ประเด็นนำเสนอ(DM/HT,Stroke,CPOD) SERVICE PLAN สาขา NCD ประเด็นนำเสนอ(DM/HT,Stroke,CPOD) - ข้อมูลพื้นฐาน - สถานการณ์ภาพรวมของเขต - แผน 5 ปี นายแพทย์ดิเรก งามวาสีนนท์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสุโขทัย 12-13 พฤษภาคม 2559

ตัวชี้วัด Service Plan สาขาโรคไม่ติดต่อ ปี 2559 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 40 ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ไม่เกิน 130 ต่อแสนประชากร

ข้อมูลทั่วไป สถานบริการ A S M1 M2 F1 F2 F3 P พิษณุโลก (9) 1 - 7 147 (ศสม.2) เพชรบูรณ์ (11) 2 5 153 (ศสม.3) อุตรดิตถ์ (9) 95 ตาก (9) 119 สุโขทัย (9) 6 (ศสม.4) รวม 4 3 27 633 (ศสม.12)

การคัดกรองเบาหวานในประชากรไทย อายุ 35 ปีขึ้นไป เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557 – 2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย : ร้อยละ90 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

การคัดกรองความดันโลหิตสูง ในประชากรไทย อายุ 35 ปีขึ้นไป เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557 – 2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย:ร้อยละ90 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

อุบัติการณ์รายใหม่ของผู้ป่วยโรคเบาหวาน เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557- 2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย : ต้องลดลงเมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวาน(ความชุก) เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557-2559 (ตค อัตราป่วยด้วยโรคเบาหวาน(ความชุก) เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) ค่าเฉลี่ยประเทศ ร้อยละ 6.9 ชุกDM ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

ร้อยละผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี เขตสุขภาพที่ 2  ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย:ร้อยละ 40 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

การคัดกรองจอประสาทตาในกลุ่มผู้ป่วย DM ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย : ร้อยละ ≥ 70 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

การคัดกรองไตในกลุ่มผู้ป่วย DM,HT ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย : ร้อยละ 90 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ปี 2557-2559 (ตค ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

เป้าหมาย : ต้องลดลงเมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ผู้ป่วยรายใหม่ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย : ต้องลดลงเมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

อัตราป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง(ความชุก) เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) ค่าเฉลี่ยของประเทศ ร้อยละ 23 ความชุกHT ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

 ร้อยละผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี เขตสุขภาพที่ 2  ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย : ร้อยละ 50 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด

อัตราการป่วยตายด้วยโรคหลอดเลือดสมอง เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557-2559 (ตค อัตราการป่วยตายด้วยโรคหลอดเลือดสมอง เขตสุขภาพที่ 2 ปี 2557-2559 (ตค.58 – มีค.59) เป้าหมาย: ร้อยละ 7 ที่มาข้อมูล : HDC แต่ละจังหวัด อัตราป่วยตาย:100

ที่มาข้อมูล : สปสช (12พค.59) อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยกลุ่มโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ปี 2557 - 2558 ที่มาข้อมูล : สปสช (12พค.59)

NCD : DM/HT Health Needs โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (DM/HT) สรุปปัญหาในภาพรวมของ เขต2 โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง (DM/HT) - จำนวนผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง (DM ปี 57=442.38, ปี 58 =108.39 ต่อแสนปชก./ HT ปี 57=374.3,ปี 58 =1059 ต่อแสนปชก.) - บางสถานบริการไม่สามารถดำเนินการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงสูง(Pre-DM,Pre-HT)ให้เกิดผลได้ อย่างเต็มที่ - ผู้ป่วยยังไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาล (ปี 57=21.37%,ปี58=32.83%),ระดับความดันโลหิตได้ดี (ปี 57=18.55%,ปี58=28.62%) เนื่องจากขาด Self-management จึงมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง - ระบบข้อมูลการดำเนินงาน(43แฟ้ม)ยังไม่สามารถนำมาใช้ได้อย่างเต็มประสิทธิภาพทั้งในส่วนของการเชื่อมโยงข้อมูลจากหน่วยบริการในเครือข่ายและการตรวจสอบข้อมูล การเข้าถึงบริการขั้นพื้นฐานของผู้ป่วยยังไม่เท่าเทียม ได้แก่ มาตรฐานการดูแลรักษา การตรวจ HB A1C การตรวจคัดกรอง Secondary Complicationต่างๆ พบการดูแลตนเองของผู้ป่วยยังไม่ดีพอ การกำกับ ติดตาม การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงสูงและกลุ่มป่วยที่ควบคุมโรคไม่ดี ยังทำได้ไม่ครอบคลุม และ ชุมชน/สังคมส่วนใหญ่ยังไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมในการจัดการอย่างจริงจัง

Health outcome : DM/HT goal Existing ปี 58 gaps ปีที่ต้องการบรรลุ Desinged service 1.การคัดกรองDMในประชากรไทย อายุ 35 ปีขึ้นไป ร้อยละ 90 44.44 45.56 ปี 2561 ระดับ A NCD คลินิกคุณภาพ การรักษา /ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน(ตา ไต เท้า CVD stroke CKD) และมีความซับซ้อน บริการรับส่งต่อและเป็นศูนย์กลางของเครือข่าย และจัดกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วย พัฒนาระบบการบริหารจัดการโรคเรื้อรังโดยใช้รูปแบบ SI3M พัฒนาระบบสารสนเทศให้เป็นระบบเดียวกันทั้งเขต ระดับ S และ M1 NCD คลินิกคุณภาพ ให้การรักษา /ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา ไต เท้า CVD stroke CKD) จัดกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วยบริการเยี่ยมบ้าน บริการรับส่งต่อ ระดับ M2 NCD คลินิกคุณภาพ คัดกรอง ค้นหา วินิจฉัยโรค และภาวะแทรกซ้อน ได้ จัดกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วย เยี่ยมบ้าน ระดับ F NCD คลินิกคุณภาพ จัดกิจกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รับส่งต่อ ให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายใหม่ได้ ดูแลรักษาผู้ป่วย DM/HT ที่ควบคุมไม่ได้ คัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า CVD CKD รพ.สต. ให้บริการตรวจคัดกรองค้นหาและส่งต่อเพื่อการวินิจฉัย รักษาเบื้องต้นตามCPG ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย เป็นเครือข่ายรับส่งต่อ ติดตามเยี่ยมบ้าน และสร้างภาคีเครือข่าย 2.การคัดกรองHTในประชากรไทย อายุ 35 ปีขึ้นไป 2.ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ร้อยละ 40 32.83 7.17 ปี 2563 3.ผู้ป่วยHTควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ 50 28.62 21.38 4. การคัดกรองจอประสาทตาในกลุ่มผู้ป่วย DM ร้อยละ 70 35.78 34.22 ปี 2562 5 การคัดกรองไตในกลุ่มผู่ป่วย DM,HT ร้อยละ90 57.11 32.89 6การคัดกรองเท้าในกลุ่มผู้ป่วย DM ร้อยละ 60 NA 7 NCD คลินิกคุณภาพ ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ70 42 แห่ง (47 แห่ง ) ขาด 5 แห่ง รพ.ทุกแห่ง ปี 60 ทุกแห่งปี 65

Health outcome: Stroke NCD : Stroke : Health Needs สถานการณ์โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke ) เขต 2 - จำนวนอุบัติการณ์ผู้ป่วยรายใหม่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง (ปี 2558 ผู้ป่วยรายใหม่ อัตรา 58 ต่อแสนประชากร) - จำนวนผู้ป่วยเข้าถึงบริการ Stroke Fast Tract มีจำนวนน้อยเมื่อเทียบกับอุบัติการณ์ผู้ป่วย Stroke รายใหม่ทั้งหมด - จำนวนหน่วยบริการที่สามารถให้ยา rt-PA ในระดับ A S M1 สามารถให้ยาได้ครบ และระดับM2ที่สามารถ ให้ยาได้ คือ รพ.วิเชียรบุรี และ รพ.หล่มสัก - การให้บริการฟื้นฟูภายในเวลา 6 เดือน ต่ำกว่าเป้าหมาย Health outcome: Stroke goal Existing ปี 58 gaps ปีที่ ต้องการ บรรลุ Desinged service อัตราตายจากโรคหลอดเลือดสมอง (อัตราร้อยละ) ≤ร้อยละ 7 16.8 9.8 - มี Stroke Unit ใน ระดับ A/S ปี 62 - มี Stroke coner ใน ระดับ M ปี 63 ระดับ A S M1 1.มีStroke Unit ที่มีการรูปแบบการดำเนินงานอย่างเป็นระบบ และทีมงานที่พร้อม 2. มีมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยหลอดเลือดสมองคือการให้ยา rt-pa ภายใน 4.5 ชั่วโมง 3. พัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วยโดยกำหนดเกณฑ์มาตรฐานในการส่งต่อ (Stroke Fast Tract) เพื่ออัตราการเข้าถึงยา 4. พัฒนาระบบกายภาพบำบัดในทุกระดับเพื่อให้เอื้อต่อการส่งต่อเพื่อรับการรักษาใกล้บ้าน

NCD : COPD : Health Needs - ความครอบคลุมของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและเหมาะสมต่ำ - จำนวนคลินิกบริการ COPD และคลินิกเลิกบุหรี่ยังไม่ครอบคลุม - ขาดแคลนบุคลากรที่จำเป็น เช่น แพทย์เฉพาะทางเป็นต้น Health outcome : COPD goal Existing ปี 58 gaps Desinged service 1.อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยกลุ่มโรคCOPD 2.อัตราตายรวมของผู้ป่วยโรค COPD ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล 3.อัตราการรับไว้รักษาซ้ำเป็นผู้ป่วยใน ใน 28 วัน 4.การจัดบริการ COPD clinic ในสถานบริการระดับ A/S/M/F 5.การจัดบริการ คลินิกอดบุหรี่ในสถานบริการระดับ A/S/M/F 6.อัตราการส่งต่อผู้ป่วย COPDระหว่างสถานบริการลดลงจากปีที่ผ่านมา < 130/แสนปชก อายุ 15 ปีขึ้นไป น้อยกว่า ร้อยละ 4 ร้อยละ10 100% (47 แห่ง) มากกว่า ร้อยละ 20 178 6.42 NA 42 39 48 (ไม่ผ่าน) เพิ่มขึ้นร้อยละ 2.42 ขาด 5 แห่ง ขาด 8 แห่ง 1. การจัดบริการ COPD Clinic ที่มีมาตรฐาน 2.จัดบริการค้นหา COPD รายใหม่ และขึ้นทะเบียนรายใหม่ 3. จัดบริการช่วยเหลือ ให้คำปรึกษาและรณรงค์เพื่อการสูบบุหรี่ แก่ประชาชนทั่วไปในสถานบริการทุกระดับ เพื่อลดกลุ่มเสี่ยงต่อการป่วยด้วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และในกลุ่มที่ป่วยเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังแล้ว เพื่อลดอาการและชะลอความเสื่อมของสมรรถภาพปอด 4.,มีระบบติดตามผู้ป่วยเพื่อประเมินระดับความรุนแรงของโรค 5. บูรณาการ การให้บริการเพื่อการเลิกบุหรี่ ไปกับคลินิกโรคเรื้อรังอื่น ๆ ตามแนวเวชปฏิบัติ และจัดทำมาตรฐานการบริหาร และฟื้นฟูสมรรถภาพปอด