Facilitator: Pawin Puapornpong Case Study 31 Facilitator: Pawin Puapornpong

หญิงตั้งครรภ์อายุ 24 ปี G3P1A1 GA 33 wks by date Chief complaint: เลือดออกจากช่องคลอด 1 ชั่วโมงก่อนมา รพ. Present illness 1 ชั่วโมงก่อนมา รพ. มีเลือดออกทางช่องคลอดใช้ผ้าอนามัย 1 แผ่นชุ่ม มีอาการปวดท้อง ท้อง แข็งตลอดเวลา รู้สึกลูกดิ้นน้อยลง ไม่มีอาการตาพร่ามัว ไม่ปวดศีรษะ ไม่จุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มี อุบัติเหตุกระทบกระแทก

OB-GYNE history ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลครั้งแรก GA 20 wks มาฝากครรภ์ทั้งหมด 4 ครั้ง สม่ำเสมอตามนัด ไม่พบอาการผิดปกติใด Lab ANC: Hct 36.5%, MCV 92, DCIP: negative, blood group B, Rh positive, serology: negative ANC risk Previous cesarean section due to breech presentation Previous preterm birth (GA 35 wks)

No family history of underlying disease Past history No underlying disease ปฏิเสธแพ้ยาแพ้อาหาร No family history of underlying disease

Physical examination Vital sign: BT 37 C BP 114/75 mmHg RR 16 bpm PR 80 bpm GA : pregnancy women, look sick HEENT: not pale conjunctiva Heart: normal S1S2, no murmur Lung: clear

Physical examination Abdomen: FH ¾ > umbilicus, FHR 80 bpm, cephalic presentation, tetanic uterine contraction Extremity: no edema PV : not done

At OPD ANC 11.10 am Ultrasound bedside: FHR 60-80 bpm, decrease amniotic fluid, thick placenta Transfer to LR and set OR emergency for cesarean section

Diagosis G3P1 GA 33 weeks with placental abruption

At LR 11.20 am LRS 1000 ml iv free flow Retain Foley catheter Cross match PRC 4 units, FFP 4 units Oxygen mask with bag 10 l/min Notify กุมารแพทย์ Lab: CBC, BUN, Cr, electrolyte, LFT, PT, PTT, INR Set emergency cesarean section แจ้งแผนการรักษา และ prognosis แก่สามี

Lab CBC: Hct 36%, platelet 204000 PT 14.3, PTT 33.8, INR 1.08 Cr 0.45, BUN 4.5 Na 134, K 3.9, Cl 107, HCO3 25.8 AST 14, ALT 13

At OR 11.40 am Start operation at 11.46 am Delivery fetus at 11.56 am Preterm male newborn, Apgar 1-1T-1T, CPR 40 นาที then death Clear amniotic fluid Retroplacental blood clot 200 ml, placental nodule 4x6 cm Blood loss 600 ml

Post operation No puerperal infection, no PPH Admit 4 day Discharge post operative day 3 อธิบายแผนการรักษา และสาเหตุที่ทารกเสียชีวิตแก่ผู้ป่วยและสามีของผู้ป่วย รับทราบและเข้าใจ

OPD follow postpartum(2wks) No fever, no bleeding, Normal involute uterus Placental pathology nodule of infracted and congested villi Unremarkable placental parenchyma and membranes

OPD follow postpartum(6wks) No fever, no bleeding, Normal involute uterus OCP for contraception