มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ตอนที่ II-6 ระบบการจัดการด้านยา ภญ.นันทนา เสียงล้ำ 19-20 ธันวาคม 2561

DRUG SYSTEM 2018

1

2

1

2

ภาพรวมและประเด็นสำคัญในระบบยา บทบาทของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด, คณะกรรมการระบบยา การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา, ยาชื่อพ้องมองคล้าย การเฝ้าระวังยาความเสี่ยงสูง การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา ,ระบบป้องกันการแพ้ยาซ้ำ การประเมินการใช้ยา การใช้ยาอย่างสมเหตุผล, การจัดการการดื้อยาต้านจุลชีพ (มาตรฐานเพิ่มเติม) การทบทวนการใช้ยาเดิมของผู้ป่วย การเฝ้าระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา การจัดหายา,การสำรองในหอผู้ป่วย,การควบคุมยาเสพติดให้โทษฯ การจัดการยาฉุกเฉิน,ยาด่วน การบันทึกในแบบบันทึกการให้ยา, เครื่องมือการสื่อสาร, การเข้าถึงข้อมูล

1. บทบาท PTC, คณะกรรมการระบบยา เป้าหมาย คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด(PTC) กำหนดนโยบายและวางแผนการบริหารเวชภัณฑ์ เพื่อให้มียาที่มีคุณภาพ เพียงพอ พร้อมใช้ คุ้มค่า บัญชียาและเวชภัณฑ์ มาตรการบริหารเวชภัณฑ์ 9 ข้อ DUE ยา NED ยาเฉพาะราย ยาควบคุมใช้เฉพาะแพทย์ คณะกรรมการระบบยา กำหนดนโยบายและส่งเสริม ให้มีการใช้ยาอย่างถูกต้องและปลอดภัย ADR ME HAD MR DI DUE RDU 1. ยามีคุณภาพ เพียงพอ พร้อมใช้ คุ้มค่า 2. ใช้ยาได้ถูกต้อง ผู้ป่วยมีความปลอดภัย

2. การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error: ME) 1. Prescribing Error ความคลาดเคลื่อนจากการสั่งใช้ยา ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication error; ME) หมายถึง เหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้ ซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุที่นำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสม หรือเกิดอันตรายขึ้นแก่ผู้ป่วย 2. Transcribing Error ความคลาดเคลื่อนจากการส่งต่อหรือถ่ายทอดข้อมูลคำสั่งใช้ยา 3. Pre-dispensing Error ความคลาดเคลื่อนจากการจัดยา 4. Dispensing Error ความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยา 5. Administration Error ความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยา เป้าหมาย; ลดความคลาดเคลื่อนทุกขั้นตอน 10

ME1 ME2 ME3 ME4 ME5

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา ผลของความคลาดเคลื่อน กลุ่ม ระดับ ผลของความคลาดเคลื่อน NO ERROR A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน ERROR, NO HARM B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ไม่ถึงผู้ป่วย   C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และ/หรือต้องมีการบำบัดรักษา ERROR, HARM E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต ERROR, DEATH I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา ผลของความคลาดเคลื่อน กลุ่ม ระดับ ผลของความคลาดเคลื่อน NO ERROR A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน ERROR, NO HARM B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ไม่ถึงผู้ป่วย   C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และ/หรือต้องมีการบำบัดรักษา ERROR, HARM E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต ERROR, DEATH I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต A เกิดที่นี่ B เกิดที่ไหน C เกิดกับใคร D ให้ระวัง E ต้องรักษา F เยียวยานาน G ต้องพิการ H ต้องการปั้ม I จำใจลา

1. การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error : ME) มาตรการที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ โครงการเฝ้าระวัง “ยาชื่อพ้องมองคล้าย (Look Alike Sound Alike Drug : ยา LASA)” คำจำกัดความ ยาชื่อพ้อง หมายถึง ยาที่อ่านออกเสียงคล้ายกัน เขียนคล้ายกัน หรือตัวยาเดียวกัน แต่มีความแรงต่างกัน ยามองคล้าย หมายถึง ลักษณะเม็ดยา หรือภาชนะบรรจุยาคล้ายกัน Hydralazine (ยาลดความดัน) Metrolol 100 mg (ยาลดความดันโลหิต) & Vitamin B 1-6-12 (วิตามินบี1-6-12) Hydroxyzine (ยาแก้แพ้ แก้คัน) ยาชื่อพ้อง ยามองคล้าย มีการป้องกันความคลาดเคลื่อนจากยา LASA โดยใช้ Tall Man Lettering และ สี มาช่วยแยกความแตกต่าง ในระบบ HosXP.,การเก็บยาแยกห่างจากกัน

3. การเฝ้าระวังยาความเสี่ยงสูง (High Alert Drug: HAD) Extravasation จาก Epinephine ยาความเสี่ยงสูง (High Alert Drug :HAD) หมายถึง กลุ่มยาที่มีโอกาสสูงที่จะเกิดอันตรายรุนแรงกับผู้ป่วย อย่างมีนัยสำคัญหรือทำให้เสียชีวิตหากมีการใช้ผิดพลาด ยาความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาลบึงกาฬ 17 รายการ เป้าหมาย เพื่อป้องกันและลดอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดจากยาความเสี่ยงสูง และเพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการใช้ยาความเสี่ยงสูง สามารถปฏิบัติตามแนวทางในการใช้ยาความเสี่ยงสูงได้อย่างเหมาะสม 1. Alteplase 50 mg injection 2. Digoxin 0.25 mg/ml injection 3. Digoxin 0.25 mg tablet 4. doBUTamine 50 mg/1ml, 5 ml injection 5. doPAmine 25 mg/1 ml, 10 ml injection 6. Enoxaparin sodium 60 mg/0.6 ml inj. 7. Epinephine 1 mg/1 ml injection 8. 50% Magnesium Sulfate 1 ml injection 9. Norepinephine 4 mg/4 ml injection 10. Phenytoin 250 mg/5 ml injection 11.Potassium chloride 20 mEq/10 ml inj. 12. 3% Sodium Chloride 13. Streptokinase 500 ml injection 14. Warfarin 3 mg tablet 15. Warfarin 5 mg tablet 16.Dipotassium phos. 20 Meq/20 ml inj. 17. Digoxin 0.25 mg tablet จะมีข้อความแจ้งเตือน (Pop Alert) ในระบบ HosXP.

ระบบการเฝ้าระวัง HAD แพทย์สั่งยาผ่าน COMPUTER จนท.จัดยาอ่านชื่อยา ใช้" Tall Man Lettering“ และสีแตกต่างกัน สำหรับยาที่ชื่อคล้ายกัน แบบเฝ้าระวัง HAD Phenytoin 250 mg / 5 ml inj. ห้าม ให้แบบ continuous IV infusion ใ - ใช้ large-gauge needle หรือ intravenouer รายงานแพทย์กรณี -- BP<90/60 mmHg - Pulse 60/min  High Alert Drug รพ. บึงกาฬ วันที่ให้ ……… ชื่อผู้ป่วย …………… เตียงที่ ………...WARD……….HN …. ยาที่ผสม Phenytoin inj. จำนวน .. mg ชนิดและปริมาณ IV ………………… LASA drug HAD แพทย์สั่งยาผ่าน COMPUTER จนท.จัดยาอ่านชื่อยา ก่อน-หลังหยิบ การบริหารยา

4. การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา (Adverse Drug Reaction: ADR), ระบบป้องการการแพ้ยาซ้ำ 1.ผลข้างเคียงจากยา (Type A) เกิดจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ทำนายอาการได้ ความรุนแรงขึ้นกับขนาดยา 2.แพ้ยา (Type B) เป็นปฏิกิริยาที่ตอบสนองเฉพาะบางคน จะเกิดขึ้นกับผู้ที่มีความไวกับยานั้นไม่สามารถทำนายอาการ ที่เกิดขึ้นด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาได้ ความรุนแรงไม่สัมพันธ์กับขนาดยา กระบวนการ - ซักประวัติ/ประเมิน ADR และออกบัตรแพ้ยา/บัตรเฝ้าระวัง - ลงข้อมูลใน OPD Card และระบบคอมพิวเตอร์ (ระบบ Hos.Xp.) - บันทึกข้อมูลในแบบรายงาน ADRและ รายงานคณะกรรมการ - สร้างระบบส่งต่อข้อมูลแก่โรงพยาบาลข้างเคียง - จัดอบรมเภสัชกรและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา - มีการแจ้งเตือน Pop Alert หากมีการสั่งใช้ยาที่มีอันตรกริยาต่อกัน เป้าหมาย 1. ป้องกันการแพ้ยาซ้ำ 2. ป้องกันอันตรายจาก ADR ที่รุนแรง ติดตามและเก็บข้อมูล ADR Type A ระดับ E ขึ้นไป และ ADR Type B

Kahoo.it

5. การประเมินการใช้ยา (Drug Use Evaluation: DUE), ประเมินความเหมาะสมของการใช้ยา กลุ่มยา ชื่อยาที่ต้องทำ DUE หมายเหตุ 1. Statins 1. Pravastatin 40 mg ให้เลือกใช้ยา Simvastatin 20 mg ก่อน 2. Atovastatin 10 mg 2. Angiotensin II receptor antagonists 1. Irbesartan 300 mg ให้เลือกใช้ยา Losartan 50 mg ก่อน 3. Proton pump Inhibitors 1. Esomeprazole 20 mg ยาเฉพาะราย 4. COX-๒ Selective Inhibitor 1. Celecoxib 20 mg 2. Etericoxib 90 mg ยาจำกัดการสั่งใช้โดย staff 5. ยาในบัญชียา ง ที่ สปสช.กำหนด 1. Levofloxacin 500 mg 2. Vancomycin 500 mg 3. colistin 4. Meropenam 1 g 5. Human albumin 6. Oseltamivir 7. Cefperazone 500 mg +Salbactam 500 mg ing. 1. ความเหมาะสมของยาจากผลการเพาะเชื้อ จากสิ่งส่งตรวจไม่พบว่ามีการติดเชื้อที่ดื้อยาต่อยาที่ทำการประเมิน 2. ขนาดยาที่ได้รับ มีความเหมาะสมตามเชื้อ และความสามารถในการกระจายตัวของยาและการขจัดยาของผู้ป่วย 3. ระยะเวลาที่ได้รับ เหมาะสมตามโรคที่วินิจฉัยและสัมพันธ์กับอาการแสดงของผู้ป่วย ประเมินโดยใช้ใบติดตามการใช้ยาฯ ( ใบ DUE)

6. การใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use: RDU), การจัดการการดื้อยาต้านจุลชีพ (Antimicrobial resistance: AMR) Service plan 15 เป้าหมาย เพื่อพัฒนามาตรการและขับเคลื่อนการดำเนินงานพัฒนาระบบบริการให้มีการใช้ยาสมเหตุผลตามเป้าหมายและตัวชี้วัดของหน่วยบริการสุขภาพ ระบบยา IC LAB รายงานตัวชี้วัด RDU ลำดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ ผล 1 ร้อยละการสั่งใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ≥85% 91.53% 6 ร้อยละการใช้ยาปฎิชีวนะในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในผู้ป่วยนอก ≤20% 57.77% 7 ร้อยละการใช้ยาปฎิชีวนะในโรคอุจาระร่วงเฉียบพลัน 59.98% 8 ร้อยละการใช้ยาปฎิชีวนะในบาดแผลสดจากอุบัติเหตุ ≤40% 31.37% 9 ร้อยละการใช้ยาปฎิชีวนะในหญิงคลอดปกติครบกำหนดคลอดทางช่องคลอด ≤10% 100% 10 ร้อยละของผู้ป่วยความดันสูงทั่วไป ที่ใช้ RAS blockade (ACEI/ARB/Renin inhibitor) 2ชนิดร่วมกันในผู้ป่วยความดันสูง ≤0% 0.85%

รายงานตัวชี้วัด RDU (ต่อ) ลำดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ ผล 11 ร้อยละของผู้ป่วยที่ใช้ glibenclamid ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีหรือ eGFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73ตรม. ≤5% 14.10% 12 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ metformin เป็นยาเดียวหรือร่วมยาอื่นเพื่อคุมน้ำตาลโดยไม่มีข้อห้ามใช้(eGFR<30) ≥80% 70.36% 13 ร้อยละของผู้ป่วยที่ใช้ NSIADs ซ้ำซ้อน 0.14% 14 ร้อยละของผู้ป่วยโรคไตเรือรังระดับ 3 ขึ้นไปที่ได้รับ NSIADs ≤10% 0.43% 15 ร้อยละของผู้ป่วยโรคหืดเรื้อรังที่ได้รับยา inhaled corticosteriod 69.46% 16 ร้อยละผู้ป่วยนอกสูงอายุที่ใช้ยากลุ่ม long-acting benzodiazepine ได้แก่ chlordiazepoxide,diazepam 1.01% 17 จำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาที่ห้ามใช้ได้แก่ warfarin,statins,ergot.,เมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์แล้วยกเว้น mechanical HV ≤0% 0% 18 ร้อยละของผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจและได้ยาต้านฮีสตามีนชนิด non-sedating ≤20% 26.86% 21 อัตราการติดเชื้อดื้อยาในกระแสเลือดต่อผู้ป่วยส่งตรวจ ≤50%basline 15.58 %

การเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลบึงกาฬ ร้อยละการดื้อยาในเชื้อเฝ้าระวัง ปี 2014 ปี 2015 ปี 2016 ปี 2017 Narst ปี 2016 S.Aureus (MRSA) 4.7 4.2 3.8 4.8 14.2 ร้อยละการดื้อต่อยากลุ่ม Cabapenem A.buamanii 62.7 54.1 68.9 68.7 67.2 P.aeruginosa 49.1 38.7 34.7 25.7 19.4 E.coli 0.6 0.3 2.4 4 K.pneumoniae 5.3 12.8 31.1 6.3 ร้อยละการดื้อต่อยากลุ่ม cephalosporin gen3 29.7 27.3 35.7 50.2 / 41 42.1 36.8 37.6 การดื้อต่อ piperacillin/Tazobactam 5.5 13.5 18.2 18.4 10.3 มาตรฐาน รพ.มีเชื้อดื้อยาสูงกว่ามาตรฐาน

รายงานอัตราการติดเชื้อในกระแสเลือด รพ.บึงกาฬ อัตราการติดเชื้อดื้อยา เชื้อเฝ้าระวัง ปี59 ปี60   AMR Non AMR All Organisms อัตราการติดเชื้อดื้อยา A.buamanii 17 3 20 7.9 15 10 25 7.5 P.aeruginosa 1 4 5 0.46 11 0.5 K.pneumoniae 6 30 36 2.8 22 37 S.aureus 40 41 45 48 1.5 E.coli 38 57 95 17.8 26 64 13 Salmonella spp. E.faecium S.pneumoniae 7 1.9 67 151 214 31.32 60 140 200 ร้อยละผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาในกระแสเลือด 2.19 1.59

7. การทบทวนการใช้ยาเดิมของผู้ป่วย (Medication Reconciliation: MR) เป็นการเปรียบเทียบและทบทวนรายการที่ผู้ป่วยได้รับใหม่กับรายการยาเดิม เป้าหมาย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างต่อเนื่องและลดความคลาดเคลื่อนทางยาโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องรับยาต่อเนื่อง แพทย์ทบทวนประวัติ และลงบันทึกรายการยาในDoctor order sheet เภสัชกรตรวจสอบและ พิมพ์ใบ MR form แพทย์ทบทวนการใช้ยา พยาบาลซักประวัติเพิ่มเติมและ ลงบันทึกใน MR form

8. การเฝ้าระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา (Drug Interaction: DI) Ergotamine+Efavirenz 1. คู่ยา Fatal Drug Interaction มีรายงานการเสียชีวิต อันเป็นผลจากอันตรกิริยาระหว่างยา ห้ามมีการสั่งใช้คู่กัน มีจำนวน 11 คู่ยา 2. คู่ยาที่มีปฏิกิริยาต่อกันระดับนัยสำคัญ 1 คือผลที่เกิดขึ้นก่อให้เกิดอันตรายหรือเกิดความเสียหายอย่างถาวรได้ แต่ยังสามารถพิจารณาให้คู่กันได้แต่ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิด จำนวน 115 คู่ยา มีระบบแจ้งเตือนและห้ามการสั่งใช้ยาผ่านระบบ HosXp.

9. การจัดหายา, การสำรองในหอผู้ป่วย, การควบคุมยาเสพติดให้โทษฯ เป้าหมาย มียาพร้อมใช้ ไม่ขาดยาที่จำเป็น และมีปริมาณเพียงพอ พร้อมใช้ และรวดเร็ว ยาเสพติด โดยโรงพยาบาลบึงกาฬ มีมาตรการและแนวทางในบริหารและจัดการยาเพื่อให้เกิดความเข้มงวดและปลอดภัยในการใช้ยาเสพติดและวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท เป็นไปตาม พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษพุทธศักราช 2522 1.ในการสั่งจ่ายต้องมีการแนบใบ ยส.5 ทุกครั้ง 2.ยา Morphine MST 10 mg จ่ายได้ไม่เกิน 45 เม็ดต่อครั้ง 3.ยา Psuedoepedrine 60 mg จ่ายได้ไม่เกิน 20 เม็ดต่อครั้ง 4. ยา Morphine IR 10 mg จ่ายได้ไม่เกิน 20 เม็ดต่อครั้ง

10. การจัดการยาฉุกเฉิน,ยาด่วน (ระบบ Fast track, stat, Emergency Drug) เป้าหมาย มีรายการยาฉุกเฉินที่เหมาะสม และมีปริมาณเพียงพอ พร้อมใช้ และรวดเร็ว ระบบยาฉุกเฉินช่วยชีวิต จ่ายยาตามระบบ Fast track ของ รพ. ยาเร่งด่วน Stat

11. การบันทึกในแบบบันทึกการให้ยา ระบบยา IT 11. การบันทึกในแบบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record: MAR) , เครื่องมือการสื่อสาร, การเข้าถึงข้อมูล -ระบบ Pop Alert แจ้งเตือนในระบบ Hosxp. -ระบบ block การสั่งใช้ยา แบบบันทึกการให้ยาของพยาบาล เครื่องมือระบบยา การแจ้งรายงาน,RM Trigger tools

ภาพรวมและประเด็นสำคัญในระบบยา บทบาทของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด, คณะกรรมการระบบยา การเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา, ยาชื่อพ้องมองคล้าย การเฝ้าระวังยาความเสี่ยงสูง การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา ,ระบบป้องกันการแพ้ยาซ้ำ การประเมินการใช้ยา การใช้ยาอย่างสมเหตุผล, การจัดการการดื้อยาต้านจุลชีพ การทบทวนการใช้ยาเดิมของผู้ป่วย การเฝ้าระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา การจัดหายา,การสำรองในหอผู้ป่วย,การควบคุมยาเสพติดให้โทษฯ การจัดการยาฉุกเฉิน,ยาด่วน การบันทึกในแบบบันทึกการให้ยา, เครื่องมือการสื่อสาร, การเข้าถึงข้อมูล