ร.ศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ New Influenza A/H1N1 Virus Infection :- Clinical Management โดย ร.ศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ ผู้ทรงคุณวุฒิระดับ 11, สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 19 พฤษภาคม 2552

การเกิดไข้หวัดใหญ่ ระบาดใหญ่ (Pandemic Influenza) เมื่อ :- มีไวรัสชนิดใหม่ (คนไม่มีภูมิคุ้มกัน) ก่อโรคในคน แพร่กระจายจาก คน-สู่-คน ได้ง่าย ( โลกอยู่ในระยะที่ 3/6 )

ปัจจุบัน "Pandemic Influenza" New influenza A (H1N1)

ความเป็นมาของชื่อเรียก ไข้หวัดใหญ่หมู (สุกร) Swine – origin Influenza Virus (S-OIV) Swine Influenza (H1N1) ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์เม็กซิโก “ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ชนิด A/H1N1” New Influenza A (H1N1) virus

2008 Proposed Phases

New A(H1N1) influenza were reported in 40 country,8829 cases/ 74 deaths (18 May 09)

Case Definition of New A/H1N1 Virus Infection Confirmed case :- positive for real-time RT-PCR viral culture Probable case :- Acute febrile respiratory illness who positive for Influenza A, but negative for H1 and H3 by PCR Suspected case :- Acute febrile respiratory illness with onset - Within 7 d. of close contact with confirmed case - Within 7 d. of travel to community where there are confirmed case (s) - Living in a community where there are confirmed case (s) 7

อาการโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 สหรัฐอเมริกา, 5 เมษายน – 5 พฤษภาคม 2552 (1) 642 ราย จาก 41 มณรัฐ อายุ 3 ด. – 81 ปี 40% อายุ 10-18 ปี 5% อายุ > 50 ปี อาการแสดง :- ไข้ 94% :- ไอ 92% :- เจ็บคอ 66% :- ท้องเสีย อาเจียน 25% ( JW Pediatr and Adolescent Med, May 8, 2009. )

อาการโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 สหรัฐอเมริกา, 5 เมษายน – 5 พฤษภาคม 2552 (2) ความรุนแรงของโรค :- 36 ราย (91% อายุ 19 ด. – 49 ปี) นอน ร.พ. :- 9 ราย เป็นไข้หวัดใหญ่ชนิดรุนแรง :- 11 ราย เป็นปอดบวมรุนแรง :- 8 ราย รักษาใน ICU :- 18 รายที่นอนใน ร.พ. หายปกติดี :- 2 ราย ตาย (1 ราย myasthenia gravis, 1 รายตั้งครรภ์) ( JW Pediatr and Adolescent Med, May 8, 2009. )

The Different of Clinical Features of New A/H1N1 from Seasonal Influenza (8 May 2009) Percentage of hospitalization is higher than typical flu season Age of hospitalized patient is different - seasonal influenza, age < 2 yr. and > 65 yr. - new A/H1N1, high among aged 30-40 yr. Death has been reported in previously healthy young adult and children (CFR 0.2%) ( MMWR. 2009; 58 (17); 453-8. ) 10

Number and percentage of confirmed cases of novel influenza A (H1N1) virus infection, by patient age group and hospitalization status---United States and Mexico, March 1 – May 5, 2009 No of case Hospitalized Age ( MMWR 2009; 58 (17) : 453-8. )

27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8

ความรุนแรงของโรคไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ขึ้นกับ :- 1. การแพร่กระจาย ความรุนแรงของเชื้อไวรัส 2. ความแข็งแรง – อ่อนแอของประชากรในประเทศนั้น ๆ 3. ความสามารถของแต่ละประเทศในการป้องกัน-ดูแลรักษา

การเฝ้าระวังของประเทศไทย วัตถุประสงค์ ค้นหาเชื้อที่เล็ดลอดเข้ามาในประเทศ ค้นหาการแพร่เชื้อในระยะแรกเพื่อตัดวงจรการแพร่กระจาย ค้นหาการระบาดเพื่อควบคุม กิจกรรม คัดกรองที่ด่านการเดินทางระหว่างประเทศ คัดกรองที่สถานพยาบาล รายงานจำนวนผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่:

เฝ้าระวังในโรงพยาบาล แผนภูมิที่ 3 แนวทางการคัดกรองเพื่อเฝ้าระวังและรักษาไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่(pandemic influenza) ในระยะเริ่มแรก สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข (1) เฝ้าระวังในโรงพยาบาล ป่วยด้วยอาการไข้ อาการโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบทางเดินหายใจ เช่นไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก หายใจเร็ว เหนื่อย หอบ และมี ประวัติ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้ 1. อาศัยอยู่หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่พบผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ที่ระบาดตามที่องค์การอนามัยโลก ประกาศ ในระยะ 7 วันก่อนวันเริ่มป่วย 2. เป็นผู้สัมผัสร่วมบ้านหรือในที่ทำงานกับผู้ป่วยที่เป็นไข้หวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ ซึ่งมีประวัติเดินทาง มาจากพื้นที่ที่พบ ผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ที่ระบาดตามที่องค์การอนามัยโลกประกาศ ในระยะ 7 วันก่อนวันเริ่มป่วย 3. มีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกโดยตรง/ สัตว์ที่สงสัยว่าป่วยหรือเพิ่งตายใหม่ ๆ ภายใน 7 วันก่อนเริ่มป่วย 4. มีการตายของสัตว์ปีกอย่างผิดปกติในหมู่บ้านที่อาศัยอยู่ในรอบ 14 วันก่อนวันเริ่มป่วย เป็นผู้ป่วยด้วยอาการปอดอักเสบ ในกลุ่มบุคลากรทางสาธารณสุข หรือ เป็นผู้ป่วยปอดบวมรุนแรงหรือเสียชีวิต ที่หาสาเหตุ ไม่ได้ เก็บตัวอย่าง Throat swab/ Nasopharyngeal swab และเลือดเพื่อ Viral Study ส่งตรวจที่กรมวิทย์ ฯ หรือศูนย์วิทย์ฯเขต แจ้งทีมเจ้าหน้าที่ระบาดวิทยา เพื่อทำการสอบสวนโรค

PCR positive H1, H3 or B (seasonal flu) แผนภูมิที่ 3 แนวทางการคัดกรองเพื่อเฝ้าระวังและรักษาไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่(pandemic influenza) ในระยะเริ่มแรก สำหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข (2) ให้การรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติของโรคระบบทางเดินหายใจ ติดตามผล PCR ทุกวันจนกว่าจะทราบผล ให้รับการรักษาในห้องแยกเดี่ยว หรือ AIIR (ถ้ามี) ควรปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล (Droplet precaution) อย่างเคร่งครัด กรณีสงสัย H5 หรือ ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง เท่านั้น จึงจะพิจารณาให้ยาต้านไวรัส PCR Negative PCR for H5 Positive PCR positive for New A (H1N1) PCR positive H1, H3 or B (seasonal flu) ย้ายออกจากห้องแยก ให้การรักษาตาม แนวทางปกติ ให้ผู้ป่วยอยู่ AIIR (ถ้ามี) หรืออยู่ห้อง แยก ให้ยาต้านไวรัส ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด อาจพิจารณาให้ ยาต้านไวรัส กรณี ผู้ป่วยมีอาการ ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ปรับปรุงครั้งที่ 3, เริ่มใช้วันที่ 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 : โดยคณะทำงานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนวทางนี้อาจเปลี่ยนแปลงตามสถานการณ์การระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่ ให้ติดตามใน www.moph.go.th * กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 65 ปี หญิงตั้งครรภ์ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ หรือผู้ที่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง

เฝ้าระวังในคลินิกเอกชนหรือ ศูนย์บริการสาธารณสุข แผนภูมิที่ 5 แนวทางการคัดกรองเพื่อการเฝ้าระวังและรักษา โรคไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่ สำหรับ คลินิกเอกชน หรือ ศูนย์บริการสาธารณสุข (1) เฝ้าระวังในคลินิกเอกชนหรือ ศูนย์บริการสาธารณสุข ป่วยด้วยอาการไข้ อาการโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบทางเดินหายใจ เช่นไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก หายใจเร็ว เหนื่อย หอบ และ มีประวัติ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้ 1. อาศัยอยู่หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่พบผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ที่ระบาดตามที่องค์การอนามัยโลกประกาศ ในระยะ 7 วันก่อนวันเริ่มป่วย 2. เป็นผู้สัมผัสร่วมบ้านหรือในที่ทำงานกับผู้ป่วยที่เป็นไข้หวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ ซึ่งมี ประวัติเดินทาง มาจากพื้นที่ที่พบผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ที่ระบาด ตามที่องค์การอนามัยโลกประกาศ ในระยะ 7 วันก่อนวันเริ่มป่วย 3. มีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกโดยตรง/ สัตว์ที่สงสัยว่าป่วยหรือเพิ่งตายใหม่ ๆ ภายใน 7 วัน ก่อนเริ่มป่วย 4. มีการตายของสัตว์ปีกอย่างผิดปกติในหมู่บ้านที่อาศัยอยู่ในรอบ 14 วันก่อนวันเริ่มป่วย เป็นผู้ป่วยด้วยอาการปอดอักเสบ ในกลุ่มบุคลากรทางสาธารณสุข หรือ เป็นผู้ป่วยปอด บวมรุนแรงหรือเสียชีวิต ที่หาสาเหตุไม่ได้ แผนกเวชระเบียน คัดกรองประวัติผู้ป่วย

แพทย์ซักประวัติ ตรวจร่างกาย แผนภูมิที่ 5 แนวทางการคัดกรองเพื่อการเฝ้าระวังและรักษา โรคไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่ สำหรับ คลินิกเอกชน หรือ ศูนย์บริการสาธารณสุข (2) ห้องตรวจแยกผู้ป่วย แพทย์ซักประวัติ ตรวจร่างกาย หาสาเหตุไม่ได้ หาสาเหตุได้ นัดติดตามการรักษา 48 ชั่วโมง รักษาตามสาเหตุ ส่งต่อโรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลศูนย์ฯ หรือ โรงพยาบาลแม่ข่าย ที่สูงกว่า ปรับปรุงครั้งที่ 3, เริ่มใช้วันที่ 13 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 : โดยคณะทำงานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข แนวทางนี้อาจเปลี่ยนแปลงตามสถานการณ์การระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่ ให้ติดตามใน www.moph.go.th

เฝ้าระวังในสถานีอนามัย หรือ PCU ป่วยด้วยอาการไข้ อาการโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบทางเดินหายใจ เช่นไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก หายใจเร็ว เหนื่อย หอบ และ มีประวัติ ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้ 1. อาศัยอยู่หรือเดินทางมาจากพื้นที่ที่พบผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ที่ระบาด ตามที่องค์การอนามัยโลกประกาศ ในระยะ 7 วันก่อนวันเริ่มป่วย 2. เป็นผู้สัมผัสร่วมบ้านหรือในที่ทำงานกับผู้ป่วยที่เป็นไข้หวัดใหญ่หรือปอดอักเสบ ซึ่งมี ประวัติเดินทาง มาจากพื้นที่ที่พบผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 ที่ระบาด ตามที่องค์การอนามัยโลกประกาศ ในระยะ 7 วันก่อนวันเริ่มป่วย 3. มีประวัติสัมผัสสัตว์ปีกโดยตรง/ สัตว์ที่สงสัยว่าป่วยหรือเพิ่งตายใหม่ ๆ ภายใน 7 วันก่อน เริ่มป่วย 4. มีการตายของสัตว์ปีกอย่างผิดปกติในหมู่บ้านที่อาศัยอยู่ในรอบ 14 วันก่อนวันเริ่มป่วย เป็นผู้ป่วยด้วยอาการปอดอักเสบ ในกลุ่มบุคลากรทางสาธารณสุข หรือ เป็นผู้ป่วยปอดบวม รุนแรงหรือเสียชีวิต ที่หาสาเหตุไม่ได้ แผนกเวชระเบียน คัดกรองประวัติผู้ป่วย ส่งต่อโรงพยาบาลชุมชน ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 3 ใช้เมื่อ 13 พฤษภาคม พ.ศ.2552 : โดยคณะทำงานด้านการรักษาพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ข้อเปรียบเทียบไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์เก่า-ใหม่ A/H1N1 Influenza A แพร่ระบาด Seasonal Pandemic อาการ ไข้หวัดใหญ่ (ตามปกติ) ไม่ทราบ (อาจไม่รุนแรง) ภูมิคุ้มกันในคน มี (น้อย มาก) ไม่มีเลย รักษา ดื้อ Oseltamivir ไว Oseltamivir วัคซีน มี (ประจำปี) ไม่มี 20

Treatment and Care

มาตรการในการต่อสู้ “Pandemic Influenza” 1. “รู้เร็ว” :- แพทย์ พยาบาล นักระบาด ทุกระดับ :- lab. พร้อมรับมือ 2. “รักษา - ป้องกันเร็ว” :- แพทย์ พยาบาล นักระบาด ทุกระดับ :- โรงพยาบาลพร้อมรับมือ :- ยาต้านไวรัสพร้อมรักษา-ป้องกัน 3. “ควบคุมโรคเร็ว” :- Pandemic vaccine สำหรับคนทั่วไป

Screening at OPD (wear surgical mask)

Isolation room: negative-pressure

. Goggle or Face shield . Mask (surgical or N95) . Gown (surgical or water- proof ) . Glove

มาตรการในการต่อสู้ “Pandemic Influenza” 1. “รู้เร็ว” :- แพทย์ พยาบาล นักระบาด ทุกระดับ :- lab. พร้อมรับมือ 2. “รักษา - ป้องกันเร็ว” :- แพทย์ พยาบาล นักระบาด ทุกระดับ :- โรงพยาบาลพร้อมรับมือ :- ยาต้านไวรัสพร้อมรักษา-ป้องกัน 3. “ควบคุมโรคเร็ว” :- Pandemic vaccine สำหรับคนทั่วไป

Antiviral drug 1. For treatment 2. For chemoprophylaxis

Licensed (in 2004) and available in Thailand

Licensed (in 2006) but not available in Thailand

Recommendation for Antiviral Rx in New A/H1N1 Virus All data on antiviral effectiveness, clinical spectrum, side effect etc. are unknown Considered for CONFIRMED, PROBABLE or SUSPECTED A/H1N1 virus infection Should be initiated as soon as possible after the onset of symptoms ( WHO Report; 25 April 2009 ) 30

Antiviral drug 1. For treatment 2. For chemoprophylaxis

Recommendation for Antiviral Chemoprophylaxis in New A/H1N1 Virus Household close contacts who are at high-risk for complication of influenza of a CONFIRMED or PROBABLE case HCW’s who were not using appropriate PPE during close contacts with an ill CONFIRMED, PROBABLE or SUSPECTED case of new A/H1N1 virus infection ( WHO Report; 25 April 2009 ) 32

การใช้ยา Oseltamivir ในประเทศต่าง ๆ :- พค.2552 ประเทศที่มี stockpile จะมีโอกาสใช้สูงขึ้น ประเทศญี่ปุ่น ใช้ oseltamivir จำนวนมาก ประเทศในยุโรป ใช้ oseltamivir จำนวนมาก ประเทศสหรัฐอเมริกา ใช้ oseltamivir จำนวนน้อย ประเทศไทย ใช้ oseltamivir จำนวน ?? (แนวโน้มมากเกินความจำเป็น)

คำแนะนำสำหรับการใช้ยาต้านไวรัสในไข้หวัดใหญ่ สายพันธุ์ใหม่ A/H1N1 สำหรับรักษา :- สำหรับ confirmed, Probable and Suspected (seasonal flu ให้เฉพาะรายอาการรุนแรงเท่านั้น) สำหรับการป้องกัน :- บุคลากรที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วย Confirmed, Probable ที่มิได้ใส่ PPE :- สัมผัสร่วมบ้านกับผู้ป่วย confirmed, Probable ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรค แทรกซ้อน

มาตรการในการต่อสู้ “Pandemic Influenza” 1. “รู้เร็ว” :- แพทย์ พยาบาล นักระบาด ทุกระดับ :- lab. พร้อมรับมือ 2. “รักษา - ป้องกันเร็ว” :- แพทย์ พยาบาล นักระบาด ทุกระดับ :- โรงพยาบาลพร้อมรับมือ :- ยาต้านไวรัสพร้อมรักษา-ป้องกัน 3. “ควบคุมโรคเร็ว” :- Pandemic vaccine สำหรับคนทั่วไป

Pandemic Vaccine

สรุป :- ปัญหาของ Pandemic Vaccines 1. ยังไม่ทราบสายพันธุ์เชื้อไวรัสจนกว่าจะเริ่มระบาด 2. ขีดความสามารถในการผลิตยังต่ำมาก 3. วัคซีนต้องใช้ 2 โด๊ซเพราะไม่เคยมีภูมิคุ้มกันมาก่อน 4. ปริมาณ antigen สูงกว่าปกติ ทำให้ครอบคลุมจำนวนประชากรต่ำ 5. ความครอบคลุมคนทั่วโลก > 6000 ล้านคนเป็นไปได้ยากมาก ( WHO/IVB/06.13 : WHO/CDS/EPR/GIP/2006.1 )

Pandemic Influenza – Medical Intervention 1. Pharmaceutical Intervention : Antiviral agents - treatment, prevention : Pandemic Vaccine - most important (time consuming) 2. Non-Pharmaceutical Intervention : General advices – hand washing : Masking – surgical mask, N95 respirator : Social distancing

“การเตรียมตัวต่อสู้ ไข้หวัดใหญ่ระบาดใหญ่ ของประชาชน” ล้างมือ ล้างมือ ล้างมือ มารยาทในการไอ จาม

ทุกครั้งที่ไอ จาม.... ฝอยละอองน้ำมูกน้ำลาย กระจายออกไปได้ไกลแค่ไหน ? ทุกครั้งที่ไอ จาม.... ฝอยละอองน้ำมูกน้ำลาย กระจายออกไปได้ไกลแค่ไหน ? ฝอยละอองเล็ก ๆ กระจายไปได้ไกลถึง 5 เมตร และลอยแขวนในอากาศ ฝอยละอองใหญ่ ๆ ไปได้ไกลถึง 1 - 2 เมตร แล้วตกลงบนพื้น Source: Tang T et al, submitted, 2005 (courtesy of Dr Li Yuguo, Hong Kong University) 22 Aug 07

หลักการดำเนินงานต่อสู้ “ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ H1N1” :- ด้านการแพทย์ 1. Early detection - ระบบการคัดกรอง 2. Early containment - รักษาผู้ป่วย (Treatment) - ป้องกันผู้สัมผัส (Prophylaxis) - สร้างภูมิคุ้มกัน (Vaccination)

Pandemic Influenza Waves 1st 3rd 4th 1-3 1-2 1-3 1-2 1-2 1-2 start Month

THANK YOU