

Delirium Delirium due to... [indicate the general medical condition]

ตัวอย่าง ปัญหาทางจิตเวชที่พบบ่อยในผู้ป่วยฝ่ายกาย Diagnosis axis I delirium due to multiple etiologies Criteria for diagnosis Fluctuation of consciousness Conscious change Cognitive impair Causes of delirium ? 26

ตัวอย่าง ปัญหาทางจิตเวชที่พบบ่อยในผู้ป่วยฝ่ายกาย Causes of delirium Infection Withdrawal syndrome Acute metabolic disorders Trauma CNS pathology Hypoxia Deficiency Endocrinopathy Acute vascular Toxin Heavy metal Other : pain, old age 27

Treatment delirium in cancer Treatment causes of delirium Symptomatic treatment : antipsychotic drug Haloperidol at low dose Risperidone at low dose

2. การดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย (comfort) อาการเจ็บปวด อาการคลื่นไส้ อาเจียน อาการท้องอืด ปวดท้อง ปัญหาทางจิตใจ โรคซึมเศร้า วิตกกังวลหรือนอนไม่หลับ ภาวะเพ้อ  

3. การดูแลด้วยความห่วงใยและใส่ใจ (concern) Empathy ความสามารถในการเข้าใจความรู้สึกของผู้อื่น ตอบสนองผู้ป่วยด้วย verbal and nonverbal communication การสื่อสารทางคำพูดและท่าทาง  

4. การสื่อสารกับผู้ป่วย (communication) ปัจเจกบุคคล บุคคลหนึ่งที่ต้องเผชิญกับความเจ็บป่วย คนใกล้ตาย “รับฟัง” “อธิบาย” “สิ่งที่ผู้รักษาอธิบายให้ผู้ป่วยสำคัญน้อยกว่าสิ่งที่ผู้ป่วยอยากให้ผู้รักษารับรู้”

5. การนำเด็กๆ (children) มาเยี่ยมผู้ป่วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ มักรู้สึกเหงาและแยกตัว เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขสดชื่นและอบอุ่น ควรสอบถามความสมัครใจของเด็กว่าต้องการไปเยี่ยมผู้ป่วยหรือไม่

มนุษย์เป็นสัตว์สังคม 6. การเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของครอบครัวและการนำครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลรักษา (family cohesion and integration) มนุษย์เป็นสัตว์สังคม ครอบครัวจัดว่าเป็นสังคมขนาดเล็กแต่มีความสำคัญต่อการดำเนินชีวิตของมนุษย์ เมื่อมนุษย์เจ็บป่วยระยะสุดท้ายย่อมต้องการให้บุคคลอันเป็นที่รักดูแล

7. การช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตชีวาขึ้น ด้วยการมีอารมณ์ขันที่ถูกกาลเทศะ (cheerfulness)

8. ความสม่ำเสมอและความเสมอต้น เสมอปลายหมั่นมาเยี่ยมไข้ (consistency and perseverance) กลัวการถูกทอดทิ้ง ไม่ต้องการเสียชีวิตอยู่ตามลำพังอย่างโดดเดี่ยว ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกมั่นใจ มีกำลังใจและ รู้สึกว่าตนเองไม่ได้ถูกทอดทิ้ง

9. จิตใจที่สงบ (equanimity; calmness of mind and temper) การฝึกฝนจิตใจของตนให้สงบนิ่ง เยือกเย็นและมั่นคง สามารถช่วยในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี เมื่อสามารถฝึกฝนจิตใจของตนให้สงบนิ่งแล้ว สามารถนำวิธีปฏิบัติมาสอนผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งทีมผู้รักษาคนอื่นได้ อาจจัดหาเครื่องยึดเหนี่ยวเพื่อให้เกิดความสงบสุขทางจิตใจให้แก่ผู้ป่วย

หลักการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 9 C’s : (Cassem and Stewart) Competence ความรอบรู้ ความสามารถ ความชำนาญ Concern การดูแลด้วยความห่วงใยและใส่ใจ Comfort การดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย Communication การสื่อสารกับผู้ป่วย Children การนำเด็กๆ มาเยี่ยมผู้ป่วย family cohesion and integration การเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของครอบครัวและการนำครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลรักษา Cheerfulness การช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตชีวาขึ้น ด้วยการมีอารมณ์ขันที่ถูกกาลเทศะ Consistency and perseverance ความสม่ำเสมอและความเสมอต้นเสมอปลาย equanimity; calmness of mind and temper จิตใจที่สงบ

เคล็ดลับในการดูแลรักษาผู้ป่วย ให้การรักษาทางด้านจิต สังคมร่วมด้วย เช่น พูดคุย ซักถาม ประคับประคองจิตใจผู้ป่วยและญาติ ให้การดูแลรักษาทางกาย สังเกตการตอบสนองต่อยาและผลข้างเคียงจากการใช้ยา

Please share your experiences Thank you