ความท้าทายในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ DM, HT, IHD, Stroke

Approach DHS WHO 9 เป้าหมาย สุขภาพดีวิถีชีวิตไทยไทย โครงการสนองน้ำพระราชหฤทัย ปิงปอง 7 สี Individual Population Hospital individual Community อปท./สถานที่ทำงาน ปกติ 3 อ. 2 ส. เสี่ยง DPAC ป่วย NCD clinic ป่วย + complication คัดกรอง ตา ไต เท้า CVD risk ass. Information ทะเบียน Registry Pop-Screening (DM,HT) DHS NCD Board/กรรมการ Service plan -------------------------------- HR: System manager/ Case manager --------------------------------- Value Chain บูรณาการทุกกรม

Set of 9 voluntary global NCD targets for 2025

คลินิก NCD คุณภาพ เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ศูนย์ฯ ในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงการบริหารจัดการและดำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุม และดูแลจัดการโรคเรื้อรัง

ผู้ป่วยตื่น รู้ ทีมงาน พร้อม รุก 02.2.2 CCM PL.ppt นโยบาย/ทิศทาง ผู้ป่วยตื่น รู้ ทีมงาน พร้อม รุก Module 3- Intro to ICIC Model

เกณฑ์ผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วย ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแลทั้งโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ในการลดเสี่ยง ลดโอกาสเสี่ยง ลดโรคและภาวะแทรกซ้อน เช่น ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ ระดับความดันโลหิตได้ดีตามเป้าหมาย การลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย การคัดกรองการสูบบุหรี่ การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน (ตา ไต เท้า) ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง

การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Assessment of Cardiovascular Risk) อ้างอิงและประยุกต์จาก Prevention of Cardiovascular Disease, Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Risk WHO 2007.

รูปแบบ Risk Chart ประกอบด้วย 2 กรณี **กรณีทราบผลเลือด Cholesterol   ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ 70 60 50 40 180 160 140 120 160 200 240 280 320 SBP (mmHg) อายุ (ปี) ชาย หญิง ผู้ที่เป็นเบาหวาน Cholesterol (mg/dl) ที่มา : WHO/ISH Risk Prediction Chart for 14 WHO epidemiological sub-regions ,2003

กรณีทราบผลเลือด Cholesterol   ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ 70 60 50 40 180 160 140 120 160 200 240 280 320 160 200 240 280 320 160 200 240 280 320 160 200 240 280 320 SBP (mmHg) อายุ (ปี) ชาย หญิง ผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน Cholesterol (mg/dl) ที่มา : WHO/ISH Risk Prediction Chart for 14 WHO epidemiological sub-regions ,2003

กรณีไม่ทราบผลเลือด Cholesterol หรือสถานบริการสาธารณสุข ไม่มีบริการตรวจหา Cholesterol   ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ 70 60 50 40 180 160 140 120 SBP (mmHg) อายุ (ปี) ชาย หญิง ผู้ที่เป็นเบาหวาน ที่มา : WHO/ISH Risk Prediction Chart for 14 WHO epidemiological sub-regions ,2003

ผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน กรณีไม่ทราบผลเลือด Cholesterol หรือสถานบริการสาธารณสุข ไม่มีบริการตรวจหา Cholesterol   ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ 70 60 50 40 180 160 140 120 SBP (mmHg) อายุ (ปี) ชาย หญิง ผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ที่มา : WHO/ISH Risk Prediction Chart for 14 WHO epidemiological sub-regions ,2003

ระดับโอกาสเสี่ยง แถบสีจะบอกถึงโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) และ stroke (fatal , non –fatal) ■ <10% ■ <20 % ■ 20-<30% ■ 30-<40% ■ >40% ต่ำ ปานกลาง สูง สูงมาก สูงอันตราย

แนวทางปฏิบัติการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ขั้นตอนการบริการหลังการประเมิน เสี่ยง < 20 % เสี่ยง 20 - < 30% เสี่ยง >/= 30% -ให้ข้อมูล ปัจจัยเสี่ยง และอาการเตือนของโรค - ติดตามประเมินปัจจัยเสี่ยงทุก 6-12 เดือน -ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม/จัดการตนเอง -แบบบันทึก น้ำหนัก ความดันรอบเอว (น.ค.ร.) สุขภาพด้วยตนเอง -สังเกตอาการเตือน - ติดตามประเมินปัจจัยเสี่ยงทุก 3-6 เดือน -ลงทะเบียน -ประเมิน Risk Healthy (Check Life’s Simple 7) -Health Coaching/ Counseling -ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม/จัดการตนเองอย่างเร่งด่วน -แบบบันทึก น.ค.ร. สุขภาพด้วยตนเอง -ส่งพบแพทย์วินิจฉัย ถ้าเป็นโรคส่งเข้า Fast Track - ให้ยาตามความเหมาะสม -ติดตามประเมินปัจจัยเสี่ยงทุก 3-6 เดือน

ปิงปอง 7 สี กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ปกติ ปรับพฤติกรรม 3อ. 2ส. Mass Communication ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค + กลุ่มเสี่ยง กินยาคุมอาการ ปรับพฤติกรรม 3อ. 2ส. -Group Communication -Specific Communication ติดตามต่อเนื่อง สอบสวนโรค/เหตุปัจจัย คัดกรอง ตา ไต เท้า CVD Risk Ass. ยา ปิงปอง 7 สี กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1 2 เฝ้าระวัง ลดความรุนแรงของโรค กลุ่มป่วย ระดับ 3 Home Health care โรคแทรกซ้อน

DHS มาตรการหลัก - คลินิกอดบุหรี่ - คัดกรอง DM & HT -3อ 2ส 1. ลดปัจจัยเสี่ยงในประชากร และสนับสนุนสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ - สุขภาพดีเริ่มต้นที่นี่ -3อ 2ส - ลดการบริโภคเกลือ -ชุมชนวิถีชีวิตไทย 2. การคัดกรอง - คัดกรอง DM & HT - คัดกรอง ตา ไต เท้า - ประเมิน CVD risks 4. พัฒนาคุณภาพ/มาตรฐานระบบบริการ -คลินิก NCD คุณภาพ -STEMI fast track 3. สนับสนุนการประเมินและจัดการปัจจัยเสี่ยงของNCD รายบุคคล - DPAC - คลินิกอดบุหรี่ DHS

สุขภาพดี เริ่มต้นที่นี่ DHS กรมอนามัย / สป. สบส. / สป. ตำบลจัดการสุขภาพดี หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมฯ ศูนย์การเรียนรู้องค์กรไร้พุง คลินิก DPAC 3อ 2ส ลดบริโภคเกลือ กรมการแพทย์ / สป มาตรฐานการรักษาSTEMI fast Track , Cardiac Rehabilitation สุขภาพดี ปัจจัยเสี่ยงลดลง ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ คัดกรองและปรับพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง ฟื้นฟู ลดอัตราการ เป็นซ้ำ กรมควบคุมโรค / สป คัดกรอง DM,HT ประเมินความเสี่ยง CVD และคัดกรองตา ไต เท้า คลินิก NCD คุณภาพ สอบสวนโรค / Coaching บังคับใช้กฎหมายควบคุมยาสูบ และสถานที่สาธารณะปลอดบุหรี่ สถานประกอบการปลอดโรคปลอดภัย กายใจเป็นสุข อย. / สป บังคับใช้ ฉลาก GDA มาตรฐาน คุณภาพของยา IHD ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี

จำนวนหมู่บ้าน-ตำบลจัดการสุขภาพดี /องค์กรไร้พุง M & E DHS DHS -% จำนวนหมู่บ้าน-ตำบลจัดการสุขภาพดี /องค์กรไร้พุง ชุมชน สถานประกอบการ จำนวนสถานประกอบการปลอดโรคปลอดภัยกายใจเป็นสุข กลุ่มปกติ -% กลุ่มปกติ -% ปชก. 15 ปี คัดกรอง DM,HT DPAC ผลลัพธ์ 3-6 เดือน กลุ่มเสี่ยง -% กลุ่มเสี่ยง -% กลุ่มป่วย -% %การเข้าถึงบริการ กลุ่มป่วย -% (แดง,เหลือง,ส้ม)/poor control ปรับพฤติกรรม - % สีเขียว /good control -% กลุ่มป่วย DM,HT ผลลัพธ์ 3-6 เดือน ประเมิน CVD risk ตา ไต เท้า -% เลิกบุหรี่ได้ -% มาตรฐานบริการ คลินิก NCD คุณภาพ ผ่านมาตรฐาน -% อัตราตายจากSTEMI -% STEMI ได้ยาละลาย/PCI -%