CLT วัยทำงานและผู้สูงอายุ การพัฒนาคุณภาพในการดูแลผู้รับบริการแบบทีม

นักวิทยาศาสตร์การกีฬา CLT วัยทำงานและผู้สูงอายุ สหสาขาวิชาชีพ แพทย์ พยาบาล LAB X-ray ทันต กรรม เภสัช นักโภชนาการ นักวิทยาศาสตร์การกีฬา พัฒนารูปแบบบริการสุขภาพสำหรับ กลุ่มวัยทำงานและผู้สูงอายุ ที่เน้นการสร้างนำซ่อม ในกลุ่มโรคสำคัญที่เป็นภารกิจของกรมอนามัย สำหรับสนับสนุนเขตสุขภาพ เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลตามมาตรฐาน ปลอดภัย จัดการความเสี่ยงของตนเองได้ ลดการใช้ยาโดยไม่จำเป็น บริบท เป้าหมาย เข็มมุ่ง - พัฒนารูปแบบบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับนำไปใช้ในโรงพยาบาลที่มีการดูแลระดับ Primary care, Secondary care

สถานการณ์พฤติกรรมสุขภาพและภาวะสุขภาพเขต 5 BMI>25มีแนวโน้มสูงขึ้น สถานการณ์พฤติกรรมสุขภาพและภาวะสุขภาพเขตสุขภาพที่ 5 จุดเน้นปี 59-60 พัฒนารูปแบบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคกลุ่ม NCD สำหรับนำไปใช้ในโรงพยาบาลที่มีการดูแลระดับ Primary, Secondary care จากปิรามิดประชากร จะเห็นได้ว่าประชากรในเขตสุขภาพที่5 ส่วนใหญ่อยู่ในวัยทำงาน และเมือดูเรื่องพฤติกรรมสุขภาพ พบว่า จำนวนประชากรที่มีภาวะน้ำหนักเกินมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นในทุกจังหวัด ซึ่งเป็นไปในทางเดียวกันกับสาเหตุการป่วยของผู้ป่วยนอกที่พบว่า HTและDM เป็นสาเหตุการป่วยอันดับ1 และ2 ของเขตต่อเนื่องกันมาตั้งแต่ปี58-60 จุดเน้นพัฒนารูปแบบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคกลุ่ม NCD สำหรับนำไปใช้ในโรงพยาบาลที่มีการดูแลระดับ Primary, Secondary care ปี 58-60 อันดับ 1 HT , อันดับ 2 DM อันดับ 8 ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ โภชนาการ metabolic ที่มา : ระบบHDC

ประเด็นการพัฒนาคุณภาพ Outline ประเด็นการพัฒนาคุณภาพ คุณภาพการบริหารจัดการทั่วไปในคลินิกส่งเสริมสุขภาพ คุณภาพการดูผู้ป่วยในกลุ่ม metabolic syndrome คุณภาพการดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม dyslipidemia คุณภาพการดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม DM

คุณภาพการบริหารจัดการทั่วไปในคลินิกส่งเสริมสุขภาพ

การจัดบริหารจัดการทั่วไปในคลินิก Walk in Access คลินิกรักษ์สุขภาพ Check up ปกติ Advice กลุ่มเสี่ยง Health Plaza กลุ่มโรคNCD F/U or refer คัดกรองจากคลินิกต่างๆ Assess Investigate Plan of care treatment Empowerment Evaluation

สถิติผู้รับบริการกลุ่มวัยทำงานและผู้สูงอายุ งานบริการ งบประมาณ 2558 2559   2560 2561 (ต.ค.60-มิ.ย.61) จำนวนผู้รับบริการตรวจสุขภาพ 2982 2731 2507 1428 จำนวนผู้รับบริการกลุ่มเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด 1357 1447 1422 832 จำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 690 512 740 630 จำนวนผู้ป่วยเบาหวาน 445 401 455 378 จำนวนผู้มารับการตรวจสุขภาพเฉลี่ยปีละ 2500คน จำนวนกลุ่มเสี่ยงที่มารับการตรวจติดตาม เฉลี่ยปีละ 1300คน จำนวนกลุ่มป่วยHT DM ที่มารับการรักษาเฉลี่ยปีละ 1000คน

วิเคราะห์ภาวะสุขภาพจาก Check up กลุ่มเสี่ยง/ป่วยสำคัญ High risk High volume DLP MS HT DM ต.ค.60-มิ.ย.61 ซึ่งจาการวิเคราะห์ภาวะสุขภาพจากผู้ที่มารับบริการตรวจสุขภาพ พบว่าผู้รับบริการเกือบ50%มีภาวะDLP 10%มีระดับความดันโลหิตสูงในระดับที่เป็นความดัน 6% เป็นDM ประมาณ5-10%มีภาวะMS ปกติจริงๆ ประมาณ 15% ดังนั้นกลุ่มเสี่ยง/ป่วยสำคัญคือ DLP MS HT และ DM www.themegallery.com

ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ผู้รับบริการกลุ่มปกติ >> ได้รับการส่งเสริมสุขภาพให้ดียิ่งขึ้นและห่างไกลจากปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ผู้รับบริการกลุ่มเสี่ยง >> ทราบความเสี่ยงของตัวเอง ได้รับการดูแลไม่ให้กลายเป็นกลุ่มป่วย ป่วยกลุ่มโรคสำคัญ >> ได้รับการดูแลอย่างปลอดภัย ตามมาตรฐาน การจัดกิจกรรมบริการที่ครอบคลุม >> การส่งเสริม ป้องกันโรค รักษา และฟื้นฟู

ผลลัพธ์ที่ปฏิบัติได้ (3 ปีติดต่อกันรวมปีปัจจุบัน) ผลการดำเนินงาน ตัวชี้วัดสำคัญ (KPI) เป้าหมาย (Target) ผลลัพธ์ที่ปฏิบัติได้ (3 ปีติดต่อกันรวมปีปัจจุบัน) 2558 2559   2560 2561 (ต.ค.60-มิ.ย.61) ร้อยละความพึงพอใจของผู้รับบริการ >80% 89.2% 91.2% 90.2% 91% ร้อยละของผู้รับบริการที่ทราบปัจจัยเสี่ยงเสี่ยง/โรค และรู้วิธีที่จะจัดการกับความเสี่ยง/โรคนั้น >85% 94.8% 97.2% 90.6% 91.6% ร้อยละการขาดนัดของผู้รับบริการกลุ่มเสี่ยง NCD <30% 36.6% 31.7% 35.0% 30.1%

ผลลัพธ์ที่ปฏิบัติได้ (3 ปีติดต่อกันรวมปีปัจจุบัน) ผลการดำเนินงาน ตัวชี้วัดสำคัญ (KPI) เป้าหมาย (Target) ผลลัพธ์ที่ปฏิบัติได้ (3 ปีติดต่อกันรวมปีปัจจุบัน) 2558 2559   2560 2561 (ต.ค.60-มิ.ย.61) ร้อยละของผู้รับบริการกลุ่มMSที่มาตรวจสุขภาพซ้ำมีน้ำหนักตัวลดลง >30% 40.2 34.3 43.7 45.1 ร้อยละผู้รับบริการ HT ที่มาตรวจซ้ำBP <140/90 mmHg >50% 55.2 59.9 56.0 55.4 ร้อยละผู้รับบริการDM ที่รักษาระดับ HbA1C < 7 62.7 67.1 62.9 50.6

การพัฒนากระบวนการ Check up Purpose เพื่อให้ผู้รับบริการได้ทราบความเสี่ยงและวิธีการจัดการความเสี่ยงด้วยตนเอง ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ การคัดกรองไม่ครอบคลุม ไม่ทราบวิธีการจัดการความเสี่ยงของตนเอง ระยะเวลารอคอยนาน Process - จัดทำ Guideline ในการให้บริการ - พัฒนาเครื่องมือช่วยในการให้ข้อมูล ลดขั้นตอนให้บริการ ลดการคัดลอก - พัฒนาสื่อ เอกสารประกอบการให้คำแนะนำ Performance : วัดจาก ร้อยละของผู้รับบริการที่ทราบปัจจัยเสี่ยง/โรค และวิธีที่จะจัดการกับความเสี่ยง/โรคนั้น ร้อยละของการลดรอบระยะเวลาการปฏิบัติงาน R to R IT HA โปรแกรมรายงานผลการตรวจสุขภาพ Health

ผลลัพธ์ เป้าหมาย ทราบปัจจัยเสี่ยงและรู้วิธีการจัดการความเสี่ยง(>85%) เป้าหมาย ลดความเสี่ยงจากการรอคอยนาน (>50%) www.themegallery.com Company Logo

ตัวอย่างเครื่องมือที่พัฒนาขึ้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี ตัวอย่างเครื่องมือที่พัฒนาขึ้น CQI CQI Tool 10 year risk score ช่วยให้ทราบความเสี่ยงของตนเอง แบบรายงานผลการตรวจสุขภาพ โปรแกรมรายงานผลการตรวจสุขภาพ CQI CQI OFI: พัฒนาต่อยอดprogram ให้แสดงผลเปรียบเทียบภาวะสุขภาพ เพื่อสร้างแรงจูงใจในการดูแลสุขภาพ http://hpc4.anamai.moph.go.th

ความภาคภูมิใจ รางวัลรองชนะเลิศ การนำเสนอนวัตกรรม ในการประชุมวิชาการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้อมแห่งชาติ ครั้งที่ 7 รางวัลชนะเลิศการประกวด Best practice เครือข่ายพัฒนาคุณภาพQLNจังหวัดราชบุรี รางวัลชนะเลิศ การประกวด นวัตกรรมด้านการส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 5 ราชบุรี www.themegallery.com Company Logo

คุณภาพการดูผู้ป่วยในกลุ่ม Metabolic syndrome

นวัตกรรม :program self monitoring Process : ขยายการคัดกรองกลุ่ม MS ไปที่ OPD , IPD พัฒนารูปแบบปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (DPAC) เพิ่มการติดตามทางโทรศัพท์ เพิ่มบริการนอกเวลาที่ health Plaza Purpose เพื่อให้ผู้รับบริการมีภาวะสุขภาพที่ดีขึ้น ลดความเสี่ยงลง ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ 1. การไม่ได้รับการคัดกรองภาวะสุขภาพ 2. การไม่เห็นความสำคัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3. การขาดนัดของผู้รับบริการ Performance : - ร้อยละของผู้รับบริการ opd ที่ได้รับการคัดกรองโรคอ้วนลงพุงโดยการวัดรอบเอว - ร้อยละของผู้รับบริการกลุ่มเมตาบอลิกที่มีภาวะสุขภาพดีขึ้น - ร้อยละของการขาดนัดของผู้รับบริการกลุ่มเมตาบอลิกลดลง นวัตกรรม :program self monitoring

การพัฒนารูปแบบบริการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม CQI สาธิต ฝึกปฏิบัติ สร้างแรงจูงใจ ให้ Knowledge CQI สาธิต ฝึกปฏิบัติ สร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการเรียนรู้

การพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่ม MS Performance พัฒนารูปแบบส่งเสริมสุขภาพที่เพิ่มความรอบรู้ด้านสุขภาพ

การพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่ม MS นวัตกรรม :program self monitoring OFI :พัฒนารูปแบบการสร้างความรอบรู้ในการดูแลภาวะสุขภาพโดยเน้นการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการเรียนรู้ ที่ Health Plaza โดยทีมสหวิชาชีพ ขยายผลการดูแลมาที่กลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงเป็น GMD และสตรีหลังคลอด

การดูแลต่อเนื่องในชุมชน การสนับสนุนภาคีเครือข่าย -รพ บ้านลาด -รพ. บางเลน -รพ. สมเด็จพระพุทธเลิศหล้า -ฯลฯ การดำเนินงานคลินิก DPAC -การพัฒนาศักยภาพ -การสนับสนุนสื่อ สิ่งพิมพ์ -การนิเทศ -การประเมินมาตรฐาน

คุณภาพการดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม Dyslipidemia

Purpose Process การพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่ม Dyslipidemia Performance DLP เป็นภาวะเสี่ยงต่อCVD ที่พบได้มากและมีแนวโน้มสูงขึ้นในผู้รับบริการ การใช้ยาก่อให้เกิดผลข้างเคียง Purpose Process Performance ป้องกันความเสี่ยงต่อ CVD 1. ออกแบบบริการ ที่เน้นการเสริมพลังให้ผู้รับบริการทราบความเสี่ยงและวิธีการจัดการความเสี่ยงของตนเอง Risk 2. พัฒนาโปรแกรมประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่สามารถถึงข้อมูลจากโปรแกรมหลักมาวิเคราะห์และแปรผล -ไม่ปรับพฤติกรรม -พึ่งพายาเกินความจำเป็น 3. จัดทำแนวปฏิบัติการใช้ยารักษา ภาวะไขมันผิดปกติ เน้น พิจารณาให้ยาตามความเสี่ยงและค่าLDL-C ของผู้รับบริการแต่ละราย และป้องกันภาวะแทรกซ้อนด้วยการตรวจ SGOT SGPT ทุก 6 เดือน -ลดปัญหาการใช้ยาโดยไม่จำเป็นลงได้ประมาณ 50% - ใช้ยาได้อย่างปลอดภัย

ลดลงสามารถหยุดยา ได้ 18 คน 6.16%) การพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่ม Dyslipidemia Performance Pilot study   RX   N ระดับTC ทีระยะ 6เดือน ลดลง(TC>=200) ลดลง(TC<200) TLC 161 106 (65.83%) 28 คน(17.39%) Drug+TLC 292 ลดลงสามารถหยุดยา ได้ 18 คน 6.16%) นวัตกรรม พัฒนาโปรแกรมประเมินความเสี่ยงโดยใช้ Thai CVD risk score OFI

คุณภาพการดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม DM

การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย DM ข้อมูล/ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2557 2558 2559 2560 2561 ต.ค.60-ก.ค61) - อัตราผู้ป่วยเบาหวานมีระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง80-130 mg% *>60%   46.0% 50.7% 54.0% 52.4% - อัตราผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1C) น้อยกว่า 7 63.9% 62.7% 67.1% 62.9% 64.1% - อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับความดันโลหิต <130/80 mmHg >50% 43.0% 48.4% 46.7% 51.2% 40.4% - อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มี urine albumin /creatinine ratio <30 ไมโครกรัม/มก. *>90% 100% 80.0% 88.9% -อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์ <150 mg/dl >30% 16.7% 45.6% 43.3% -อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีระดับไขมัน LDL-C <100mg/dl 17.9% 14.6% 17.4% 12.7% 18.3% - อัตราการส่งตรวจคัดกรอง HbA1C ปีละ 2 ครั้ง *100% 60.9% 40.0% 49.4% 63.4% 82.9% Proteinuria/micro albuminuria (ปีละ 2 ครั้ง) 45.7% 23.1% 27.8% 16.1% 80.2 Lipid profile ปีละ 2 ครั้ง 70.5% 86.9% - ตรวจตา DR ปีละ 1 ครั้ง >60% 52.1% 53.4% 55.3% 50% 80.%

การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย DM Process -One stop service - พัฒนาCPG :กำหนดแนวทางการคัดกรอง การรักษา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ส่งต่อที่ชัดเจน - ปรับกระบวนการให้คำแนะนำเป็นแบบให้คำปรึกษาเฉพาะราย พัฒนากระบวนการจัดกิจกรรมส่งเสริมให้มีความรอบรู้ พัฒนาเครื่องมือช่วยติดตามภาวะสุขภาพ เกินศักยภาพ ส่งต่อ รพ. ศูนย์ราชบุรี Purpose Risk -ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน -สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตามเกณฑ์ การควบคุมระดับFBS , BP,LDL ของผู้ป่วย ยังอยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์ - การคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต และเท้า ยังอยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์ - อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต เพิ่มขึ้น นวัตกรรม : แบบติดตามภาวะสุขภาพ

เครื่องมือที่พัฒนา พัฒนาเมนูสูตรอาหารเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แบบติดตามภาวะสุขภาพเพื่อการสื่อสารและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม www.themegallery.com Company Logo

การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย DM Performance

การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย DM แผนการพัฒนาต่อเนื่อง ติดตาม/ปรับปรุงแนวทางการดูแล/ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มผู้ป่วย DM ที่มีระดับ FBS >130 mg% ปรับปรุงแนวทางการดูแล/ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มผู้ป่วย DM เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด พัฒนาแนวทางส่งตรวจตา และตรวจเท้า จัดทำแนวทางการดูแลรักษาสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยเบาหวาน พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน