ศูนย์อนามัยที่ 11 นครศรีธรรมราช งานเวชระเบียน ศูนย์อนามัยที่ 11 นครศรีธรรมราช

เจตจำนง/ความมุ่งหมาย  จัดทำประวัติเวชระเบียนของผู้รับบริการทางแพทย์และค้นหาประวัติเวชระเบียน มีข้อมูลประวัติส่วนบุคคลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน รวดเร็ว สามารถนำไปใช้ประกอบในการให้บริการทางการแพทย์ บันทึกประวัติให้การบริการทางการแพทย์ ของแพทย์ พยาบาลหรือหน่วยงานที่ให้บริการของผู้มารับบริการผู้ป่วยในอย่างถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐาน เก็บรักษาเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน อย่างเป็นระบบ มีความปลอดภัย ค้นหาได้รวดเร็ว ถูกต้อง ครบถ้วน รวบรวมสถิติข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยทุกรายจัดทำเป็นรายงานต่างๆ พันธกิจ  งานเวชระเบียน ให้บริการลงทะเบียนผู้ป่วยนอกและใน ได้อย่างครบถ้วนถูกต้อง จัดระบบเวชระเบียนได้มาตรฐาน เป็นแหล่งข้อมูลและเผยแพร่สถิติผู้ป่วย สนับสนุนการรักษาพยาบาลศึกษาวิจัยและอ้างอิงทางกฎหมาย ปรัชญา  ทำงานเป็นทีมและพัฒนาคุณภาพ เพื่อให้ระบบเวชระเบียนตั้งแต่การลงทะเบียนผู้ป่วย การจัดเก็บ ค้นหา และบริการข้อมูลเวชระเบียนเกิดความต่อเนื่องและสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ ในการดูแลรักษาผู้ป่วย เพื่อให้บริการด้านสุขภาพอย่างมีมาตรฐาน

วัตถุประสงค์ 1.ระบบบันทึกเวชระเบียนมีความสมบูรณ์ถูกต้องตามมาตรฐานการบันทึกเวชระเบียน 2.ระบบการจัดเก็บเวชระเบียนและรักษาความปลอดภัยเวชระเบียนมีประสิทธิภาพและปลอดภัย 3.ระบบเข้าถึงข้อมูลและรักษาความลับที่มีประสิทธิภาพ 4.ระบบตรวจสอบคุณภาพ (QC)ที่มีประสิทธิภาพและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง 1.สามารถให้บริการจัดทำเวชระเบียนผู้มารับบริการรายใหม่-เก่า การค้นหารายเก่าได้ (โดยทีมห้องบัตรและทีมอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน) 2.มีการบันทึกประวัติการรักษาผู้ป่วย การให้รหัสโรคและรหัสหัตถการตามหลักมาตรฐานสากล หลังจากแพทย์วินิจฉัยโรคแล้วทุกราย 3.มีการจัดเก็บประวัติเวชระเบียนผู้ป่วยรายใหม่และประวัติผู้ป่วยรายเก่าเสร็จสิ้นทุกวัน 4.นำข้อมูลมาประมวลผลออกมาในรูป 12 แฟ้ม 21 แฟ้ม นำข้อมูลจัดกลุ่มการรักษาตามระบบDRG 5.นำข้อมูลมาจัดทำรายงานทางสถิติ 6..ให้บริการแก่ผู้รับบริการด้าน ทางกฎหมาย งานประกันชีวิต ชันสูตร ขอบเขตบริการ

เป้าหมาย 1.สามารถบริการผู้ป่วยนอกก่อนเวลาทำการ เวลา 06.30-08.30 น.เพื่อความสะดวกและรวดเร็วในการให้บริการ 2.ผู้รับบริการมีความพึงพอใจโดยไม่มีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับงานบริการและพฤติกรรมการให้บริการ 3.ข้อมูลข่าวสารถูกต้อง ทันสมัยและสามารถรายงานตามกำหนดได้ ตลอดจนมีการตรวจสอบโดยคณะทำงานเวชระเบียนตรวจสอบคุณภาพได้ 4.สามารถให้รหัสโรคทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐานสากล สอดคล้องกับความเห็นของแพทย์ 5.มีสถานที่เพียงพอในการเก็บประวัติผู้มารับบริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน และจัดเก็บในคอมพิวเตอร์

ตัวชี้วัดหลัก ความถูกต้องของการให้บริการทำบัตรใหม่-เก่า (ถูกคน) 100 % ความถูกต้องของการให้บริการทำบัตรใหม่-เก่า (ถูกคน) 100 % ความรวดเร็วในการให้บริการทำบัตรใหม่-เก่า [รายใหม่ 4 นาที,รายเก่า 5 นาที (รวมค้นหา chart) ] ความครอบคลุมของเวชระเบียน(ทบทวนเวชระเบียน) [ทุกเดือน ประเมินใหญ่ 6 เดือน/ครั้ง] การสูญหายของเวชระเบียน [น้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 ]

สรุปตัวชี้วัด ตัวชี้วัด เป้าหมาย เม.ย56 พ.ค.56 ความถูกต้องของการให้บริการทำบัตรใหม่-เก่า (ถูกคน) 100 99.6 ความรวดเร็วในการให้บริการทำบัตรใหม่ 4 3 นาที 3.5 นาที ความรวดเร็วในการให้บริการทำบัตรเก่า 5 4 นาที การสูญหายของเวชระเบียน [น้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 ความครอบคลุมของเวชระเบียน(ทบทวนเวชระเบียน) 2 ครั้ง

ประเมินการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน ขั้นตอนการดำเนินการ 1.แต่งตั้งคณะกรรมการการประเมินคุณภาพเวชระเบียน 2.สุ่ม OPD CARD และCHART เพื่อประเมินคุณภาพ ทุกเดือน 3.สรุปผลการประเมินแจ้งแพทย์และผู้ที่เกี่ยวข้องทราบเพื่อดำเนินการปรับปรุงแก้ไข ให้สอดคล้องกับเกณฑ์คุณภาพที่ประเมิน ผ่านการประเมินสปสช ร้อยละ 80 4.พัฒนาระบบ IT เพื่อสะดวกและรวดเร็ว อ่านง่าย ข้อมูลมีความละเอียดครอบคลุมในการดำเนินงานและประหยัดทรัพยากรที่สิ้นเปลื้อง 5.เสนอแนะในกลุ่มงานและสามารถนำมาปรับปรุงงานให้เกิดการพัฒนาคุณภาพมากขึ้น

ผลการประเมินคุณภาพเวชระเบียน สรุปผลการประเมิน ผลการประเมินคุณภาพเวชระเบียน ปี จำนวน ครั้งที่1 ครั้งที่2 2553 40 55.77 57.28 2554 57.58 58.42 2555 56.28 67.83

ปัญหา/ข้อเสนอแนะ/การแก้ไข Informed consent ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการ ปัญหา ใบรับทราบและยินยอมให้การรักษามีข้อมูลรายละเอียดที่ไม่สอดคล้องกับการประเมิน เช่น เหตุผลความจำเป็นในการรับการรักษา ข้อดีข้อเสีย ผลการรักษาไม่มีการบันทึกไว้ที่ชัดเจน และบางรายการคือการลงลายมือชื่อรับทราบข้อมูลรับทราบและยินยอมให้ทำการรักษาไม่ครบถ้วน(เกณฑ์ข้อ 2 ) Physical examination การตรวจร่างกาย การบันทึกการตรวจร่างกาย บันทึกรายละเอียดไม่ครบถ้วน มีบางรายการที่ไม่ได้บันทึก เช่นการตรวจร่างกายทุกระบบ การบันทึกแผนการรักษาไม่มี แบบฟอร์มไม่เป็นรูปแบบที่ชัดเจน Progress notes บันทึกทางการแพทย์ การบันทึกเนื้อหาไม่ครอบคลุมรูปแบบ S O A P ใน 3 วันแรก บาง Chart ไม่ได้สรุปผลการเปลี่ยนแปลง การลงนามแพทย์ผู้บันทึก Nurses” note บันทึกการให้การพยาบาล การบันทึกการให้ยา สารน้ำ การให้เลือดไม่ครบถ้วนหรือไม่มี การวินิจฉัยทางการพยาบาล การวางแผน การประเมินผลกิจกรรม ไม่สอดคล้องหรือครอบคลุมตามกำหนด และการบันทึกอาการแรกรับน่าจะมีความละเอียดมากขึ้น เพื่อให้สอดคล้องกับการบันทึกของแพทย์

สิ่งที่ควรพัฒนาเวชระเบียน 1.ใบรับทราบ/ยินยอมให้การรักษา ได้รับการปรับปรุงโดยจัดทำรูปแบบแบบฟอร์มใหม่ให้มีเนื้อหารายละเอียดที่ชัดเจนมากขึ้น มีใบยินยอมการรักษารายละเอียดที่ถูกต้อง โดยพิมพ์และอธิบายโดยแพทย์ให้ผู้ป่วยรับทราบในการนอนครั้งนั้นจากงานบริการผู้ป่วยนอกและงานอุบัติเหตุฉุกเฉิน ก่อนรับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งทำให้มีความครอบคลุมในเนื้อหาสาระมากขึ้น 2.แบบบันทึกการการตรวจร่างกาย ได้เปลี่ยนแปลงรูปแบบใหม่ โดยใช้เทคโนโลยี (IT )ในการบันทึกรายละเอียดผ่านโปรแกรม ซึ่งมีเนื้อหาเพิ่มมากขึ้น รายละเอียดถูกต้องแม่นยำ เพิ่มความสะดวกและลดเวลาในการปฏิบัติงานได้มากขึ้น สามารถพิมพ์เอกสารมาแนบใน CHART ผู้ป่วย แพทย์เจ้าของไข้จะมาทำการบันทึกเพิ่มเดิม ตามรายละเอียดแบบฟอร์มที่กำหนด 3.นำผลการการตรวจสอบเวชระเบียน รับทราบถึงปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อบันทึกรายละเอียดให้มีความครอบคลุมตามเนื้อหาสาระ รายละเอียดโดยแพทย์ ตามฟอร์มใหม่ที่ได้จัดแบ่งวันที่มารับบริการอย่างถูกต้อง สะดวกในการบันทึกตามรายวันมากขึ้น 4.เปลี่ยนแปลงรูปแบบฟอร์มขึ้นใหม่ ซึ่งมีเนื้อหาสาระที่มีรายละเอียดที่ชัดเจนมากขึ้น และนำผลการการประเมินเวชระเบียนเพื่อให้แก้ไขการบันทึกทางการพยาบาลที่มีมาตรฐานการบันทึกให้เกิดความครอบคลุมและสามารถอ่านลายมือง่าย

ตรวจสอบจำนวน 39 ชุด คะแนน score 1,317 คะแนน overall 1,715 คะแนน รายงานสรุปค่าเฉลี่ยผลการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ประจำปีงบประมาณ 2556 (แยกตามราย Content ในภาพรวม หน่วยบริการ Patient HX PE Tre Follow1 Follow2 Follow3 Op. Info SS FS %Score ดาวน์โหลดข้อมูล 1 12287 รพ.ส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที11 4.41 4.62 5.21 4.92 6.56 7.7 7.61 33.7 43.97 76.79 Mean ตรวจสอบจำนวน 39 ชุด คะแนน score 1,317 คะแนน overall 1,715 คะแนน ร้อยละ 76.79

ปัญหาจากการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก Patient”s profile : ข้อมูลผู้ป่วย เกณฑ์ข้อ 6 : ระบุ วัน เดือน ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก History : ประวัติการเจ็บป่วย เกณฑ์ข้อ 6 บันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ เกณฑ์ข้อ7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การซักประวัติการใช้สารเสพติด Treatment/Investigation : การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย เกณฑ์ข้อ 5 การให้การปรึกษาระหว่างแผนก/การวินิจฉัย/การรักษาที่ผ่านมา Follow up : การตรวจติดตาม เกณฑ์ข้อ 7 บันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว/การสังเกตอาการที่ผิดปกติ ข้อมูลผู้ป่วย : ใบปะหน้า OPD CARD มีรายละเอียดให้ครบถ้วน กำหนดวันที่บันทึกข้อมูลให้ถูกต้อง ประวัติการเจ็บป่วย : ประวัติการแพ้ยา ควรใส่ให้ครบทุกครั้งที่มารับบริการ และการซักประวัติการใช้สารเสพติด การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย : การแผนการรักษาคำปรึกษาที่ชัดเจน

การพัฒนาการงานเวชระเบียน ระบบความถูกต้องการทำบัตร มีการตรวจเช็ดผู้ลงทะเบียนออก VISIT และตรวจสอบอีกครั้งเจ้าหน้าที่หน้าเคาเตอร์ ก่อนเรียกชื่อผู้ป่วยและหลังจากเรียกชื่อผู้ป่วยมารับบัตรทวนถามชื่ออีกครั้ง ตรวจสอบจากบัตรประชาชนหรือสูติบัตรทุกครั้ง/ตรวจสอบชื่อ-สกุลตรงกัน ผู้ที่เปลี่ยนชื่อ-สกุลจะแจ้งเจ้าหน้าที่ก่อนทุกครั้ง กรณีไม่นำบัตรประชาชน/สูติบัตร (ให้จนท.ตรวจสอบ) จะทวนถามที่อยู่หรือวัน/เดือน/ปีเกิดทุกครั้ง ระบบความรวดเร็วการให้บริการ ให้บริการนอกเวลา (เวลารับบัตร 06.30น. ) จัดลำดับคิวการรับบริการก่อน-หลัง เพื่อป้องกันการแซงคิว และความไม่พึงพอใจในการรับบริการ และให้ลำดับคิวส่งหน้าห้องตรวจและแผนกอื่นๆตามลำดับ ระบบ IT (โปรแกรม hos- xp )ที่ใช้ง่ายสะดวกในการจัดเก็บข้อมูล และการใช้ระบบVISIT ผู้ป่วยโดยยกเลิกบัตรOPD CARD ในผู้ป่วยทั่วไป ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรังใช้บัตรOPD CARD เหมือนเดิม ซึ่งลดการจัดเก็บและการค้นหา ประหยัดเวลาและทรัพยากรในหน่วยงาน ใช้บัตรโรงพยาบาลพร้อมบัตรประชาชนหรือสูติบัตรในการบริการตรวจโรคทั่วไป

การพัฒนาการงานเวชระเบียน ระบบความครอบคลุม ได้รับการทบทวนเวชระเบียนจากคณะกรรมการในการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียน มีข้อเสนอแนะ/แนวทางการแก้ไข เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของงานเวชระเบียน นำระบบIT มาใช้เพื่อลดปริมาณงานและประหยัดทรัพยากร แต่มีความครอบคลุมในคุณภาพเวชระเบียน นำสิ่งที่เป็นปัญหามาทบทวนแจ้งให้แพทย์/พยาบาลหรือบุคลากรอื่นที่เกี่ยวข้องรับทราบ ระบบการป้องกันการสูญหายเวชระเบียน ตรวจสอบการออก VISIT ผู้ป่วยและการส่งคืนบัตรOPD CARD ของแต่ละวัน กรณียืม-คืนเวชระเบียนต้องลงทะเบียน การยืม-คืนทุกครั้งในโปรแกรม HOS-xp ในเวรนอกเวลา(กลุ่มงานฉุกเฉิน)เมื่อเข้ามาค้นประวัติต้องลงทะเบียนการค้นหาและบันทึกในทะเบียนส่งคืนทุกครั้ง(กรณีแพทย์ร้องขอเวชระเบียน) จัดเก็บเข้าชั้นเก็บทุกวันมาลำดับ เรียงเลข HN จากน้อย-มาก และสุ่มตรวจสอบบัตรOPD CARD อาทิตย์ละ2 ครั้งจากเจ้าหน้าที่ กรณีจัดเก็บสลับที่ ค้นหาไม่ได้ในช่วงเวลาที่กำหนดจะออกใบแทนบัตรผู้ป่วยก่อนแล้ว เจ้าหน้าที่กลับมาทบทวนและค้นหาใหม่ภายหลังอีกครั้ง การส่ง-คืน chart และ OPD CARD ผู้ป่วยใน ตรวจสอบจากทะเบียนส่งคืน Chart จากผู้ป่วยใน เจ้าหน้าที่ตรวจสอบลงทะเบียนรับ Chart จากผู้ป่วยใน ผ่านโปรแกรม Hos-xp

สวัสดี