ระบบการดูแลระยะยาว (Long Term Care: LTC) เขต 9

นายยม จู๋ยืนยง อากงวัย 76 ปี นอนเฝ้าศพ อาม่าซกกี จู๋ยืนยง อายุ 83 ปี ภรรยา ที่เสียชีวิตด้วยโรคชรา มาถึง 10 เดือน ที่ 47 หมู่ 2 ต.ท่ากระชับ อ.นครชัยศรี จ.นครปฐม เพราะฐานะยากจนไม่มีเงินซื้อโลงศพ อีกทั้งอาม่ายังสั่งเสียให้เอาศพไว้ที่บ้าน โดยกางมุ้งให้ศพและนอนเป็นเพื่อน

สภาพปัญหา ผู้สูงอายุมากขึ้น โรคเรื้อรังมากขึ้น มีภาวะพึ่งพิงมากขึ้น ผู้สูงอายุมากขึ้น โรคเรื้อรังมากขึ้น มีภาวะพึ่งพิงมากขึ้น ครอบครัวเล็กลง & การเคลื่อนย้ายแรงงานเข้าสู่เมือง โรงพยาบาล เน้น Acute care มาตรฐาน & คุณภาพในการดูแล ระบบปฐมภูมิมีข้อจำกัดด้านบุคลากร ทั้งจำนวนและศักยภาพ

การดูแลผู้ป่วย Acute care Intermediate (Subacute) care Long term care Palliative care

Intermediate care ผู้ป่วยระยะกึ่งเฉียบพลัน คือ การดูแลระหว่าง การดูแลระยะเฉียบพลัน (acute care) และ การดูแลระยะยาว (long-term care) เป็นบริการที่ไม่ต้องการทรัพยากรในระดับโรงพยาบาล แต่ต้องการบริการเหนือกว่า ระดับที่หน่วยปฐมภูมิทั่วไปจะจัดหาให้ได้ 

Acute care Intermediate care Long Term care ความต่อเนื่องเชื่อมโยงของบริการ ถือเป็นหัวใจสำคัญของความสำเร็จในการจัดระบบ LTC การสร้างระบบการเชื่อมประสานบริการที่เกี่ยวข้อง การเชื่อมโยงข้อมูล การจัดบริการระยะกลางเพื่อเชื่อมต่อบริการทางการแพทย์ระยะเฉียบพลันและบริการดูแลระยะยาว

Goal of Intermediate care เป็นบริการทางการแพทย์ & สังคม ที่จัดโดย สหวิชาชีพ มีแผนการให้บริการ เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยให้กลับมาดำรงชีวิตอิสระให้ได้มากที่สุด ลดการนอนในโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ป้องกันการเกิด ผู้ป่วยที่ต้องพึ่งบริการ LTC ป้องกันไม่ให้เกิดความพิการอย่างถาวร ระยะเวลาจำกัดปกติ ไม่เกิน 6 อาทิตย์ เป็นการให้บริการที่บ้าน/ในสถานพักฟื้น

LTC Long Term care  is a variety of services which help meet both the medical and non-medical needs of people with a chronic illness or disability who can not care for themselves for long periods of time.

Long term care is care that you need if you can no longer perform everyday tasks (activities of daily living) by yourself due to a chronic illness, injury, disability or the aging process. Long term care also includes the supervision you might need due to a severe cognitive impairment (such as Alzheimer's disease).

Activities of Daily Living - ADL Routine activities that people tend do everyday without needing assistance. There are 6 basic ADLs: eating, bathing, dressing, toileting, transferring (walking) and continence.

Long Term Care เป็นบริการทางสุขภาพและสังคม เพื่อตอบสนองความต้องการได้รับความช่วยเหลือของผู้ที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ เนื่องจากการเจ็บป่วยเรื้อรัง การประสบอุบัติเหตุ และหรือความพิการต่างๆ อาจไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลจากแพทย์โดยตรง แต่มุ่งเน้นด้านการฟื้นฟูสภาพ รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง   เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

Long Term Care & ผู้สูงอายุ การตรวจคัดกรองสุขภาพ พฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง  ผู้สูงอายุ

4 กลุ่ม ตามภาวะพึ่งพิง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ช่วยเหลือตัวเองได้ แต่ต้องติดตาม ต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยหลังคลอด ผู้ป่วยติดบ้าน คือ ผู้ป่วยที่มีการดำเนินของโรค ทำให้มีข้อจำกัด ช่วยเหลือตนเองได้ไม่เต็มที่ ต้องการผู้ดูแล /คนช่วยเหลือในการทำกิจกรรมบางส่วน มีการดูแลต่อเนื่องอยู่ในระหว่าง 3 – 6 เดือนหลังจากออกจากรพ.

กลุ่ม 3 ผู้ป่วยติดเตียง คือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง หมายถึง ผู้ป่วยที่มี ADL Barthel Index <4/20 เช่น กลุ่มที่เจ็บป่วยเรื้อรัง หรือ ผู้สูงอายุที่ทำให้เกิดความพิการและจำกัดความสามารถ ในการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเอง หรือ มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวกลับบ้าน จำเป็น ต้องมี ผู้ดูแลช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำ วัน มีการดูแลต่อเนื่องระยะยาวของช่วงชีวิต

กลุ่ม P ผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต (Palliative care) เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายขาดได้ ผู้ป่วยที่มีชีวิตอยู่ไม่นาน หรือผู้ป่วยที่มี Palliative Performance Score (PPS) < 30

การดูแลสุขภาพระยะยาว การดูแลสุขภาพในกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง มีปัญหา สุขภาพเรื้อรัง และมีข้อจำกัดในการดูแลตนเอง เช่น อัมพฤกษ์ อัมพาต อุบัติเหตุ รวมถึง ผู้สูงอายุ คนพิการ ให้สามารถช่วยเหลือ ตัวเองได้มากที่สุด (Independent ADL) ทั้งกาย จิต สังคมและจิตวิญญาณ จึงเป็นการช่วยเหลือครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย โดยให้ชุมชนและสังคม มีส่วนร่วม

ภาวะพึ่งพิง (Dependency) หมายถึง ภาวะที่ต้องการการช่วยเหลือจาก ผู้อื่นในการดำรงชีวิตและประกอบกิจกรรมต่างๆ ADL Barthel Index < 4/20

กลุ่มเป้าหมาย LTC -> ผู้ป่วยกลุ่ม 3 ผู้ป่วยที่มี ADL Barthel Index < 4/20 และมีคะแนนรวมความสามารถทางความคิดความเข้าใจ <5/8 คะแนน 2. ผู้ป่วยที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อนในการดูแล ทั้งร่างกาย อารมณ์ สังคม จิตวิญญาณ ที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง เช่น กลุ่มเจ็บป่วยเรื้อรังที่มีปัญหาซับซ้อน กลุ่มที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัว กลุ่มจิตเวชที่ขาดที่พึ่ง กลุ่มผู้พิการ/เด็กพิการ กลุ่ม palliative care เป็นต้น

กลุ่มเป้าหมาย LTC -> ผู้ป่วยกลุ่ม 3 3. เป็นผู้ป่วยที่ต้องได้การดูแลฟื้นฟูสภาพ หลังระยะเฉียบพลัน ในโรงพยาบาล ที่มี Barthel index (modified) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 8/20

Long Term Care ผู้มีภาวะพึ่งพิง Service plan (10 สาขา) แม่ & เด็ก 0-5 ปี วัยเรียน วัยรุ่น วัยทำงาน ผู้สูงอายุ ผู้พิการ Long Term Care ผู้มีภาวะพึ่งพิง Service plan (10 สาขา)

การประเมินผู้ป่วย 1. ถ้าเป็นที่ผู้ป่วย Discharge จากรพ. ให้ประเมินโดยทีมพยาบาลผู้ดูแล หรือ ทีมสหวิชาชีพ (OPD/Ward /Home Health care/Palliative) 2. ถ้าเป็นผู้ป่วยที่พบที่บ้านจากการสำรวจ ประเมินโดยผู้จัดการระบบ LTC ของทีมหมอ ครอบครัว (Family Care Team: FCT)

Goal of LTC “ ผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง ได้รับการดูแลสุขภาพแบบเบ็ดเสร็จ และต่อเนื่อง ” (Comprehensive & Continuous care )

Ultimate Goal ประชาชนและชุมชนสามารถพึ่งตนเองได้ และไม่ทอดทิ้งกัน โดยมีระบบการดูระยะยาวที่มีคุณภาพ และได้รับความไว้วางใจจากประชาชน

วัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาระบบ LTC ในผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง ตั้งแต่ รพ. ตติภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ จนถึงชุมชน เพื่อพัฒนาศักยภาพบุคลากรทุกระดับ ให้มีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง เพื่อพัฒนา ระบบส่งต่อ ระบบข้อมูล และระบบการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ในการดูแลผู้ป่วยระยะยาวภายในเขตที่เชื่อมโยงกัน

เพื่อพัฒนาครอบครัว & อาสาสมัคร ให้มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย(Care giver) ที่มีภาวะพึ่งพิงได้ เพื่อสร้างความร่วมมือจากภาคีเครือข่าย ในการจัดบริการสุขภาพในชุมชน ด้วยการประสานงานกับอปท. ในการจัดบริการ

การดูแลภายในครอบครัว (Family Care) การดูแลในสถาบัน (Institutional Care) LONG TERM CARE การดูแลภายในครอบครัว (Family Care)

ความสำเร็จ 3 ระยะ ระยะที่ 1 ปี 2558 ระยะที่ 1 ปี 2558 มีการจัดตั้ง LTC Center ในรพ. A/S/M ทุกแห่ง รพ. F ทุกแห่ง มีผู้รับผิดชอบที่ชัดเจน หรือ จัดตั้งเป็นศูนย์ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (COC Center)

ระยะที่ 2 ปี 2559 มี LTC Center ในรพศ./รพท./รพช. ครบทุกแห่ง มีการจัดการบริการ Home Ward ในโรงพยาบาลระดับ A/S ทุกแห่ง

ระยะที่ 3 ปี 2560 มี “ศูนย์ดูแลผู้ป่วยระยะยาวในชุมชน (Long Term Care Community Center: LTCC Center)” โดยการมีส่วนร่วมจากอปท./ชุมชน จังหวัดละ 1 ศูนย์ มีการจัดการบริการ Home ward ใน รพ. ระดับ M ทุกแห่ง

We must do…. LTC Center COC R9 Program Family Care Team Care Manager, Care Giver

Family Care Team: FCT กลุ่มเป้าหมาย : ผู้สูงอายุ/ผู้พิการ/ผู้ป่วยแบบประคับประคอง

คำนิยามของ FCT ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้สูงอายุที่ป่วย/ไม่ป่วย และช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ต้องนอนอยู่บนเตียงเป็นบางครั้ง หรือตลอดเวลา ผู้พิการ ผู้ที่มีความบกพร่องประเภทใด ประเภทหนึ่ง หรือมากกว่า ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ในการใช้ชีวิตประจำวัน จนทำให้ต้องมีผู้ดูแล กิจวัตรประจำวันบางส่วนหรือทั้งหมด

Family Care Team: FCT ทีมหมอครอบครับ : อำเภอ / ตำบล / ชุมชน

(ADL Barthel index < 4/20) Ward (ADL Barthel index < 4/20) LTC center รพศ./รพท. (COCR9 Program) LTC center รพช. ( FCT อำเภอ) FCT รพ.สต. (Care manager) (Care giver) Family & Homeward บ้านผู้ป่วย

LTC Center (รพศ./รพท.) ลงทะเบียน รวบรวมข้อมูลผู้ป่วย และส่งเข้าระบบการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (COC) ที่มีอยู่เดิม โดยใช้โปรแกรม COC R9 เป็นศูนย์ประสานงานกับหน่วยงานต่างๆในและนอก รพ. สอนและสาธิตญาติในการดูแลผู้ป่วยระยะยาว เป็นศูนย์ ให้ยืมเครื่องมือ อุปกรณ์การแพทย์ ที่จำเป็นเพื่อนำกลับไปใช้ที่บ้าน รวบรวม และสรุปผลการดำเนินงาน

LTC Center (อำเภอ) จัดระบบ LTC ร่วมกับทีมสหสาขา, FCT, Care manager ได้แก่ -การจัดกลุ่มผู้ป่วย -การจัดทีมติดตามดูแลที่บ้าน -การวางแผนการดูแลผู้ป่วย -การให้คำปรึกษา -การพัฒนาความรู้และทักษะของทีม -การจำหน่ายผู้ป่วย

LTC Center (อำเภอ) 2. สนับสนุนเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ ในการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน 3. ร่วมดำเนินการในผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน 4. ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 5. รวบรวม และสรุปผลการดำเนินงาน

ประโยชน์ การใช้โปรแกรมเยี่ยมบ้าน COCR9.info 1. มีความเชื่อมโยงของข้อมูลผู้ป่วย/การดูแลผู้ป่วยจาก รพ. สู่ชุมชน 2. พัฒนาคุณภาพงานดูแลต่อเนื่องที่บ้านตามเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน 3.ประเมินสถานการณ์ วิเคราะห์ แนวโน้ม ปัญหา ควบคุม กำกับ 4.สนับสนุนการจัดบริการคุณภาพบริการ

รูปแบบการดูแลสุขภาพระยะยาว Home Health Care Subacute care Homeward Care manager/care giver Palliative care

Who, What, When, Where & How Care manager Case manager Care giver FCT อำเภอ FCT ตำบล FCT ชุมชน

รูปแบบการบริการ NGO/ เอกชน ผู้สูงอายุ - พึ่งตนเอง/พึ่งครอบครัว/พึ่งชุมชน - อาสาสมัครประจำครอบครัว (อสค.) ครอบครัว - ศูนย์อเนกประสงค์ - ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพ - อสม./อผส./กายภาพบำบัด/โภชนากร ชุมชน - Nursing home พยาบาลวิชาชีพ/ผู้ดูแล care manager อำเภอ/ตำบลบูรณาการ จัดการสุขภาพ NGO/ เอกชน ควบคุมกำกับ M&E /สนับสนุน / ควบคุมมาตรฐาน จังหวัด - 1° , 2° , 3° care - Excellent center Home health care team. care manager พม./มท. สธ. ประเทศ (ส่วนกลาง) - นโยบาย/มาตรฐาน/กฎหมาย นพ.โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

Y.Poonpanich.All rights reserved สวัสดี 09/12/61 Y.Poonpanich.All rights reserved

กับการพัฒนาระบบ Long Term Care สถานการณ์ปัญหา... กับการพัฒนาระบบ Long Term Care - สังคมไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุ - ร้อยละ 95 ของผู้สูงอายุมีความเจ็บป่วยด้วยโรคและ ปัญหาสุขภาพ มีเพียงร้อยละ 5 ที่มีสุขภาพแข็งแรง - ผู้สูงอายุ 1 ใน 2 คน อ้วนและเป็นโรคอ้วน และ มีพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์เพียง ร้อยละ 26 - ผู้สูงอายุอยู่คนเดียว 6 แสนคน หรือร้อยละ 7.7 และอยู่ลำพังกับคู่สมรส 1.3 ล้านคน หรือร้อยละ 16 ในปี 2555 - มีผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง ประมาณร้อยละ 20

การจำแนกกลุ่มประเภทการให้บริการทางการแพทย์ตามชุดสิทธิประโยชน์ กลุ่มติดบ้าน (ADL 5-11 คะแนน) - กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้าง มีปัญหาการกิน การขับถ่าย ไม่มีภาวะสับสน - กลุ่มที่เคลื่อนไหวได้บ้าง มีภาวะสับสน สมองเสื่อม กลุ่มติดเตียง (ADL 0-4 คะแนน) - เคลื่อนไหวไม่ได้ ไม่มีปัญหาการกิน หรือเจ็บป่วยรุนแรง - เคลื่อนไหวไม่ได้ เจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต

Long Term Care ผู้มีภาวะพึ่งพิง

รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข “การดูแลผู้ป่วยติด เตียงนั้น มีความ ยากลำบากในการ ดูแลจำเป็นต้องได้ รับการดูแลใส่ใจ จากผู้ดูแลอย่าง ต่อเนื่อง ” นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศม์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข

ผลลัพธ์ ในการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้ป่วยติดเตียง ผู้พิการในชุมชน 4 ข้อคือ ผลลัพธ์ ในการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้ป่วยติดเตียง ผู้พิการในชุมชน 4 ข้อคือ ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ผู้ป่วยไปรักษาที่โรงพยาบาลน้อยลง เพราะได้รับการดูแลอย่างดีจากผู้ดูแลผู้ป่วย และทีมหมอครอบครัว

3. ผู้ดูแลผู้ป่วยมีทุกข์น้อยลง และมีเวลาไปทำงานหาเงินมาเลี้ยงชีพ 4. ที่สำคัญคือ รพศ./รพท./รพช.ต้องทำหน้าที่ เป็นพี่เลี้ยงให้ทีมหมอครอบครัว ด้วยระบบให้คำปรึกษา รวมทั้ง จัดระบบส่งต่อที่มีคุณภาพ สร้างความมั่นใจให้กับประชาชน ไม่กังวลว่า ต้องไปพบใคร เมื่อต้องไปรักษาใน รพ.ขนาดใหญ่

(ADL Barthel index < 4/20) Ward (ADL Barthel index < 4/20) LTC center (COC R9 Program) FCT LTC center COC FCT FCT Family & Homeward